DESA

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : AIR BATU
Kab./Kota : Asahan
Tanggal :
Pendamping : Afridayani Afnel, SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia SK Ka Puskesmas tentang jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yg disediakan dg lampirannya.
10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia Banner, Brosur/Leaflet dgn
dan jadwal pelayanan. informasi yang jelas, lengkap sesuai SK
Kepala Puskesmas tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan UKP
dan UKM
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Tersedia SK dan SOP menjalin
dengan masyarakat. komunikasi dengan masyarakat dan
dokumen SMD dan MMD
5
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Informasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya. survei atau Kotak Saran diidentifikasi
10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada dokumen pertemuan dengan lintas Libatkan lintas sktor terkait dlm
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat program sektor yang membahas ttg penyusunan RUK Puskesmas, gunakan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor perencanaan namun RUK dan RPK yg masukan masyarakat (harapan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi disusun belum bersifat komprehensif kebutuhan) dlm penyusunan RUK
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
5
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan Agar Pimpinan PKM dan PJ Program
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Puskesmas ada catatan pembahasan visi, melakukan sinkronisasi antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas Kebutuhan dan harapan masyrakat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas namun belum dg paparan hasil analisis dengan Visi, Misi serta tugas pokok
kebutuhan masyarakat sebagai dasar Puskesmas
dalam penyusunan RUK dan RPK
5
Jumlah 45
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Tersedia kotak saran dan dilakukan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang survei sebagai sarana pengaduan
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat
pelayanan Puskesmas
10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SK dan SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat dan umpan balik masyarakat
tentang mutu pelayanan , ada rekaman
rekapitulai umpan balik masyarakat
10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Tersedia dokumen bukti respons
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap umpan balik masyarakat, ada
memberikan kepuasan bagi pengguna catatan pemanfaatan umpan balik
pelayanan. pelanggan untuk perencanaan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Terdapat dokumen kegiatan pertemuan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan lokakarya yang membahas permasalahan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dan proses TL
perbaikan 5
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada dokumen kegiatan rapat lokakarya
pengembangan pelayanan, dan diupayakan bulanan Puskesmas yang berisi
pemenuhan kebutuhan sumber daya pengarahan-pengarahan dari kepala
10 Puskesmas dan PJ UKM/UKP
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada bukti hasil perbaikan/perubahan alur
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dan pembuatan kartu nomor
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan antrian sebagai tindak dalam upaya
kepada pengguna pelayanan. meningkatkan mutu pelayanan
10
Jumlah 25

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas disusun tidak mengacu
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Renstra Dinkes dan Puskesmas
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
5
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK ada, namun belum sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran yang ada dalam RUK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 5
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada dokumen pertemuan dg LP dan LS
lintas program dan lintas sektoral. yang menyinggung perencanaan dalam
pembahasana beberapa materi lainya
10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Kegiatan dalam RUK dan RPK sudah
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 5 terintegrasi tapi belum semua
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Sudah ada kesesuain dengan RUK dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RPK tapi belum semua
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK dan SOP monitoring, tidak ada
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pedoman monitoring, ada bukti
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin pelaksanaan monitoring namun tidak
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai lengkap
dengan perencanaan operasional.
5
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indicator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan. 10 monitoring dan penilaian kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Dilakukan Monitorng thd
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan, hasil analisa
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pencapaian target kinerja dengan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. realisasi dan analisa factor penyebab
(laporan dan RTL) tidak lengkap
5
EP 4 Ada dokumen bukti pelaksanaan dan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika catatan RTL hasil monitoring, tetapi baru
diperlukan berdasarkan hasil monitoring sebagian yang ditindak lanjuti
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah. 10
Jumlah 30
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman jenis pelayanan yang dilaksanakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas mengacu/sesuai PMK
kebutuhan dan harapan masyarakat 75/2014
10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Telusur dg Wawancara pasien dan TOMA
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan masing2 sdh mengetahui jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan dan jadwal pelayanan
disediakan tersebut. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Tersedia rekam bukti pemberian
program maupun lintas sektoral mendapat informasi tentang tujuan, sasaran, tugas
informasi yang memadai tentang tujuan, pokok dan fungsi serta kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas kepada lintas sektor, hasil
Puskesmas wawancar linsek pemahaman tentang
tupoksi Puskesmas cukup
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Tersedia rekam bukti pemberian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi tentang tujuan, sasaran, tugas
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pokok dan fungsi serta kegiatan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak puskesmas kepada lintas sektor, hasil
terkait. wawancar linsek pemahaman tentang
tupoksi Puskesmas cukup
10
Jumlah 20
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi akses terhadap petugas
pelayanan yang melayani program dan akses
terhadap Puskesmas tidak tercatat
lengkap, hasil pengamatan cukup jelas
dan lengkap tanda dan petunjuk masuk
5 ke Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh cukup memberikan kemudahan bagi
pelayanan pelanggan untuk memperoleh pelayanan
al dg evaluasi jam buka puskesmas, flow
di dalam gedung tidak panjang, waktu
pelayanan singkat
5
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Tersedia jadwal pelayanan dalam dan
ditentukan. luar gedung, tersedia bukti evaluasi
jadwal pelayanan
10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti pengembangan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses untuk memudahkan akses masyarakat
terhadap masyarakat. dengan diperbaikinya alur pelayanan dan
penyediaan kartu nomor antrian , untuk
pengembangan teknologi sudah
disediakan SMS center namun minat
10 masyarakat masih kurang
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Bukti penggunaan IT dalam
kemudahan akses masyarakat terhadap berkomunikasi dengan masyarakat baru
pelayanan. sebatas membuka SMS centor dan Media
10 telpon untuk konsultasi
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Penggunaan IT dibuktikan adanya
dan pelaksana untuk membantu pengguna komunikasi/konsultasi via media
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai telepon/SMS dengan masyarakat, Dibuat
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. buku catatan komunikasi via telepon
10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung
Puskesmas. dan
luar gedung
10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Tersedia bukti pengiriman jadwal diluar
bersama. gedung kepada pengelola di
kelurahan/desa yang tantadatangani oleh
kepala Desa setempat
10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Tersedia bukti dokumen hasil evaluasi
dan rencana yang disusun jadwal secara periodik (ketentuan jadwal
evaluasi tercantum dalam panduan mutu
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP koordinasi pelayanan UKP dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Upaya kesehatan (UKM) . Ada penjelasan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dari petugas bentuk2 koordinasi seperti
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan komunikasi lisan maupun tertulis atau
pelayanan. melalui rapat2 khusus atau minlok dsb.
melalui lintas program maupun lintas
sektor
10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Prosedur dan catatan kegiatan
kegiatan didokumentasikan. didokumentasikan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah spesifik
spesifik yang ada dalam proses dan TL belum sistimatis
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Tersedia dokumen bukti pembahanan
yang potensial terjadi dalam proses masalah potensial dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaraan pelayann namun tidak
upaya pencegahan. disertai bukti tindak lanjutdan tindak
lanjut
5
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada bukti monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan dan pelayanan Puskesmas
dilakukan dengan tertib dan akurat agar namun kurang bukti dokumen dilakukan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. analisa dan tindak lanjutnya
10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Tersedia rekam bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi tentang program dan
pihak terkait. pelaksanaan kegiatan puskesmas
kepada lintas sektor namun belum
didukung dokumen yg lengkap
5
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Tersedia dokumen kajian yang
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi mencantumkan bahwa alur kerja baik
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Admin, pelayanan (UKP) maupun UKM
namun tidak disertai tindak lanjut
perbaikan alur kerja
5
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan tersedia SOP konsultasi antara pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika program dengan pimpinan puskesmas
membutuhkan atau PJ, ada dokumen catatan konsultasi
10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP koordinasi pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan tersedia
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Tersedia SOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga program untuk masing-masing UKM, SOP
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tentang penyelenggaraan UKP dan SOP
tidak terjadi penyimpangan maupun tentang tertib administrasi
keterlambatan.
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil wawancara pada pelaksana
pimpinan Puskesmas meyebutkan bahwa dukungan yg
diberikan pimpinan kepada pelaksana
antra lain dengan dikeluarkannya
kebijan, surat tugas, kesempatan
10 konsultasi dan pembinaan
Jumlah 85

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SK dan SOP menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik pengguna, ada kotak saran
pelayanan, maupun pihak terkait tentang sebgai media umpan balik pngguna ada
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya catatan informasi keluhan dari pengguna
Puskesmas. disertai dg bukti tindak lanjut
5
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada bukti analisis dan tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti terhadap keluhan dan umpan balik
namun tidak dilakukan dengan sistimatis
5
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut berupa pemasangan
keluhan dan umpan balik. pegangan pada pintu masuk rawat jalan
10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Ditemukan dokumen bukti evaluasi
keluhan/umpan balik. 10 terhadap tindaklanjut
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Tersedia SOP penilaian kinerja oleh
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan pimpinan/PJ, ada dokumen penilaian
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya kinerja program namun ditemukan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas catatan upaya perbaikan berdasarkan
10 evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bentuk TL perbaikan kinerja belum
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya tercantum dalam perencanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 5 Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Indikator penilaian kinerja meliputi
penilaian kinerja 10 kinerja Admien, UKM dan UKP
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Indikator penilaian kinerja sesuai dengan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai target yang di tentukan oleh Dinas
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas kesehatan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Tersedia dokumen bukti monitoring
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kegiatan admin, UKM dan UKP namun
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tidak ada catatan tindak lanjut hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring
5
Jumlah 40
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada dokumen hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait admin,UKM dan UKP namun dokumen
tersebut belum disertai bukti distribusi
5 kepada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Dilakukan perbandingan data kinerja
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan terhadap standar dan kaji banding
dilakukan juga kajibanding dengan Puskesmas lain sebagai upaya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain perbaikan kinerja namun tidak dilengkapi
10 bukti tindak lanjut
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada catatan dan rekam bukti tindak
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan lanjut hasil kajibanding tapi belum dibuat
Puskesmas 10 RTL
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tidak ada dokumen catatan pemanfaatan
perencanaan periode berikutnya data penilaian kinerja dalam perencanaan
0 Puskesmas
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja dilaporkan ke
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan . Bukti surat terlampir
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 35
Total Skor 475

Total EP 590
CAPAIAN 80.50847
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas : Air Batu
Kabuaten/Kota : Asahan
Tanggal :
Pendamping : Afridayani Afnel, SKM
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
tata ruang daerah
10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain. 5
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan.
10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut 10
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring 0
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
5
monitoring
10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 65

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
5
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
5
Jumlah 40

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
5
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas
5
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur 5
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
5
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
5
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi. 5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain. 10
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan 5
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
5
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif. 5
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan. 10
Jumlah 30
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
5
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan. 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
10
pembinaan 5
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan 5
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran. 5
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
10
Jumlah 55

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional. 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 5
Jumlah 15

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku. 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja. 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. 5
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
5
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. 5
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
5
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. 10
Jumlah 80
Total Skor 1040

Total EP 1210
CAPAIAN 85.9504
pemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada surat izin oprasional Puskesmas yang

masih berlaku yang dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan

yang permanen
Masih bergabung dengan unit kerja lain
Memiliki bukti hasil kajian kesehatan

lingkungan yang dilaksanakan oleh petugas
kesling
Tersedia ruangan yg memenuhi persyaratan

minimal , Sesuai PMK 75
Tersedia denah Puskesmas dengan
penjelasannya dan terpampang di ruang
terbuka
Tata ruang cukup mengakomodir kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak dan
lansia
Tersedia Prasarana sesuai kebutuhan
Ada jadwal pemeliharaan Prasarana

Puskesmas yang disatukan dengan peralatan
lainya, dokumen bukti bukti pelaksanaan
pemeliharaan perawatan, dan pemeriksaan
dilakukan secara berkala
Dokumen hasil monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas tidak
lengkap
Dokumen hasil monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas tidak lengkap
Tidak ada dokumen tindak lanjut hasil
monitoring
Tersedia daftar inventaris peralaatan medis

dan non medis
Tersedia daftar inventaris peralaatan medis

dan non medis , Ada rencaana kerja/jadwal
pemeliharaan Prasarana Puskesmas, ada
dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan
perawatan di masing-masing ruangan
Bukti monitoring pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap

fungsi peralatan medis dan non medis ,
catatan tidak lengkap
Tersedia dokumen tindak lanjut hasil
monitoring namun tidak dilakukan analisis
terlebih dahulu yang memuat 5 W 1 H
Tersedia daftar peralatan medis dan non
medis yang perlu di kalibrasi, tidak tersedia
jadwal kalibrasi, tersedia bukti surat usulan
kalibrasi ke Dinkes dan bukti telah dilakukan
kalibrasi pada beberapa alat
Tidak memiliki peralatan medis yang

memerlukan izin
Kepala Puskesmas adalah seorang tenaga

kesehatan (dokter)
Kepala Puskesmas adalah seorang tenaga

kesehatan/sarjana kedokteran, memiliki
kompetensi manajemen kesehatan
masyarakat, masa kerja di Puskesmas lebih
2 (dua) tahun
Tersedia Sk Kepala puskesmas, ada uraian

tugas sebagai lampiran SK namun belum
menjelaskan kewenangan dan
tanggungjawab serta uraian tugasnya
Tersedia dokumen profil kepegawaian kepala
puskesmas sesuai PMK Nomor 75 tahun 2014
Ada dokumen hasil analis kebutuhan tenaga

sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan (mengacu ke PMK 75 tahun
2014 )
SK kepala Puskesmas tentang persyaratan

kompetensi yang dilengkapi dengan lampiran
persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
tersedia dokumen hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
Ada uraian tugas untuk setiap tenaga yg
bekerja di Puskesmas tapi belum
diditribusikan kepada yang bersangkutan
Tersedia dokumen bukti berupa surat izin
sesuai yang dipersyaratkan, ada beberapa d
SIKB yang sudah kadaluwarsa dan belum
diperbaharui
Ada Surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan

atau tentang struktur organisasi Puskesmas
Ada surat keputusan dari Kepala Puskesmas

untuk penanggung jawab
program/upaya/puskesmas
Ditemukan SOP tentang komunikasi internal
pada posisi-posisi dalam struktur . Ditemukan
SOP tentang koordinasi internal pada posisi-
posisi yang ada pada struktur
Tersedia uraian jabatan Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab program dan pelaksanan
(lampiran dari SK). Wawancara terkait
pemahaman uraian tugas terhadap 5 orang
staf jawaban pada umumnya tidak jelas
Dilakukan wawancara terkait pemahaman

uraian tugas terhadap 5 orang staf jawaban
pada umumnya tidak jelas, ditemukan
dokumen bukti sosialisasi uraian tugas pada
lokakarya bulanan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas namun tidak didukung dokumen
yg lengkap
Ada dokumen yang menjelaskan

persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
sesuai permenkes 75
Ada pola rencana pengembangan
kompetensi baik Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan namun dokumen tidak lengkap
Ada dokumen
Ada File kepegawaian lengkap masing

masing pegawai dalam satu folder dan up
date minimal 6 bulan sekali
Ada dokumen bukti pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan)
berdasarkan rencana pengembangan
kompetensi
dokumen bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan tidak lengkap
Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, isi
kurang lengkap
Belum semua unit kerja memiliki Pedoman

dan panduan kerja
Sebagian besar kegiatan memiliki SOP
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas ttg

penegndalian dokumen, ada buku pedoman,
dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Proses penyusunan Kebijakan, KAK dan SOP
belum sesuai pedoman (masih ada beberapa
SOP dan KAK yg masih perlu revisi)
SK Ka PKM tentang komunikasi internal.

Dalam lampiran SK tertulis komunikasi
internal al dg lokmin bulanan, petemuan-
pertemuan, apel pagi kegiatan
konsultasi,koordinasi dan diagram alir
Tersedia SOP komunikasi internal
SOP Komunikasi internal mencakup
petemuan-pertemuan, apel pagi kegiatan
konsultasi dan koordinasi sesuai dg diagram
alir
Tersedia dokumen apel pagi (absensi dan
notulen), dokumen Lokmin dan pertemuan,
buku konsultasi
Tersedia dokumen apel pagi (absensi dan

notulen), dokumen Lokmin dan pertemuan,
buku konsultasi. Koordinasi antar program
(TTD, materi /Log book
Disertai Foto,
Rekomendasi hasil komunikasi internal

ditindak lanjuti namun tidak didukung catatan
yanglengkap
Ada dokumen hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan dan tindak
lanjutnya
Ada SK Ka PKM tentang penerapan
manajemen resiko dg lampiran pedoman
manajemen resiko
Ada bukti hasil kajian dan TL terhadap

dampak negatif
Ada catatn hasil Identifikasi jaringan dan

jejaring
ada dokumen perencanaan program

pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, ada jelas jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Belum ada dokumen kegiatan pelaksanaan

pembinaan jaringan dan jejaring sesuai
dengan program kerja dan jadwal
kegiatan) serta rekomendasi dan RTL
Ada dokumen bukti dilakukan namun belum

lengkap
Laporan kurang lengkap pelaksanaan
pembinaan ke jejaring dan jaringan
tersedia bukti dokumen usulan anggaran dari

pelaksana program, dokumen bukti
pelaksanaan pertemuan yang membahas RUK
tidak lengkap
SK Ka PKM tentang pengelola Keuangan

disertai lampiran uraian tugas
Tersedia Pedoman Penggunaan anggaran
BOK,JKN,APBD
Tersedia Panduan pembukua anggaran dan

tersedia bukti pembukuan anggaran sesuai
dengan panduan pembukuan anggran.
SOP Audit Penilaian kinerja Keuangan

(kesesuaian perencanaan anggran ,
pelaksanaan kegiatan dan laporan
keuangannnya)
APBD oleh DinKes,BOK dan JKN oleh Ka PKM
Bukti hasil audit kinerja keuangan (Ka PKM ,

Dinkes)
SK Ka PKM tentang pengelola Keuangan ,

lampiran uraian tugas dan penanggung jawab
(BOK, JKN, APBD)
SK Ka PKM tentang pengelola Keuangan ,
lampiran uraian tugas dan penanggung jawab
(BOK, JKN, APBD)
Tersedia dokumen bukti pengelolaan
keuangan dan bukti telah dilakukan audit
Tersedia dokumen pertanggung jawaban

keuangan
Tersedia dokumen bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit keuangan
Tersedia tentang data dan informasi , tersedia

data dan informasi hasil identifikasi (SDM,
Keuangan,Target dan pencapaian program,
Informasi kegiatan dalam dan luar
puskesmas)
Tersedia Pedoman Pengelolaan data dan
informasi, SOP pengumpulan , penyimpanan
dan retrieving data
SOP Analisa Data (benar)
SOP Pelaporan dan distribusi informassi

(benar)
Tersedia bukti Evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaan data dan informasi (Laporan)
SK Ka PKM ttg Hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien pengguna pelayanan
PKM beserta lampiran hak dan kewajiban
sasaran program )
Ada : Brosur ,poster dan leaflet yang memuat
ttg hak dan kewajiban pengguna
Poster diletakan di tempat yang strategis di
ruang tunggu pasien agar dapat terbaca oleh
pengguna sebagai bukti sosialisasi , tidak ada
dokumen bukti telah dilakukan sosialisasi
SK Ka PKM ttg upaya memenuhi hak dan

kewajiban pengguna, ada SOP
penyelenggaraan PKM yg memenuhi hak dan
kewajiban
SK Ka PKM tentang Peraturan Internal yang

sudah disepakati
Lampiran : peraturan internal
Peraturan internal harus sesuai dengan

visi,misi ,tatanilai dan tujuan PKM
SK Ka PKM ttg Konrak kerja dengan pihak ke
3 sesuaikan dengan Peraturan Presiden No 70
tahun 2012, ada SK Ka PKM : penetapan
pengelola kontrak kerja
Tersedia dokumen kontrak kerja dengan

pihak ketiga
Ada kejelasan ttg kegiatan yang harus

dilakukan, peran dan tanggung jawab masing
2 pihak, personil yg melakanakan kegiatan,
kualifikasi,indicator dan standar kinerjadan
masa berlaku Kontrak kerja
Ada indicator dan standar kinerja di dalam

dokumen kontrak kerja
Bukti monitoring dan evaluasi yg berdasarkan

indicator dan standar kinerja
Ada bukti TL hasil monitoring dan evaluasi

Ada SK Ka PKM ttg Penanggung jawab barang
inventaris dg lampiran uraian tugas dan
tanggung jawab
Tersedia daftar inventaris
Ada program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan ( check list di setiap ruangan )
Pemeliharaan sarana dan peralatan kesehatan

sesuai program kerja
Ada gudang , tempat kurang memadai
Ada SK Ka PKM ttg penanggung jawab

kebersihan lingkungan, tidak tersedia
program kerja kebersihan lingkungan
Pelaksanaan kebersihan lingkungan tidak

sesuai dengan program kerja
Ada program kerja pemeliharaan kendaraan
Pelaksanaan pemeliharaan belum sesuai

dengan program kerja
Tersedia dokmen pencatatan dan pelaporan

s.(KMP).
REKOMENDASI
Buat dokumen hasil monitoring pemeliharaan prasarana
Puskesmas dengan lengkap
Buat dokumen hasil monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas dengan lengkap
Evaluasi hasil monitoring terhadap pemeliharaan dan
fungsi sarana kemudian lakukan tidk lanjut hasil evaluasi
Lakukan tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi
internal, buat dokumen kegiatan
Libatkan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan
anggaran
Siapkan sesuai dg syarat 5 R dan peraturan ttg
pengelolaan barang dan bahan berbahaya
Buat program kerja kebersihan lingkungan
Lakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan sesuai

program kerja
Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program

kerja
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Asahan
Tanggal :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
5
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
10
Jumlah 45

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
5
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
5
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 5
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 5
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 5
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 5
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 5
Jumlah 50
Total Skor 245

Total EP 320
CAPAIAN 76.5625
tu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia Surat
Keputusan kepala
Puskesmas Nomor
tentang penetapan
penanggungjawab
manajemen mutu
Puskesmas
SK Penanggungjawab
disertai uraian tugas
tugas, wewenang dan
tanggung jawab PJ,
menejer mutu
Puskesmas telah
membuat Buku Manual
Mutu, tetapi isi dokumen
masih belum lengkap
Ada SK kepala
Puskesmas tentang
kebijakan mutu , ada
bukti dokumen rekaman
proses penyusunan mutu
Ada cukup bukti Dokumentasikan bukti pertemuan

penggalangan komitmen penggalangan komitmen.
dgn bukti tandatangan Tentukan bentuk-bentuk
dari seluruh staf komitmen dalam peningkatan
puskesmas mutu dan kinerja
Ada rencana kegiatan Buat rencana kerja program
perbaikan mutu dan perbaikan mutu termasuk
kinerja tetapi belum Admen, UKM dan UKP
meliputi Admen , UKM
dan UKP
Ada notulen dan rekam
RTM namun belum
lengkap, ada bukti fisik
hasil upaya perbaikan
mutu berupa pemasagan
pegangan tangan di
rawat jalan disertai bukti
analisa sebelumnya
ada kegiatan RTM , Susun agenda acara Rapat

dokumen kurang Tinjauan Manajemen agar lebih
lengkap. RTM membahas terarah dan fokus pada
hasil PKP akan tetapi pembahasan haasil audit internal,
tidak dilakukan analisa PKP dan masukan hasil MMK.
PKP terlebih dahulu Lakukan pertemuan Tim Mutu
secara berkala, terencana dgn
pembahasan perbaikan terus
menerus berdasarkan data dan
fakta
Rekomendasi dari Rapat
Timjauan Manajemen
ditindaklanjuti dgn bukti
upaya perbaikan namun
ada dokumen bukti
dilakukan evaluasi
Perbaiki SK Tim Mutu dgn

wawancara dengan Tim
susunan keanggotaan Tim Mutu
Mutu sebagian besar b
dgn uraian tupoksi yg jelas
Ada catatan peran camat

dan lintas sektor terkait
upaya peningkatan mutu
dan kinerja puskesmas
Rekaman ide masukan
dari Lurah, Bidan
Kelurahan dan Kader ada
Rekam masukan lintas sektor
rekaman dalam notulen,
dalam forum koordinasi tingkat
tetapi belum ada
keamatan (musrenbang dll)
rekaman masukan SKPD
terkait di tingkat
keamatan
Tersedia data kinerja , Lakukan analisis komprehensif

namun belum ada berdasarkan data
rekaman dan dokumen
bukti dilakukan analisis
Dilakukan Audit Internal Lakukan audit internal minimal
pada bulan juli, ada tiap 3 bulan u setiap unit.
dokumen SK penugasan Perbaiki SK Tim audit, Audit plan
dan jadwal audit namun dan KAK kegiatan audit
dokumen yang ada
belum sesuai pedoman
ada laporan umpan balik Buat laporan hasil audit internal

hasil audit internal sesuai pedoman. Laporan
namun dokumen tidak ditijukan kepada Kepala
lengkap Puskesmas dan PJ mutu
Ditemukan tindak lanjut

hasil audit
Belum ada maslah yg Usulan sudah ada, pemanfaatan
dirujuk tenaga yg ada
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorienta
Kab./Kota : Asahan
Tanggal :
Pendamping : Ibnu Alfi, SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 10
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
5
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 10
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. 5
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 5
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
Jumlah 55
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait. 5
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 10
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
10
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 0
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 40

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 10
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
10
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 0
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 0
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
10
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 10
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
10
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 0
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 10
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 10
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 50

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 10
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 10
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
10
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 50
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
10
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 10
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 10
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 10
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 5
Jumlah 45
Total Skor 460

Total EP 530
CAPAIAN 86.79245
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada di lakukannya indentifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat ini terbukti ada
dibuatkannya SPO identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat tetapi belum
prosedural
Ada di buatkan kerangka acuan, metode

dan instrumen, dan cara analisa
kebutuhan masyarakat dan sudah
mengakomodir terhadap seluruh program
Ada bukti dilakukan analisis identifikasi

kebutuhan sebagai masukan untuk
menyusun kegiatan dan rencana kegiatan
UKM namun belum pada semua program
Ada rencana kegiatan UKM yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas namun
belum mengacu pada kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat sebagai sasaran kegiatan UKM
Ada bukti kegiatan-kegiatan tersebut di

sosialisasikan ke masyarakat, kelompok
maupun individu namun kurang lengkap
1. KAK koordinasi dan komunikasi lintas

program dan lintas sektor : ada, belum
sesuai dengan pedoman, belum rinci,
belum sesuai antara tujuan dengan judul.
2. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi LS dan LP : rapat lokmin
bulanan,
Ada jadwalrapat di kecamatan
rencana kegiatan BELUM
UKM ADA
tersebut yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
KA Umpan balik dari masyarakat
/sasaran : belum mencantumkan tata nilai
puskesmas dalam KAK (misal dalam latar
belakang/pendahuluan)
1. Proses untuk memperoleh umpan

balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas : ada, dari kegiatan SMD
2. Dokumen hasil identifikasi umpan
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik : ada, tapi
belum dilakukan dengan analisis yang
1. Ada di buatkannya SPO pembahasan
tajam
umpan balik dari sasaran tetapi SPO yang
di buatkan tersebut belum mencerminkan
sebagai prosedur
2. Hasil Identifikasi umpan Balik : ada
namun belum didukung dengan bukti
pelaksanaan pembahasaannya
Ada bukti dari hasil indentifikasi di

gunakan untuk perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan program
UKM tetapi belum semuanya terakomudir
Ada Dokumentasi tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan
Ada hasil indentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, pedoman/acuan tetapi belum
dilakukan pada semua kegiatan program
UKM yang ada.
Ada dilakukan identifikasi peluang2

inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan program UKM untuk mengatasi
permasalahan maupun penyesuaian
dengan perkembangan teknologi ,
regulasi maupun pedoman/acuan namun
belum di lakukan semua program UKM
Ada dukumen di lakukan pembahasan
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas sektor dan lintas
program namun dokumennya kurang
lengkap
Ada bukti rencana perbaikan inovatif di

tindaklanjut tetapi belum ada bukti
dilakukan evaluasi yang tertuang dalam
bentuk dokumen
Dokumen belum ada
Ada dibuatkannya jadwal kegiatan

program UKM tersebut
Ada data kepegawaian pelaksana UKM
puskesmas yang sesuai dengan basix
pendidikannya masing-masing, artinya
yang kompeten dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut
Ada bukti jika jadwal pelaksanaan di

sosialisasikan/dikomunikasikan kepada
masyarakat
Ada bukti pelaksanaan kegiatan program

UKM sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan
Ada dilakukannya evaluasi dan

tindaklanjut terhadap pelaksanaan
program UKM tersebut
Ada bukti penyampaian informasi kepada
individu, kelompok masyarakat yang
menjadi sasaran program UKM secara
lengkap
Ada bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas program,
namun belum nampak dengan lintas
sektor
Ada dilakukan rencana tindaklanjut

terhadap hasil evaluasi penyampaian
informasi tetapi belum sampai di
tindaklanjuti
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di

puskesmas yang memastikan waktu,
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah di jangkau oleh masyarakat
Ada rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program belum
ditindaklanjuti
Belum Ada
Ada hasil evaluasi terhadap akses
Ada bukti tindaklanjut terhadap evaluasi

akses masyarakat/sasaran terhadap
kegiatan
Ada SPO pengaturan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dan ada bukti
perubahan jadwal tersebut yang dibuat
secara prosedural
Ada SPO tentang penyusunan jadwal dan

mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM
/masyarakat
Ada SPO tentang penyusunan jadwal dan

mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas sektor
Ada monitoring dan hasil monitoring

Ada SPO evaluasi, dan hasil evaluasi
Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Ada bukti Indentifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
yang dibuat jelas
Ada bukti pelaksanaan analisis masalah
dan hambatan, dalam pelaksanaan
kegiatan dan ditindaklanjuti
Ada rencana tindak lanjut untuk

mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program UKM
Ada Bukti pelaksanaan tindaklanjut oleh

penanggung jawab UKM dan pelaksana
kegaiatan program UKM tersebut
Ada bukti evaluasi terhadap tindaklanjut

masalah dan hambatan tetapi belum
mencerminkan satu kesatuan.
Ada SK tentang media komunikasi yg

digunakan utk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
yang mengikuti tata naskah
sda
Ada bukti dilakukannya analisis oleh

kepala puskesmas dan penanggung jawab
UKM maupun pelaksana terhadap
keluhan yang disampaikan lewat media
SMS dan kotak saran secara lengkap
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Ada bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan lewat media white board
Ada SK Kepala puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian kinerja
UKM berdasarkan SPM dari Dinas
Kesehatan Kabupaten
Ada bukti hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang ditetapkan
Ada hasil analisis pencapaian indikator-

indikator kegiatan program UKM yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan
kepala puskesmas
Ada dukumen dan bukti pelaksanaan

tindak lanjut yang dilaksanakan kepala
puskesmas, penanggung jawab UKM dan
pelaksana program untuk perbaikan
program tersebut
Ada dokumen hasil analisis dan tindak

lanjut tetapi dokumennya kurang lengkap
i Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Buat hasil analisis indentifikasi kebutuhan sebagai masukan untuk

menyusun kegiatan UKM
Buatkan kegiatan -kegiatan tersebut dengan mengacu kepada

kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat sebagai
sasaran kegiatan UKM
Buatkan bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan-kegiatan UKM ke

masyarakat, kelompok maupun individu secara lengkap (seperti
dokumen daftar hadir, notulen, photo dll)
Perbaiki KAK sesuai dengan pedoman, setiap butir elemen dalam KAK
harus jelas, mengacu pada judul KAK
Perbaiki KAK sesuai dengan pedoman, setiap butir elemen dalam KAK
harus jelas, mengacu pada judul KAK
Lakukan analisis dengan tajam dengan menggunakan metoda sesuai

pedoman (PMK 44/2016 : Manajemen Puskesmas), semua proses
kegiatan dokumentasikan
Lengkapi data dukung tentang bukti pelaksanaan kegiatan

pembahasan umpan balik
Lakukan perbaikan berdasarkan hasil indentifikasi maupun untuk

kegiatan program UKM tersebut
Buatkan matrik hasil indentifikasi masalah, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, pedoman/acuan yang di lakukan pada
semua program UKM
Lakukan identifikasi peluang2 inovatif untuk perbaikan pelaksanaan

kegiatan untuk mengatasi permasalahan maupun penyesuaian
dengan perkembangan teknologi , regulasi maupun pedoman/acuan
bersama-sama dengan kepala puskesmas, PJ UKM dan pelaksana2
UKM untuk semua program UKM
Bicarakan peluang2 inovatif untuk perbaikan melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait dan dokumenkan kegiatan-kegiatan tersebut secara
lengkap.
Buatkan bukti rencana perbaikan inovatif di tindaklanjuti dan lakukan

evaluasi yang tertuang dalam bentuk dokumen
Buat yang membuktikan jika hasil pelaksanaan dan evaluasi
terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten
Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Buatkan rencana tindaklanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian

informasi dan laksanakan tindaklanjut tersebut
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesm

Kab./Kota : Asahan
Tanggal :
Pendamping : Ibnu Alfi, SKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 25
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
10
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
5
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 10
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 10
program dan lintas sektor.
Jumlah 65
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
5
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 5
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
5
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
10
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 10
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
5
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 10
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat 10
atau sasaran.
Jumlah 35

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
5
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 10
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 10
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 10
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 5
didokumentasikan.
Jumlah 60

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
10
Jumlah 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
Jumlah 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
10
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 10
hasil kajian.
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
10
Jumlah 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
10
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran. 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 10
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
10
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
5
Jumlah 35

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 10
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
memahami kebijakan dan prosedur
10
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
10
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10
pelaksanaan kegiatan.
melakukan kajian secara periodik terhadap 10
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 10
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 10
Puskesmas.
Jumlah 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
10
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 10
aturan tersebut.
Jumlah 40
Total Skor 950

Total EP 1010
CAPAIAN 94.05941
nan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Ada SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM
puskesmas, yang di buat
berdasarkan hasil rapat bersama
dan mengacu pada
penyelenggaraan UKM di
puskesmas
Ada SK Penetapan penanggung

jawab UKM puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi
yang di tetapkan oleh kepala
puskesmas
Ada hasil analisis kompetensi

terhadap penanggung jawab
UKM
Ada bukti tindak lanjut terhadap

hasil analisis kompetensi tersebut
untuk peningkatan Pj. UKM yaitu
pengajuan surat ke kabupaten
untuk diikutkan dalam pelatihan
manajemen puskesmas karena
salah satu persyaratan
kompetensi PJ. UKM tersebut
Ada SK kepala puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi baik sebagai
penanggung jawab UKM yang
baru maupun pelaksana program
kegiatan UKM yang baru.
Ada dibuatkan kerangka acuan

dalam pelaksanaan kegiatan
orientasi untuk penanggung
jawab maupun pelaksana
program yang baru di tugaskan di
puskesmas
Ada SOP kegiatan orientasi bagi

penanggung jawab maupun
pelaksana yang baru yang
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan
Kepala puskesmas sudah

melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi
bagi penanggung jawab maupun
bagi pelaksana yang baru di
tugaskan
Ada di buatkannya SK kejelasan

tujuan,sasaran, tata nilai tetapi
belum pada tiap-tiap program
UKM, kerangka acuan sudah
dibuatkan tetapi belum pada
semua program kegiatan UKM
Ada bukti jika dilaksanakannya Buatkan dokumentasi secara lengkap pelaksanaan

komunikasi/sosialisasi tujuan, komunikasi/sosilaisai kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai
sasaran dan tata nilai program kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
UKM kepada pelaksana, sasaran, secara kongrit
lintas program, dan lintas sektor
namun bukti tersebut tidak
kongrit.
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi : ada, Lakukan evaluasi penyampaian informasi, buat instrumen
berupa matriks tapi bentuk dan penilaian untuk mengukur hasil evaluasi. Dokumentasikan
cara kegiatan evaluasi tidak semua kegiatan, semua dokumen diarsipkan.
disebutkan.
Ada di buatkannya SOP

penanggung jawab UKM untuk
melakukan pembinaan kepada
pelaksana program
Ada di buatkannya kerangka

acuan pembinaan yang meliputi
penjelasan tujuan pembinaan,
tahapan pelaksanaan kegiatan,
teknis pelaksanaan kegiatan
Ada bukti di laksanakannya

pembinaan kepada pelaksana
UKM secara periodik
Ada dibuatkannya kerangka

acuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, jadwal kegiatan UKM,
tetapi bukti di lakukannya
sosialisasi/komunikasi ke lintas
sektor terkait kurang lengkap
Ada penanggung jawab UKM

melakukan koordinasi ke lintas
program terkait namun tak
tampak bukti jika dilakukan
koordinasikan ke lintas sektor
terkait
Ada Kerangka acuan program

memuat peran lintas program
dan lintas sektor dan sudah
mencerminkan kesepakatan
bersama.
Ada bukti jika penanggung jawab
UKM melakukan evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas
program maupun lintas sektor
terkait
Ada bukti dilakukan identifikasi Lakukan indentifikasi resiko terhadap lingkungan dan sasaran
risiko terhadap lingkungan dan akibat pelaksanaan kegiatan UKM pada semua program UKM
masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM tetapi belum pada
semua program UKM
Ada bukti dilakukannya analisis Buatkan dokumen dilakukannya analisis risiko dan hasil analsis
risiko ini nampak dari hasil tersebut pada semua program UKM di puskesmas tersebut
analsis tersebut tetapi tidak pada
semua program
Ada bukti perencanaan rencana Buatkan dokumen/bukti perencanaan rencana pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi minimalisasi risiko secara lengkap pada semua program yang ada
risiko tetapi belum pada semua di puskesmas tersebut
program UKM di puskesmas
tersebut
Ada bukti jika penanggung jawab Buatkan dokumen/bukti jika penanggung jawab maupun
maupun pelaksana melakukan pelaksana melakukan upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
upaya pencegahan risiko dan risiko akibat kegiatan program UKM pada semua program UKM di
minimalisasis risiko akibat puskesmas.
kegiatan UKM tetapi belum pada
semua program UKM di
puskesmas.
Ada bukti jika penanggung jawab Lakukan evaluasi dan buatkan dokumen dari evaluasi tersebut jika
UKM melakukan evaluasi penanggung jawab UKM melakukan evaluasi terhadap upaya
terhadap upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko akibat kegiatan program UKM
minimalisasi risiko akibat tersebut
kegiatan program UKM tersebut
Tidak ada kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan,
sehingga tidak ada kejadian
yang perlu di laporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

kewajiban penanggung jawab
dan pelaksana UKM puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam
melakukan survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan ,
monitoring dan evaluasi dalam
pelaksanaan kegiatan program
UKM
Ada dibuatkan kerangka acuan ,

SPO dalam pemberdayaan
masyarakat
Ada dibuatkannya SPO
pelaksanaan survei mawas diri,
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi serta dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
denganlengkap (Dokumen Bukti
di Kriteria 4.1.1)
Ada dibuatkannya SPO

melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran melalui
media komunikasi yang telah
ditetapkan
SK Komunikasidengan
masyarakat belum ada
Ada bukti perencanaan dan

puskesmas bersumber dari
swadaya masyarakat dan
kontribusi swasta seperti kegiatan
posyandu balita, lansia, remaja .
Ada RUK untuk tahun mendatang

puskesmas tetapi belum
mengakomodir seluruh kegiatan
program UKM di puskesmas
tersebut
Ada dibuatkannya rencana

kegiatan tahun berjalan yang
terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
Ada RUK dan RPK yang kejelasan
sumber biaya yang digunakan
baik dari APBN yaitu dana BOK
dan dana APBD daerah mereka
Ada dibuatkannya Kerangka

acuan kegiatan oleh penanggung
jawab UKM
Ada jadwal kegiatan program

UKM yang disusun oleh
penanggung jawab dan
pelaksana yang terjadwal secara
rinci
Buatkan hasil kajian kebutuhan masyarakat secara jelas

Hasil kajian kebutuhan
masyarakat : ada, belum
menggunakan proses analisis
kebutuhan masyarakat
berdasarkan pola penyakit,
berdasarkan capaian kinerja,
berdasarkan usulan dalam
Lokakarya Linsek, atau
Musrenbang Desa/kelurahan
atau kecamatan)
Ada hasil kajian kebutuhan dan Buatkan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran yang
harapan sasaran tetapi belum di dibuatkan secara jelas dan terinci
buat secara rinci
Ada hasil analisis kajian Buat hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan
kebutuhan masyarakat dan hasil sasaran secara lengkap dan jelas sehingga akan dimasukkan dalam
kajian kebutuhan harapan penyusunan RUK puskesmas
sasaran dimasukkan dalam
penyusunan rencana usulan
kegiatan (RUK) puskesmas tetapi
belum semuanya dimasukan
dalam usulan kegiatan tersebut
Buatkan hasil kajian kebutuhan masyarakat tersebut dan masukan
dalam penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
Ada kepala puskesmas, puskesmas
Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan
masyarakat, tetapi hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran belum
tertuang dalam penyusunan
rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK)
Bukti jadwal kegatan : ada
(termasuk jadwal kegiatan
UKM secara keseluruhan)
Ada hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan program
namun belum semua program
dilakukan monitoring
Perbaiki SOP monitoring dengan elemen SOP sesuai
SOP monitoring : ada
pedoman (PMK 44/2015)
Ada SPO pembahasan hasil
monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan
Ada hasil penyesuaian rencana

namun sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat
Ada SPO perubahan rencana

kegiatan
Ada dokumentasi hasil
monitoring
Ada dokumentasi proses dan Buatkan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan secara
hasil pembahasan namun tidak lengkap
lengkap
Ada dokumen uraian tugas

penanggung jawab UKM yang di
buat oleh kepala puskesmas
Ada dokumen uraian tugas

pelaksana
Ada isi dokumen uraian tugas
berupa tanggung jawab dan
kewenangan
Ada dokumen uraian tugas yang

memuat tugas pokok dan tugas
integrasi
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi

uraian tugas pada waktu lokmin
bulanan
Ada bukti pendistribusian uraian

tugas secara resmi tanda
penerimaan dalam buku notulen
puskesmas.
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi

uraian tugas pada lintas program
terkait pada waktu lokmin
bulanan

pelaksanaan uraian tugas yang
dilakukan kepala puskesmas
terhadap penanggung jawab
UKM dalam melaksanakan uraian
tugas tersebut
pelaksanaan uraian tugas yang
dilakukan penanggung jawab
UKM terhadap pelaksana
kegiatan dalam melaksanakan
uraian tugas tersebut
Tidak terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas sehingga
tidak dilakukan tindaklanjut
terhadap hasil monitoring
tersebut .
Tidak terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana program
Puskesmas sehingga tidak
dilakukan tindaklanjut
terhadap hasil monitoring
tersebut .
Ada SK dan SPO kepala

puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas
Ada Bukti pelaksanaan kajian

ulang dan hasil tinjauan ulang
namun belum di rinci secara jelas
Tidak ada uraian tugas yang

direvisi berdasarkan dari hasil
kajian terhadap uraian tugas
tersebut
Ada Revisi SK / Kebijakan uraian

Tugas
Ada hasil identifikasi pihak-pihak
terkait yang dilakukan oleh
kepala puskesmas dan
penanggung jawab UKM baik
lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM di
puskesmas
Ada uraian peran lintas program

untuk tiap program namun
kurang jelas
Ada uraian peran lintas sektor

untuk tiap program tetapi kurang
lengkap
Ada kerangka acuan program

yang memuat peran lintas
program dan lintas sektor
Ada bukti pelaksanaan

komunikasi/sosialisai dilakukan
pada pertemuan lintas program
pada waktu lokmin bulanan dan
lintas sektor pada lokmin
triwulan yang terdekomentasi
dengan jelas
Ada SK kepala puskesmas dan

SPO tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program

komunikasi yang dilakukan
penanggung jawab UKM kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait
koordinasi yang dilakukan
penanggung jawab UKM dan
pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan UKM kepada lintas
program terkait, lintas sektor
terkait dan sasaran terkait
Ada hasil evaluasi terhadap

pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
Ada dibuatkannya SK kepala

puskesmas dan SPO pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas
Ada panduan pengendalian

dokumen Kebijakan dan SOP
yang jelas dan prosedural
Ada SOP pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eskternal
Ada SOP dan bukti Penyimpanan Buat SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalaian arsip
dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM secara lengkap
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas namun kurang
lengkap

monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM, Hasil
monitoring dan Pelaksanaan
UKM
Ada SOP monitoring , ada jadwal
dan pelaksanaan monitoring
penanggung jawab UKM paham

terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring yang berlaku
Ada Hasil monitoring sesuai

dengan ketentuan yang berlaku
Ada hasil evaluasi kebijakan dan

prosedur monitoring
Ada SK yang dibuatkan kepala

puskesmas dalam meng-evaluasi
kinerja pelksana kegiatan UKM
Ada SPO yang dibuatkan oleh

kepala puskesmas prosedur
dalam melakukan evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM

puskesmas memahami terhadap
kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja
Ada dibuatkannya SPO dalam

melaksanakan evaluasi kinerja
secara priodik dan ada
dibuatkannya hasil evaluasi
tersebut
Ada hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas tetapi hasil
evaluasi tersebut belum di
tindaklanjuti
Ada SPO monitoring kesesuaian
proses pelaksanaan program
kegiatan UKM, dan bukti
pelaksanaan monitoring
Ada Hasil monitoring rencana

tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring
Ada Dokumen hasil monitoring

dan tindak lanjut

pengarahan kepada pelaksana
Ada bukti pelaksanaan kajian
Ada bukti pelaksanaan tindak

lanjut
Ada dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut

pertemuan penilaian kinerja
Ada Hasil penilaian kinerja yang

dilkakukan kepala puskesmas dan
Ada Kerangka acuan,ada SPO

pertemuan penilaian kinerja dan
bukti pelaksanaan pertemuan
Ada bukti tindak lanjut, di

laporan ke Dinas Kesehatan
Ada SK hak dan kewajiban
sasaran dan ada kerangka acuan
yang memuat hak dan kewajiban
sasaran
Ada SPO sosialisai hak dan

kewajiban sasaran yang memuat
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait
Ada SK aturan, tata nilai, budaya

dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati
bersama antara kepala
puskesmas, penanggung jawab
UKM, dan pelaksana kegiatan
Penanggung jawab UKM dan

pelaksana paham terhadap
aturan, tata nilai dan budaya
dalam penyelenggaraan UKM di
Puskesmas tersebut
Ada pelaksanakan aturan yang

dilaksanakan oleh penanggung
jawab UKM dan pelaksana
kegiatan UKM
Tidak ada pelaksana

kegiatan program yang
melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan
tersebut
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM)

Kab./Kota : Asahan
Tanggal :
Pendamping : Ibnu Alfi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 5
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 50

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 5
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 25

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 10
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 10
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 10
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 10
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 10
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 10
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 40
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 5
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 5
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 10
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 70
Total Skor 245

Total EP 290
CAPAIAN 84.48276
VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Ada bukti komitmen
bersama utuk
meningkatkan kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
program UKM secara
berkesinambungan yang
tertuang dalam dokumen
penggalangan komitmen
Ada SK kepala puskesmas

tentang peningkatan
kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan program
UKM di puskesmas
Ada SK kepala puskesmas
tentang tata nilai dalam
pengelolaan pelaksanaan
kegiatan yang di rumuskan
Pemahaman
bersama dan tentang tata
disepakati
nilai di haruskan
bersama untuk semua
pelaksana
dilaksanakanpaham tetapi
kenyataannya belum
semua pelaksana/petugas
Puskesmas paham
terhadap tata nilai yang di
buat tersebut
Ada rencana perbaikan

kinerja yang terintegrasi
dari perencanaan dan
mutu puskesmas , tetapi
belum ditindak lanjuti
Ada bukti inovasi program
kegiatan UKM atas
masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor
namun belum pada semua
program
Ada bukti pertemuan

pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan tetapi
tidak jelas
Ada Indikator penilaian

kinerja namun hasil
hasilnya tidak lengkap
Ada bukti komitmen untuk

meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan
tetapi kurang lengkap
Ada rencana perbaikan

kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan instrumen
monitoring tetapi tidak
jelas

perbaikan kinerja tetapi
tidak lengkap
Ada bukti pertemuan
monitoring dan evaluasi
kinerja melibatkan lintas
Ada bukti inovatif dari lintas

program maupun lintas
sektor terkait
Ada bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana
perbaikan kinerja pada lintas
Ada bukti keterlibatan lintas

program maupun lintas
sektor dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
Ada panduan, Instrumen

survey dan bukti
pelaksanaan survey utk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat

pertemuan dengan tokoh
masyarakat , LSM dan /atau
sasaran kegiatan untuk
memperoleh masukan
Ada bukti keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Ada bukti keterlibatan lintas

sektor, LSM dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja
Ada SK kepala puskesmas ,
SPO pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja
namun belum prosedural
Ada dokumentasi kegiatan

perbaikan kinerja namun
belum sesuai dengan
prosedur yang di tetapkan
Ada bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja ke Lintas
Program dan lintas sektor
Ada rencana kaji banding

namun analisis capaian pada
program
Ada di buatkan instrumen

kaji banding
ada bukti laporan

pelaksanaan kaji banding
yang dibuat secara rinci dan
sistematis
Ada dibuatkan bukti rencana

perbaikan kinerja dari hasil
kaji banding tersebut
Ada laporan pelaksanaan

perbaikan kinerja yang
dilakukan penanggung jawab
UKM bersama dengan
pelaksana dari hasil kaji
banding tersebut
Ada hasil evaluasi kegiatan

kaji banding
Ada hasil evaluasi perbaikan
kinerja sesudah kegiatan kaji
banding yang jadikan sebagai
bahan usulan kegiatan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK
Kab./Kota : Asahan
Tanggal :
Pendamping : dr. Hidayat, Mkes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10
Jumlah 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5
Jumlah 55

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 0
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 0
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
10
Jumlah 60

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
5
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
5
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
5
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10
Jumlah 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 0
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
10
Jumlah 30

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
5
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 0
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10
dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 5
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 0
Jumlah 25
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10
Jumlah 45

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 5
Jumlah 35

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 5
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 5
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 5
Jumlah 20

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 5
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 5
Jumlah 10
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 5
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 75

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10
penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 10
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 40
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10
menjamin kesinambungan pelayanan
10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
10
Jumlah 40
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 5
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 0
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 5
Jumlah 30

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
10
Jumlah 65

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10
Jumlah 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10
Jumlah 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10
Jumlah 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 40
Total Skor 1350

Total EP 1510
CAPAIAN 89.40397
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

Kab./Kota : Asahan
Tanggal :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10
Jumlah 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 10
Jumlah 50
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 10
Jumlah 40

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 70

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10
Jumlah 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10
Jumlah 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
5
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 25

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
0
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 0
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 0
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 0
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 0
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 0
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 0
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 0
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 0
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 0
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 0
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 0
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 0
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 5
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
5
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 5
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 5
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
0
Jumlah 25

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
0
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 5
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 0
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 0
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 30
Total Skor 1355

Total EP 1720
CAPAIAN 78.77907
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

an Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselama

Kab./Kota : Asahan
Tanggal :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
5
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 5
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 5
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5
Jumlah 75
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10
Jumlah 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 5
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
5
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
5
Jumlah 15

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
5
pasien didokumentasikan
5
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
5
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10
Jumlah 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 5
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 5
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 5
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 5
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
5
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 5
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 5
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5
Jumlah 40

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 5
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 5
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 5
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5
Jumlah 20

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
5
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
5
sosialisasi dan komunikasi tersebut 5
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
Jumlah 20
Total Skor 445

Total EP 580
CAPAIAN 76.724138
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

amantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 475 590
2 1040 1210
3 245 320
4 460 530
5 950 1010
6 245 290
7 1350 1510
8 1355 1720
9 445 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6565 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
80.51%
85.95%
76.56%
86.79%
94.06%
84.48%
89.74%
78.78%
76.72%
84.60%

DESA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DESA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Total Skor 475

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 1040

FAKTA DAN ANALISIS

Ada surat izin oprasional Puskesmas yang

Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan

Memiliki bukti hasil kajian kesehatan

Tersedia ruangan yg memenuhi persyaratan

Tersedia Prasarana sesuai kebutuhan

Ada jadwal pemeliharaan Prasarana

Dokumen hasil monitoring terhadap

Tersedia daftar inventaris peralaatan medis

Tersedia daftar inventaris peralaatan medis

Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap

Tidak memiliki peralatan medis yang

Kepala Puskesmas adalah seorang tenaga

Kepala Puskesmas adalah seorang tenaga

Tersedia Sk Kepala puskesmas, ada uraian

Ada dokumen hasil analis kebutuhan tenaga

SK kepala Puskesmas tentang persyaratan

tersedia dokumen hasil evaluasi pemenuhan

Ada Surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Ada surat keputusan dari Kepala Puskesmas