Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI NAGARI ………………………………………………………………KORONG………………………………………………………………BULAN…………………………………..

Bentuk garam Tempat membeli garam Hasil uji


Merek
no Nama kepala keluarga alamat Tukang Lain- Tidak
halus kasar briket pasar warung dagang ada
sayur lain ada
1

10

(………………………………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai