RS.

PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

FORM REKONSILIASI Nama :

OBAT Tgl. Lahir :
No. RM :

Alergi :

Sumber Informasi : Pasien Keluarga Farmasi Dokter Lainnya :

Lanjut
No Nama Obat Dosis Rute Frekuensi Tanggal
Kadaluarsa RS Pulang
YA Tidak YA Tidak
1

10

11

12

13

14

16

Tanda-Tangan & Nama Hari/Tanggal :

Pasien/Keluarga/Penjaga Pasien Jam
:
Tanda Tangan & Nama Hari/Tanggal :
Dokter/Perawat/Bidan/Farmasi Jam
: