KATA PENGANTAR

Masyarakat saat ini sangat menyadari akan hak haknya dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang bermutu. Tuntutan masyarakat sangat tinggi, mulai dari sumber daya
manusia rumah sakit yang kompeten dan professional, sarana dan prasarana sesuai standar
nasional, dan tekhnologi kedokteran mutakhir serta yang tak kalah penting adalah
Hospitality yang harus dimiliki oleh setiap insan rumah sakit. Saat ini RS di tuntut untuk
memenuhi semua hal diatas dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Safety
first itu slogan yang harus menyertai dalam setiap kegiatan pelayanan di Rumah Sakit.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah keseluruhan upaya
dan kegiatan yang komprehensif dan integrative yang menyangkut input, proses dan output
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien dan memecahkan masalah masalah mutu yang sudah terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar.

Salah satu upaya yang dapat membantu tercapainya program PMKP di RS Kambang
adalah dengan disusunnya . Panduan ini memuat apa dan bagaimana cara melakukan
Pemantauan Indikator Mutu, dimana hasilnya nanti merupakan indicator dalam
menganalisis, mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut evaluasi mengenai mutu
pelayanan di RS.
Besar harapan kami buku panduan ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas mampu
melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di lingkungan Rumah
Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas sehingga upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas dapat berjalan
dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam penyusunan buku
panduan ini. Kami menyadari bahwa buku panduan ini masih banyak kekurangannya,
untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa kami harapkan.
 BAB I
DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam
pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat)
kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Sedangkan Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah
sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan
 yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang
digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart
yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.

D. Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah
sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi,
monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria
high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.

E. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan
bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai
dengan yang diharapkan.

F. Indikator Muru Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

G. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan
proses me-manage/mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,
pengkoordinasian dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara
efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi
menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan
perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara
benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam
upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan
keselamatan pasien.

I. Kamus Profil Indikator Mutu

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah
sakit, didalamnya mencakup beberapa hal (sesuai dengan MPKP EP 5)
1. Judul Indikator
2. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
3. Tujuan
Tujuan adalah usaha berupa target yang bersifat kuantitatif dan merupakan
pencapaian ukuran keberhasilan suatu yang akan dicapai.
4. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar
manusia berdasarkan WHO.
5. Dasar Pemikiran/Alasan pemilihan indikator mutu
Alasan adalah proses penyampaian kesimpulan dari data/kenapa data tersebut
dipilih
6. Numerator
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
7. Denominator
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
8. Formula Pengukuran
Formula adalah sebuah rumus yang digunakan untuk menghitung nilai dari
sebuah data
9. Metodologi Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data adalah teknik atau cara yang dilakukan untuk
mengumpulkan data
10. Cakupan Data
 11. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
12. Frekuensi Analisa Data
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang telah
dikumpulkan.
13. Metodologi Analisa Data
Metode analisa data adalah teknik atau cara yang dilakukan untuk menganalisa
suatu data
14. Sumber Data
Sumber data adalah subyek dari mana data dapat diperoleh.
15. Type Indikator
16. Target Pengukuran Indikator
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan
danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah
sakit.
17. Penanggung Jawab Pengumpul Data
Penanggung jawab data adalah orang diberikan tanggung jawab atau wewenang
untuk mengumpulkan data disuatu unit.
18. Publikasi Data
Publikasi data adalah memberikan informasi terkait data indikator kepada
masyarakat baik secara internal maupun eksternal.

J. Populasi
Pupulasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007).

K. Sampel
Adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada
direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 21 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 6
indikator mutu pelayanan prioritas dan 5 indikator Indikator International library)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 15 indikator mutu (9 indikator mutu utama,
6 indikator pelayanan prioritas).
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6
indikator mutu utama, 6 indikator mutu pelayanan prioritas).
4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 16 indikator
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama tahun 2017
hanya dibuatkan profil indikator, tidak dilakukan pengumpulan data dan analisa
data. Tahun 2018 sudah dilakukan pengumpulan data.

C. Tabel Judul Indikator Mutu

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah
sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi,
monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria
high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit, dengan rincian sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Prioritas
I. INDIKATOR AREA KLINIS
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR

1 Rawat Inap dan IGD Angka Pasien Asma yang meninggal di IGD
dan Rawat Inap
2 Rawat Inap Pasien baru dengan PPOK yang diberikan
edukasi berhenti merokok
3 Rawat Inap Tingkat kemampuan dalam menangani pasien
dengan BP
4 Rawat Inap Pasien BP yang mendapatkan pemeriksaan
Rontgen
5 Rawat Inap Asessment Pasien

6 Rawat Jalan Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani

dengan strategi dots
7 Laboratorium Angka kegagalan pengambilan sampel sputum
TB
8 Radiologi Angka pemeriksaan radiologi kritis yang
dilaporkan < 60 menit
9 Radiologi Kerusakan fhoto

10 IGD Pasien Asma dengan eksaserbasi yang

mendapatkan terapi nebulizer
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan sputum Tb
2 Rawat Jalan Angka tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan
tepat waktu
3 Rawat Jalan Kepuasan Pelanggan
4 Rawat Inap Waktu tunggu peresepan obat paru
5 Rawat Inap Kepuasan pelanggan
6 Rawat Inap Pasien TB Paru yang dirawat di Ruang Isolasi
7 Rawat Inap Edukasi penggunaan masker dan etika batuk
8 IGD Respon time
9 fARMASI Ketersedeiaan Obat paket tb
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Laboratorium Specimen diberi label dengan 2 tanda pengenal
2 Rawat Inap Komunikasi Efektif (SBAR)
 3 Rawat Inap Penggunaan obat-obatan Tuberculosis
4 Rawat Inap angka ketepatan lokasi tindakan torakosintesis

5 Rawat Inap Kepatuhan dokter paru melakukan hand

hygiene
6 Rawat Inap Pencegahan pasien jatuh

2. Indikator Mutu Unit Pelayanan

INDIKATOR UNIT PELAYANAN
No. Area Judul Indikator Indikator
Indikator
1 IGD Kemampuan menangani Jumlah alat yang dimiliki di
life saving UGD dalam rangka
penyelamatan jiwa
2. Rawat Inap Jam visite dokter Jumlah visite dokter spesialis
spesialis antara jam 08.00 sampai
dengan14.00 yang disurvei
Kejadian Reaksi tranfusi Jumlah kejadian reaksi transfusi
dalam satu bulan
3. Rawat Jalan Waktu tunggu Rawat Jumlah kumulatif waktu tunggu
Jalan pasien rawat jalan yang disurvei
4. Bedah Sentral Pelaksanaan time out Jumlah tindakan pembedahan
yang dilakukan time out dalam
satu bulan
Marking Jumlah pasien dengan pre operasi
yang diberi tanda area operasi di
rawat inap
Asessment pra bedah Jumlah pasien dengan pra bedah
yang dilakukan assessment pra
bedah lengkap
Diskrepansi diagnosis Jumlah ketidaksesuaian diagnosis
Pre dan Post Op pre dan post operasi
5. Persalinan Kematian ibu karena Jumlah kematian pasien
persalinan persalinan karena pendarahan,
preeklampsia/eklampsia, sepsis
(masing-masing penyebab)
6. Perinatologi Kemampuan menangani Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr
BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
7. ICU Rata-rata pasien yang Jumlah pasien yang kembali ke
kembali ke Perawatan perawatan intensif dengan kasus
Intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1
yang sama < 72 jam bulan
8. Laboratorium Tidak adanya kesalahan Jumlah pasien yang diperiksa
 pemberian hasil tanpa kesalahan administrasi
pemeriksaan labor dalam satu bulan (kesalahan
identifikasi, registrasi, pelabelan
sampel, hasil dan penyerahan
hasil laboratorium

9. Radiologi Kerusakan foto Jumlah foto rusak yang tidak

dapat dibaca dalam 1 bulan
Waktu tunggu pelayanan Jumlah kumulatif waktu tunggu
fhoto thorak hasil pelayanan foto thorax
dalam satu bulan (≤ 3 jam)
10. Rehabilitasi Kejadian drop out Jumlah seluruh pasien yang drop
Medik pasien terhadap out dalam 3 bulan
pelayanan rehabilitasi
medic yang
direncanakan
11. Farmasi Penggunaan Antibiotik Jumlah resep yang diambil
dan Obat lainnya sebagai sampel yang sesuai
dengan formularium dalam satu
bulan.
Medication Error Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang disurvei dikurangi
jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
12. Gizi Ketepatan waktu Jumlah pasien rawat inap yang
pemberian makanan pada disurvei yang mendapat
pasien makanan tepat waktu dalam satu
bulan
13. Rekam Medis Prosedur Bedah Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik yang disurvei
yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medic
dalam 1bulan
Ketersediaan Isi dan Jumlah rekam medis yang belum
Kelengkapan Laporan lengkap dan benar
RM
14. Administrasi Harapan dan kepuasan Laporan survey kepuasan
Manajemen staf karyawan
15. Administrasi Waktu tunggu pemberian Jumlah kumulatif waktu
Keuangan informasi tagihan Rawat pemberian informasi tagihan
Inap pasien rawat inap yang diamati
dalam 1 bulan
 16. Ambulance Kecepatan memberikan Jumlah kumulatif waktu
pelayanan ambulans di kecepatan pemberian pelayanan
RS ambulans dalam satu bulan
17. Loundry Ketersediaan Linen Jumlah linen yang tersedia
18. IPSRS Waktu tanggap Jumlah laporan kerusakan alat
kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam
satu bulan
19. Pencegahan Pencegahan dan Angka pasien yang mengalami
dan Pengendalian Infeksi infeksi pasca operasi
Pengendalian Penggunaan APD umlah karyawan yang diamati
Infeksi (PPI) sebagaimana yang tertib menggunakan APD
dipersyaratkan sebagaimana dipersyaratkan
20. Keamanan Tidak adanya barang Jumlah hari yang disurvei
milik pasien, pengunjung dikurang dengan jumlah hari
dan karyawan yang adanya kehilangan barang milik
hilang pasien/pengunjung/ karyawan
21. Marketing Kepuasan Pelanggan Jumlah kelengkapan assessment
awal medis di Rawat Inap

D. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti
untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya ≥ 100, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya < 100, seluruh populasi dijadikan sampel
 BAB III
TATALAKSANA

A. Format Usulan Indikator Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit Pelayanan
1. Profil Indikator Mutu Prioritas
INDIKATOR :
Judul
Definisi operasional
Tujuan
Dimensi Mutu

Alasan pemilihan indikator

Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan
Data
Cakupan Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode analisa
Metode Analisa Data
Sumber Data
Tipe Indikator
Target Pengukuran
Indikator
PJ Pengumpul Data
Publikasi Data

2. Indikator Mutu Unit Pelayanan

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RSUKAMBANG

UNIT: ……………………………………..

Judul
Definisi operasional
Tujuan
Dimensi Mutu
Alasan pemilihan indikator
 Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data
Frekuensi pengumpulan data
Periode analisa
Metode Analisa Data
Sumber Data
Tipe Indikator
Target Pengukuran Indikator

PJ Pengumpul Data
Publikasi Data
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh : Disetujui / ditunda/
Nama
Jabatan
Tanda Tangan (unitRS) (KomiteMutu) ditolak(olehdireksi)

B. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi :
1. Judul indikator,
2. Definisi operasional,
3. Tujuan, dimensi mutu,
4. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
5. Numerator, denominator, formula pengukuran,
6. Metodologi pengumpulan data,
7. Cakupan datanya,
8. Frekuensi pengumpulan data,
9. Frekuensi analisa data
10. Metodologi analisa data,
11. Sumber data
12. Penanggung jawab pengumpul data,
13. Publikasi data.
Profil Indikator (Terlampir)
C. Formulir/Form Survey Indikator
Formulir yang disediakan ada 3n m macam :
1. Formulir sensus harian
2. Formulir laporan bulanan
3. Formulir laporan triwulan

D. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan
lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun

E. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan
dalam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai
target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).
Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥ 180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.
Jika populasi ≤ 180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample,
maka100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang
berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
 e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil
oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan
akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus
akurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel

7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian
diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan;
lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan
oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur
Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data
terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan
reliabilitas data.
F. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir

G. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi
dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator
mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

H. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu
yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal
dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best
practice dengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSK adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe dengan RSU Kambang
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
 2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA)
untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap
memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut.

I. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Mading Dan Sosialisasi Baik
Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar
unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah
didapat.

J. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat
mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau
belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterima
dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah
kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas
kinerja program/proyek. Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini
tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (
Plan, Do, Study, Action). PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari
penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan
rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan
berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang
diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu
perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design
dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan Kalijaga,
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure
yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam
pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan
informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input
apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan
perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk
perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5. Redesign
 Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi
harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP,
proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu
progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.

K. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu)
bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan
validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga)
bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan
mutu RS kepada pemilik rumah sakit.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit
rumah sakit.

1. Format usulan indicator mutu dari unit

2. Kebijakan direksi tentang indicator mutu
3. Profil indicator mutu.
4. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indicator mutu utama (sensus harian, form
checklist, dokumen lainnya).
5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu. Adanya form pelaporan indicator
mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai
formula serta diketahui oleh Kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang.
6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepada komite mutu (Form C,
warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan
tindak lanjut.
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dikomite mutu (Form D, warna ungu)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut.
8. Dokumen deskripsi data indicator mutu.
9. Hasil kegiatan rapat pimpinan indicator mutu.
10. Bukti sosialisasi indicator mutu ke unit.
11. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau Pengurus KUMKES).