ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA SELULITIS PEDIS

DI RUANG CAMAR BAWAH RSUD AJIBARANG

Nama Anggota :

1. Hajar Aswad (108116023)

2. Fiorentina Angie Al-Fadli (108116011)
3. Badriatus Sadiyah (108116012)
4. Atika Nur Hapsari (108116013)
5. Novia Pratiwi (108116014)

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL IRSYAD AL-ISLAMIYAH

CILACAP

TAHUN AJARAN 2019

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K
DENGAN SELULITIS PEDIS
DI RUANG CAMAR BAWAH RSUD AJIBARANG

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 24 Juli 2019
- Tanggal pengkajian : 25 Juli 2019
- No register : 243598
- Diagnosa Medis : Selulitis Pedis

1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Jenis klamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Pageraji, cilongok
Penanggung jawab klien
Nama : Tn. W
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pageraji, Cilongok
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bercak-bercak hitam di kaki tidak hilang dan mengalami
kerusakan, dan kadang merasa gatal, serta jika tidak ditangani bisa membahayakan
kondisinya.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan pada 3 bulan yang lalu kaki pasien sebelah kiri nyeri,
bengkak dan berwarna merah. Kemudian pasien periksa rawat jalan dan sudah
 kontrol 4x di poli RSUD Ajibarang. Kontrol yang ke-4 pasien diinstruksikan supaya
diopname di ruang camar bawah dengan keluhan kedua kaki masih ada bercak-
bercak hitamnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan tidak punya riwayat terdahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama seperti pasien ataupun yang menderita penyakit kronis lainnya

3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam Tanggal

TD (mmHg) 109/72 mmHg

HR 102x/mnt

RR 20x/mnt

Suhu ( oC ) 36,2 C

b. Kepala dan leher

Yang Dikaji Keterangan

Bentuk Simetris

Rambut Bersih, warna hitam, lurus dan tipis

Mata Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor tidak ada
lesi
Telinga
Simteris, ada serumen dengan jumlah normal
Hidung
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung dan lesi
Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada sariawan / lesi, gigi lengkap
Leher
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bentuk simetris
 Ket: (-); tidak ada, (+); ada

c. Jantung

Tanggal Keterangan

Inspeksi Simetris, tidak ada iktus kordis, tidak ada lesi

Palpasi Tidak ada nyeri saat ditekan, kontraksi jantung normal

Perkusi Suara pekak, tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi Bunyi jantung normal lup – dup

d. Paru-paru

Tanggal Keterangan

Inspeksi Simetris, tidak ada lesi, tidak ada tarikan dinding dada

Palpasi Pengembangan paru kanan dan kiri sama, Taktil femitus paru kanan
dan kiri sama

Perkusi Perkusi 12 titik suara sonor

Auskultasi Vesikuler, tidak ada suara tambahan

e. Abdomen

Tanggal Keterangan

Inspeksi Bentuk perut normal/ flat, tidak ada lesi

Auskultasi Bising usus 15x/mnt

Palpasi Tidak ada nyeri saat ditekan, tidak ada benjolan

Perkusi Timpani
 f. Ekstremitas
Ektremitas atas

Tanggal Kanan Kiri

Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

11-12-18 _ _ _ _ _ _ _ _

Ket: (-); tidak ada, (+); ada

Ekstremitas bawah

Tanggal Kanan Kiri

Kesemuta Edema Baal Nyeri Kesemuta Edema Baal Nyeri

n n

11-12- _ _ _ _ _ _ _ _
18

Ket: (-); tidak ada, (+); ada

Sistem Integumen

Tanggal Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capilar refill Kelainan

11-12- Sawo matang <2 detik kering <2 detik _

18

POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

A. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya tapi tidak tahu cara perawatannya

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Subyektif
Ibu klien mengatakan sebelum sakit anaknya makan 3x sehari , selama dirumah sakit
juga seperti biasa makan 3x sehari kadang habis kadang tidak.
Obyektif:
 a. Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (>2 bulan yang lalu)

BB : 51 kg TB : 153 cm LILA : …………..cm

Saat Dirawat : Tanggal

BB : 51 kg TB : 153 cm LILA : …………..cm (normal 29,3 cm)

Kesimpulan: BB klien tidak mengalami penurunan

Perhitungan :

BB ideal = (TB – 100) – 10% (TB – 100) kg

= (153 – 100) – 10% (153 – 100)

= 47,7

IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT

BB Nilai Kategori
IMT = _____ <20 Underweight
TB(m) ² 20-25 BB normal

25-30 Overweight
= __51_ >30 Obesitas
1,53 ²

= 22,17 Kesimpulan: BB klien dalam kategori normal

b. Biokimia
Hb : 10,5 ( tgl 10-12-2018 )

c. Penampilan fisik
Klien tampak terbaring di tempat tidur

d. Diit
 Jenis = Diit bebas
 BEE perempuan = 655 + (9,6 x BB kg ) + ( 1,8 x TB cm ) – ( 4,7 x U.thn )
= 655 + (9,6 x 51) + (1,8 x 153 ) – (4,7 x 24 )
= 1307,2 Kkal

C. POLA ELIMINASI
 Sebelum dirawat :

Klien mengatakan BAB sehari sekali kadang 2x , BAK sehari 4 – 6 x

Selama dirawat

Pasien mengatakan BAB lancar 1xsehari, pada saat pegkajian pasien sudah BAB namun
bentuknya keras, BAK lancar 4-6 kali sehari

Obyektif:

- BAB
TGL Frekuensi Warna Konsistensi

1 kuning lunak

- BAK
TGL Frekuensi Warna Kelainan

1 Kuning jernih _

D. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Status higienis
Tanggal Mandi Menggosok gigi Memotong kuku Keramas

11-12-
Diseka _ _ _
18

Ket: (-); tidak dilakukan

Status Mobilisasi
Tanggal Duduk Berdiri Jalan

11-12-18 _ _ _

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Sebelum masuk RS:

Klien mengatakan biasa tidur 6-8 jam per hari

Setelah masuk RS:

Klien mengatakan saat di RS bisa tidur tapi sedikit terganggu.

F. POLA PERSEPTUAL
- Citra tubuh : Pasien merasa malu akan luka hitam nya, pasien selalu menutupi bagian
kakinya
- Identitas diri : Pasien terlahir sebagai seorang wanita
- Peran diri : Pasien menjalankan perannya sebagai seorang istri, dan ibu dari anak-
anaknya
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan sembuh
- Harga diri : Pasien mengatakan menjadi minder saat berkumpul dengan orang lain

4. PENGKAJIAN SISTEM PERSYARAFAN

Fungsi Serebral
Tanggal/Jam Keterangan
Tingkat
Baik / sadar penuh
Kesadaran
GCS
E= 4
Status E
V= 5
Mental V
M= 6
M
Gaya Bicara
+

Orientasi Waktu
+

Orientasi Orang
Fungsi +
Intelektual
Orientasi
Tempat +

Spontan,
alamiah, masuk Masuk akal
Daya Pikir akal
Kesulitan
Berpikir -
 Halusinasi
_

Alamiah dan
+
Datar
Pemarah
_
Status
Emosional Cemas
+

Apatis
_

Nyeri
_
kepala
Pandangan
_
kabur
Ket: (-); tidak ada, (+); ada

5. Sistem imunitas :
Alergi: tidak memiliki riwayat alergi makanan

Antibiotic: tidak ada riwayat alergi antibiotik

WBC: -

Resiko terjadi Infeksi

6. Status cairan
- pasien mengatakan minum air putih 5 gelas / hari
- terdapat infus RL 16 tpm
7. Status Ekonomi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan menggunakan BPJS untuk biaya perawtan selama
dirumah sakit.

8. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Laboratorium ke I. tanggal.10 Desember 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10,5 g/dL 14,0-18,0
 Leukosit L 4,7 10^3/Ul 4,8-10,8
Hematokrit 31,2 % 42,0-52,0
Eritrosit 3,40 10^6/UL 4,7-6,1
Trombosit L 253 10^3/Ul 150-450
MCV 91,8 fL 79,0-99,0
MCH 30,9 Pg 27,0-31,0
MCHC 33,7 g/dL 33,0-37,0
RDW 16,2 % 11,5-14,5
MPV 90 fL 7,2-11,0
Hitung jenis
Basofil 0 % 0,0-1,0
Eosinofil L 2 % 2,0-4,0
Batang L 0,0 % 2,00-5,00
Segmen 60,9 % 40,0-70,0
Limfosit 28 % 25,0-40,0
Monosit H9 % 2,0-8,0
9. TERAPI MEDIS
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam (2x1)
c. Infus metronidazole 500 mg/8 jam (3x500)
d. Injeksi MP 125 mg/8 jam
e. Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam (2x1)
f. Nadiclofenak 3x50 mg (3x50)

10. TERAPI NUTRISI

Diit : Bebas
B. ANALISA DATA

No Tanggal, jam Data Fokus Problem Etilogi TTD

1. 23-07-18 DS: Pasien mengatakan Kerusakan
16.00 kulitnya mengalami integritas
kerusakan kulit

DO: kaki pasien tampak

bercak hitam dan kulit
sedikit mengelupas

2. 23-07-18 DS: Pasien mengatakan Gangguan Perubahan

16.00 kakinya masih terdapat citra tubuh persepsi
bercak hitam diri

DO: pasien tampak cemas

dan tidak percaya diri
3. 11-07-18 DS: Pasien mengatakan Risiko infeksi Prosedur
16.00 kakinya masih terdapat invasif
bercak hitam, dan
terkadang merasa gatal,
serta jika tidak ditangani
bisa membahayakan
kondisinya

DO: kaki pasien tampak

bercak hitam dan kulit
sedikit mengelupas

C. PRIORITAS MASALAH

No Diagnosa keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi TTD

1. Kerusakan integritas kulit b.d
2. Gangguan citra tubuh b.d
perubahan persepsi diri

3. Resiko infeksi b.d

D. INTERVENSI

Diagnosa NOC NIC

keperawatan

Kerusakan Setelah di lakukan tindakan NIC : perawatan kaki

integritas keperawatan selama 3x 24 jam di
1. monitor edema pada kaki
kulit harapkan masalah teratasi.
Dengan kriteria hasil : 2. anjurkan pasien/ keluarga
mengenai pentingnya perawatan
NOC : Integritas jaringan: kulit
kaki
dan membrane mukosa
3. berikan rendaman kaki
indikato IR ER
r 4. diskusikan denganpasien
Wajah 2 5 mengenai perawatan rutin kaki
puca
5. monitor kebersihan dan kondisi
Pengelu 2 5
umum kaki
pasan
kulit 6. berikan umpan balik positif

Integrita 2 5 mengenai kegiatan perawatan kaki

s kulit

Keterangan :

1 : sangat terganggu
 2 : banyak terganggu

3 : cukup terganggu

4 : sedikit terganggu

5 : tidak terganggu

Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC: peningkatan kesadaran diri

citra tubuh keperawatan 2x24 jam (5390)
b.d diharapkan masalah citra tubuh 1. Observasi mengenai situasi
perubahan emosi pasien saat ini
dapat teratasi dengan kriteria
persepsi diri hasil: 2. Dukung pasien untuk mengenal
(00118) dan mendiskusikan pikiran dan
NOC : Citra tubuh (1200) perasaannya
3. Bantu pasien untuk
Indikat Awal Tujuan
mengidentifikasi dampak dari
or
penyakit pada konsep diri
Gambar 3 5 4. Bantu pasien untuk merubah
an pandangan mengenai dirinya
internal sendiri
diri
5. Bantu pasien untuk
Penyes 3 5 mengidentifikasi perilaku yang
uaian merusak diri
terhada
p
perubah
an
tampila
n fisik

Deskrip 3 5
si
bagian
 tubuh
yang
terkena
(dampa
k)

Keterangan:

1=tidak pernah positif

2= jarang positif

3= kadang-kadang positif

4= sering positif

5= konsisten positif

Risiko Setelah dilakukan tindakan NIC : Identifikasi risiko (6610)

infeksi keperawatan 2x24 jam 1. Observasi tanda-tanda vital
(00004) diharapkan infeksi kulit tidak 2. Kaji ulang riwayat kesehatan
terjadi dengan kriteria hasil: masa lalu dan dokumentasikan
bukti yang menunjukan adanya
NOC: Integritas jaringan: kulit
penyakit medis
dan membran mukosa (1101)
3. Identifikasi risiko biologis,
Indikator Awal Tujuan lingkungan dan perilaku
Sensasi 2 5 4. Kolaborasi dengan tim medis
Pengelup lainnya dalam pemberian injeksi
2 5
asan kulit ceftriaxone, injeksi metil
Keterarangan: prednisolon, injeksi ranitidin,
diclofenac, infus RL, dan infus
1 = Sangat terganggu/berat
metronidazole
2 = Banyak terganggu/cukup 5. Implemenasikan akttivitas-
berat aktivitas pegurangan resiko

3 = Cukup terganggu/sedang
4 = Sedikit terganggu/ringan
 5 = Tidak terganggu/tidak ada

E. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
Rabu, 24 Juli 1 Memonitor edema pada kaki DS : pasien mengatakan
2019 kakinya sedikit bengkak
Jam 16.00 DO : kaki klien terlihat
WIB bengkak

16.50 WIB 2 Mendukung pasien untuk DS: Pasien mengatakan

mengenal, mendiskusikan akan merubah cara
pikiran dan perasaannya serta berpikirnya menjadi positif
merubah pandangan mengenai DO: pasien tampak cemas
dirinya sendiri

16.40 WIB 3 Mengobservasi tanda-tanda DO: klien mengatakan mau

vital di lakukan TTV
TD = 109/72 mmHg
N = 106 x/menit
S = 36,2ᵒC
RR = 20 x/menit
Kamis, 1 menganjurkan pasien/ keluarga DS : -
09.00 mengenai pentingnya DO : pasien terlihat
perawatan kaki kooperatif

09.30 1 memberikan rendaman kaki DS : pasien mengatakan

mau merendam kakinya
DO : pasien terihat senang

10.00 2 Membantu pasien untuk DS: pasien mengatakan

mengidentifikasi dampak dari keningnya gatal
penyakit pada konsep diri DO: tampak berkas garukan
di kening

11.00 3 Mengkaji ulang riwayat DS: Pasien mengatakan 3

kesehatan masa lalu
bulan yang lalu kaki pasien
bengkak dan terdapat bercak
merah
DO: kaki pasien tampak
bengkak dan bercak merah

11.30 3 Mengidentifikasi risiko DS: pasien mengatakan jika

biologis, lingkungan dan tidak segera ditangani bisa
perilaku membahayakan dirinya
DO:-
Jum’at, 1 mendiskusikan dengan pasien DS : klien mengatakan akan
10.00 mengenai perawatan rutin kaki melakukan perawatan kaki
secara rutin
DO : klien kooperatif

10.20 2 membantu pasien untuk DS : klien mengatakan akan

merubah pandangan mengenai merubahnya
dirinya sendiri
 DO : klien terlihat
kooperatif

11.00 3 Memberikan obat sesuai DS:-

instruksi DO: pasien terlihat
kooperatif

F. EVALUASI
Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Rabu, 24 Juli 1 S : Paisen mengatakan kakinya masih sedikit bengkak
2019 O : Pasien terlihat bengkak pada kaki bagian bawah
20.00 WIB A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Wajah pucat 3 5
Pengelupasan kulit 3 5

Integritas kulit 3 5
P : lanjutkan intervensi

2 S : pasien mengatakan akan merubah cara berpikirnya

menjadi positif
O : pasien terlihat kooperatif
A : masalah pasien teratasi sebagian

Indikator IR ER

Gambaran internal diri 3 5

Penyesuaian terhadap 3 5
perubahan tampilan fisik

Deskripsi bagian tubuh 3 5

yang terkena (dampak)
P : lanjutkan intervensi
 3 S : Pasien mengatakan mau dilakukan TTV
O : Pasien terlihat kooperatif
TD = 109/72 mmHg
N = 106 x/menit
S = 36,2ᵒC
RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Sensasi 2 5
Pengelupasan
2 5
kulit
P : lanjutkan intervensi

Kamis 1 S : pasien terlihat masih terlihat bercak merah pada bagian

kakinya
O : pasien kooperatif
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Wajah puca 3 5
Pengelupasan kulit 3 5

Integritas kulit 3 5
P : lanjutkan intervensi

2 S : pasien mengatakan keningnya masih terasa gatal

O : pasien terlihat ada bekas garukan di sekitar keningnya
A : masalah belum teratasi

Indikator IR ER

Gambaran internal diri 3 5

 Penyesuaian terhadap 3 5
perubahan tampilan fisik

Deskripsi bagian tubuh 3 5

yang terkena (dampak)
P : lanjutkan intervensi

3 S : Pasien mengatakan 3 bulan yang lalu kaki pasien

bengkak dan terdapat bercak merah serta jika tidak segera
ditangani bisa membahayakan dirinya
O : Pasien kooperatif
TD = 109/72 mmHg
N = 106 x/menit
S = 36,2ᵒC
RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
 Sensasi 2 3
Pengelupasa
2 3
n kulit
P : lanjutkan intervensi

Jum’at, 1 S : pasien mengatakan setelah melakukan perendaman

kaki terasa lebih nyaman
O : pasien terlihat lebih senang
A : masalah teratasi sebagian
indikator IR ER
Wajah pucat 3 5
Pengelupasan kulit 3 5

Integritas kulit 3 5
P : lanjutkan intervensi

2 S: Pasien mengatakan akan merubah cara berpikirnya

menjadi positif
O: pasien tampak cemas
A: Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

Gambaran internal diri 3 5

Penyesuaian terhadap 3 5
perubahan tampilan fisik

Deskripsi bagian tubuh yang 3 5

terkena (dampak)

P: Lanjutkan intervensi
3 S : klien mengatakan lebih enakan setelah meminum
obat
O : klien terlihat lebih senang
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Sensasi 2 5 4
Pengelup 4
2 5
asan kulit
P : lanjutkan intervensi