LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.

K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS PEDIS DEXTRA
DIRUANG CENDRAWASIH BAWAH RSUD AJIBARANG

Disusun Oleh:
Sonia Okta Indriati (108116018)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
2019
A. Definisi
Ulkus kaki diabetik adalah luka yang dialami oleh penderita diabetes pada
area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis kulit, sampai
luka dengan ketebalan penuh (full thickness), yang dapat meluas kejaringan
lain seperti tendon, tulang dan persendian, jika ulkus dibiarkan tanpa
penatalaksanaan yang baik akan mengakibatkan infeksi atau gangrene. Ulkus
kaki diabetik disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya kadar glukosa darah
yang tinggi dan tidak terkontrol, neuropati perifer atau penyakit arteri perifer.
Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi utama yang paling
merugikan dan paling serius dari diabetes melitus, 10% sampai 25% dari
pasien diabetes berkembang menjadi ulkus kaki diabetik dalam hidup mereka
(Fernando, et al., 2014; Frykberg, et al., 2006; Rowe, 2015; Yotsu, et al., 2014)
B. Etiologi
1. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya
memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap
sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
a. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai
kegagalan sel beta melepas insulin.
b. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain
agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan
karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan
kehamilan.
c. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh
autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi
antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi
insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
d. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan
jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang
 terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. Diabetes
dengan Ulkus
2. Faktor endogen :
a. Neuropati
b. Angiopati
c. Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah)
pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan
penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan
memperberat timbulnya gangrene yang luas. Aterosklerosis dapat
disebabkan oleh faktor: adanya hormone aterogenik, merokok,
hiperlipidemia
3. Faktor eksogen
a. Trauma
b. Infeksi
C. Manifestasi Klinis
Gejala yang sering muncul pada DM, yaitu
1. Poliuria (banyak dan sering kencing)
2. Polipagia (banyak makan)
3. Polidipsi (banyak minum)
Kemudian diringi dengan keluhan-keluhan :
1. Kelemahan tubuh, lesu, tidak bertenaga.
2. Berat badan menurun
3. Rasa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut
saraf
4. Kelainan kulit, gatal-gatal, bisul-bisul
5. Infeksi saluran kencing
6. Kelainan ginjal kalogi: keputihan
7. Infeksi yang sukar sembuh
Pada pemeriksaan laboratorium:
1. Kadar gula darah meningkat
 2. Peningkatan plasma proinsulin dan plasma C polipeptida
3. Glukosuria
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
1. Kaki dingin
2. Nyeri nocturnal
3. Tidak terabanya denyut nadi
4. Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
5. Kulit mengkilap
6. Hilangnya rambut dari jari kaki
7. Penebalan kuku
8. Gangrene kecil atau luas
D. Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah diseluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikro angiopati . Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras
dan tebal. Awal nya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah
kaki yang mengalami beban terbesar . Neuropati sensori perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya
rupture sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi . Mikroorganisme yang
masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini . Drainase yang inadekuat
menimbulkan closedspace infection. Akhirnya sebagai konsekuensi system
imun yang abnormal , bakteri sulit dibersihkan dan infeksi menyebar kejaringan
sekitarnya.
E. Komplikasi
1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
2. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl
mengindikasikan diabetes.
2. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai
kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1%
menunjukkan diabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula,
dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua
jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah
jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan
kedalam celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya
untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
5. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau, kuning, merah, dan merah bata
6. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
G. Masalah Keperawatan/Kolaborasi
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:
perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri,
intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar)
dengan sumber informasi
H. Penatalaksanaan
1. Medis
Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi :
a. Obat hiperglikemik oral ( OHO) .
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan:
a) Pemicu sekresi insulin.
b) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
c) Penghambat gluko neogenesis.
d) Penghambat glukosidasealfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada:
a) Penurunan berat badan yang cepat .
b) 2)Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
c) 3)Ketoasidosis diabetik.
d) 4)Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat .
b. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO dan insulin mulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar
glukosa darah.
 2. Keperawatan
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi , mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan
kadar lemak.
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang terat ur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara
optimal .
d. Terapi
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali perhari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan
sebelum tidur .
e. Pendidikan
Supaya pasien dapat mempelajari dalam melakukan
penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari
komplikasi dari diabetes itu sendiri

L. Pengkajian
1. Biodata : nama, umur, pekerjaan, alamat
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Pengkajian fisik
M. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:
perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri,
intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar)
dengan sumber informasi
N. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri :

injuri fisik keperawatan,tingkat 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

kenyamanan klien meningkat, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi.

dan dibuktikan dengan level2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

nyeri: 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

klien dapat melaporkan nyeri pengalaman nyeri klien sebelumnya.

pada petugas, frekuensi nyeri,4. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu

ekspresi wajah, dan ruangan, pencahayaan, kebisingan.

menyatakan kenyamanan fisik5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.

dan psikologis, TD 120/806. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non

mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16- farmakologis)..

20x/mnt 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk

Control nyeri dibuktikan mengetasi nyeri..

dengan klien melaporkan gejala8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

nyeri dan control nyeri. 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang

pemberian analgetik tidak berhasil.

11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.

1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.

2. Cek riwayat alergi..

3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.

5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.

6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan, klien1. kaji pola makan klien

kebutuhan tubuh bd menunjukan status nutrisi2. Kaji adanya alergi makanan.

adekuatdibuktikan dengan BB3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.

ketidakmampuan
stabil tidak terjadi mal nutrisi,
tubuh
mengabsorbsi zat- tingkat energi adekuat, masukan4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai

zat gizi nutrisi adekuat dengan kebutuhan klien.

5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.

berhubungan
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk
dengan faktor
mencegah konstipasi.
biologis.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi

tubuh klien.

Monitor Nutrisi

1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.

2. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien

makan.

3. Monitor lingkungan selama makan.

4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan

waktu klien makan.

5. Monitor adanya mual muntah.

 6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan

misalnya perdarahan, bengkak dsb.

7. Monitor intake nutrisi dan kalori.

3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan Wound care

jaringan bd faktor keperawatan, Wound healing 1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan

mekanik: perubahan meningkat klasifikasi pengaruh ulcers

dengan criteria: 2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar

sirkulasi, imobilitas
Luka mengecil dalam ukuran 3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
dan penurunan
dan peningkatan granulasi 4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
sensabilitas
jaringan 5. Lakukan nekrotomi K/P
(neuropati)
6. Lakukan tampon yang sesuai

7. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan

8. Lakukan pembalutan

9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan

luka

10. Amati setiap perubahan pada balutan

 11. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka

12. Berikan posisi terhindar dari tekanan

4.. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan Asuhan Terapi Exercise : Pergerakan sendi

fisik bd tidak keperawatan, 1.

dapat Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami

2. Kolaborasi dengan fisioterapi

nyaman nyeri, teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif. 3. Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
intoleransi aktifitas,
Self care:ADLs 4. Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
penurunan kekuatan
Dengan criteria hasil: 5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
otot
1. Aktivitas fisik meningkat 6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM

2. ROM normal pasif.

3. Melaporkan perasaan Exercise promotion

peningkatan 1.
kekuatan Bantu identifikasi program latihan yang sesuai

kemampuan dalam bergerak 2. Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang

4. Klien bisa melakukan aktivitas tepat

Exercise terapi ambulasi

1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi

5. Kebersihan diri klien terpenuhi
2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi

3.
walaupun dibantu oleh perawat Fasilitasi penggunaan alat Bantu

atau keluarga

Self care assistance:

Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting.

1. Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan

kebersihan diri, berpakaian, makan dan toileting klien

2. Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari sampai klien dapat

merawat secara mandiri

3. Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya dan pola

eliminasinya.

4. Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam memenuhi

kebutuhan sehari-hari

5. Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai

kemampuan

6. Promosi aktivitas sesuai usia

5. Kurang Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process

pengetahuan asuhankeperawatan, 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses

tentang penyakit pengetahuan klien meningkat. penyakit

dan perawatan nya 2.

Knowledge : Illness Care dg Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta

kriteria : penyebab yang mungkin

1 Tahu Diitnya 3. Sediakan informasi tentang kondisi klien

2 Proses penyakit 4. Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi

3 Konservasi energi tentang perkembangan klien

4 Kontrol infeksi 5. Sediakan informasi tentang diagnosa klien

5 Pengobatan 6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

6 Aktivitas yang dianjurkan mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol

7 Prosedur pengobatan proses penyakit

8 Regimen/aturan pengobatan 7. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan

9 Sumber-sumber kesehatan 8. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi

10 Manajemen penyakit
9. Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh

alternatif pilihan
10. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi

11. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit

12. Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada

13. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul

pada petugas kesehatan

14. kolaborasi dg tim yang lain.

 DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/doc/230547410/Laporan-Pendahuluan-Ulkus-Diabetikum (Diakses pada

tanggal 26 Juli 2019)
http://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-diabetes-melitus-
dm.html#.XTrNm-gzbIU Diakses pada tanggal 26 Juli 2019)