Segundas Jornadas sobre Etnografía y Métodos cualitativos

Bs.As. 3/4/5 junio 1998.

Instituto de Desarrollo Económico y Social
Centro de Antropología Social
Grupo taller de Trabajo de Campo Etnográfico

BERTOLDI, Sandra Mónica y GOMIZ GOMIZ, José Antonio. (UNIVERSIDAD

NACIONAL DEL COMAHUE - CURZA -) “ POLÍTICAS DE SALUD INFANTIL Y
METODOLOGÍAS CUALITATIVAS: El caso de Río Negro -Viedma”

INTRODUCCIÓN

Esta ponencia intenta transmitir la utilización de una metodología cualitativa en una investigación
que está en curso sobre el proceso de formulación e implementación de políticas públicas en salud
destinadas a la infancia en Río Negro1.

Esta investigación intenta conocer los mecanismos que subyacen a una política de salud infantil
a través de la trama de relaciones -generalmente expresadas como mediaciones- que se generan
durante el proceso que media entre el momento de la resolución (análisis de la formulación final de
la política con respecto a su consistencia en función de las cuestiones iniciales planteadas) y el de
implementación. En este sentido se pretende: reconocer el marco en que se construye una política
de salud infantil; identificar el modo en que dicha política se materializa, tanto a través de los tipos de
programas como a la forma de interpretación que realizan de ellos los distintos actores
involucrados; descubrir los tipos de relaciones y contenidos que están presentes en dicho proceso así
como describir obstáculos y facilitadores que se ponen en juego en el mismo.

En relación a lo expuesto ,el interés por la problemática, radica en la posibilidad de acceder al

marco de relaciones y percepciones en el cuál ella se desarrolla permitiendo repensar estrategias de
acción, a quienes tienen la responsabilidad social de cubrir éste aspecto -funcionarios, técnicos,
comunidad- tendiente a brindar una atención integral al niño favoreciendo mayores niveles de
bienestar.

La estructura del subsector público de salud de la provincia de Río Negro, está conformada
por un Consejo Provincial de Salud Pública que por mandato de la Constitución Provincial tiene la
función específica e indelegable de garantizar el derecho a la salud a toda la población.

Su labor se desarrolla en base a los criterios de descentralización política, técnica y administrativa

priorizando los mecanismos de participación y delegación de competencias y funciones que
garanticen la concreción de estos objetivos 2

1
Este trabajo de investigación se está desarrollando a partir de una beca de perfeccionamiento obtenida por concurso ante la
Secretaría de Investigación de la Universidad Nacional del Comahue. Tema: “Políticas públicas de salud para niños de la primera
infancia (0-6 años): actores, posiciones y relaciones que operan dentro del contexto facilitando u obstaculizando su implementación”.
Río Negro- Viedma . 1997-98. Dirgida por el Lic. José César Villarruel.
 De acuerdo a la ley referida está organizado en tres niveles : local (Consejo Local de Salud-
C.L.S), zonal (Consejo Zonal de Salud- C.Z.S) y provincial (Consejo Provincial de Salud Pública-
C.P.S.P).

Los programas de salud para la infancia que desarrolla la provincia de Río Negro se
desprenden de los programas específicos a nivel nacional, la provincia adhirió en el año 1992 al
compromiso nacional en favor de la infancia cuyos ejes estratégicos lo constituyen la reducción de
disparidades y la factibilidad en el logro de las metas propuestas para el año 2000.

El principal programa es el de salud materno-infantil cuya planificación provincial se adapta al

programa nacional. Tiene como destinatarios al conjunto de la población, incluye controles, entrega
de leche y se canaliza a través de él, la vacunación para los niños, no obstante el programa
provincial de vacunación incluye a todos los grupos etáreos. Existen dos programas nutricionales: el
PEÑI (de rehabilitación 0-6 años) y el Pronur (para más de 6 años).Tambien existe un programa
provincial de salud bucal.

A estos programas permanentes se le agregan dos programas estacionales (marzo-diciembre)

que son: el IRA (Infecciones Respiratorias Agudas) y el programa de diarrea para menores de 5 años.

Algunos de los presupuestos subyacentes que orientan este proceso de análisis son:

1. Una política pública es un conjunto de acciones y omisiones 3 que manifiesta una determinada
modalidad de intervención del Estado en relación a una cuestión de interés público. Por
ejemplo, en el plano de la salud infantil, ¿qué lugar ocupa la salud mental del niño, los
aspectos psíquicos, cognitivos, sociales, etc.?.

2. El análisis de una política pública no implica solamente explicar porqué se la adoptó o cuáles son
sus impactos, sino integrar el contexto: entendido como una creación analítica con la mayor
economía posible , situar el tema específico estudiado respecto de un conjunto de factores
indispensable para comprenderlo, describirlo y eventualmente explicarlo. ¿En que medida la
descentralización como estrategia en el modelo de gestión de la salud favorece un abordaje
integral al problema de la infancia?.

3. Las políticas sociales -entre ellas las políticas de salud- son intervenciones del estado orientadas
de manera directa a las condiciones de vida de determinados sectores y grupos sociales. Más
que una reacción del estado ante la cuestión social es la forma estatal de construirla. No
obstante hay que tener en cuenta que las intervenciones del estado no son las únicas
existentes; un conjunto de instituciones y actores desarrollan intervenciones sociales. 4En este
caso: ¿quienes son las instituciones y actores que intervienen y que grado de articulación
poseen?

2
Ley provincial de Salud Pública: Ley 2570. Ley de reformulación administrativa del sub-sector público de salud. Promulgada en
Diciembre de 1992.
3
OSZLAK,O y O’DONNELL,G. Estado y políticas sociales en América Latina: hacia una estrategia de investigación. Bs.As.
CEDES. 1976.
4
HINTZE, S. “Problemáticas, enfoques y técnicas en el estudio de las políticas sociales”. En HINTZE, S. (Organ.) Políticas
Sociales: Contribución al debate teórico metodológico. CEA-UBA. Buenos Aires. Año 1996.
4. En el sector salud estuvieron presentes, históricamente, diferentes paradigmas ya sea
coexistiendo o de manera hegemónica uno de ellos (paradigma biologista, paradigma
desarrollista, paradigma participativo). 5 ¿Qué paradigma/s en salud están presentes en los
actores e instituciones involucrados.?

5. El Artículo II de la declaración de los derechos del niño expresa: “el niño debe gozar de una
protección especial y dispondrá de oportunidades y servicios, dispensado todo ello por la ley y
por otros medios, para que pueda desarrollarse física, mental, moral , espiritual y socialmente
en forma saludable y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad”. ¿Existe
compatibilidad entre esta declaración y su puesta en práctica?.

6. Entre la concepción (objetivos) de una política pública y su puesta en práctica media una
distancia en la que operan mediaciones y relaciones. 6¿Cuáles son los distintos tipos de
relaciones y contenidos que se ponen en juego en la interacción entre funcionarios, efectores y
usuarios?.

METODOLOGIA DE TRABAJO.

Se considera que la modalidad cualitativa-etnográfica es válida para desarrollar este trabajo,

porque ofrece una estrategia de intervención sobre la realidad en forma dinámica. Al hablar de
dinámica se hace referencia básicamente a dos conceptos: contexto y significado. Al decir de Wilson,
“influye de manera compleja sobre el comportamiento humano el contexto en que éste ocurre.
Cualquier plan de investigación que extraiga a los actores del contexto naturalista , puede negar ésas
fuerzas -se pondrán en movimiento- y oscurecer su propia comprensión. El significado del
comportamiento a menudo va más allá de los hechos observables del mismo. El investigador que
busque entender el comportamiento tiene que hallar modos para conocer los significados manifiestos
y latentes que perciban los participantes y también habrá de comprender esa conducta desde la
perspectiva de un individuo objetivo y al margen” 7.

Por lo tanto , si se intenta conocer el “Estado en acción...dentro de un proceso social donde se

entrelazan distintas fuerzas sociales integradas por diferentes actores sociales” no podemos dejar
afuera el significado que le otorgan , desde sus propias representaciones, a los comportamientos
llevados adelante por los diferentes actores - fuerzas sociales- y la vinculación de dichos
comportamientos en relación con el contexto -fuerzas puestas en movimiento- en que se
desarrollaron tales conductas.

Se utiliza esta metodología para conocer cual es la percepción de los diferentes actores sociales
con respecto al proceso de gestión e implementación de las políticas públicas en salud infantil,
identificando los factores que intervienen y la incidencia de las respuestas de los diferentes actores
favoreciendo u obstaculizando las posibilidades de éxito de una política pública.

5
FRANKEL,D. “Hacia una definición participativa en Salud: atención de los sectores populares del conurbano bonaerense”.
Cuadernos Médico-sociales . Rosario. Año 1988. Nº44.
6
HINTZE,S. Op. cit.
7
WILSON, S. El uso de las técnicas etnográficas en las investigaciones educativas. México. Departamento de estudios y
documentación. Febrero 1981.
 En cuanto a los actores sociales involucrados en estas políticas sociales -en particular las
construídas con énfasis participativo- resulta importante diferenciar, según S. Hintze 8 :

a) Los sujetos de derecho: donde es necesario comprender las prácticas de los sujetos y las
condiciones en que éstas se desarrollan y la visión que éstos tienen de sus problemas, las causas a
las cuales los atribuyen y las posibles soluciones.

· destinatarios: niños y familias.

b) Los agentes institucionales: desde la formulación inicial de la política y/o sus planes y
programas hasta su gestión resulta una red compleja de mediaciones, los agentes institucionales
“reactualizan” en sus prácticas cotidianas el sentido de los programas.

· sector educación y acción social. Están considerados funcionarios y equipos técnicos.

· instituciones de la salud pública (consejo local de salud, hospital y centros de salud). El hospital se
lo considera para conocer el funcionamiento del Consejo Local de Salud quien toma las
decisiones respecto a las políticas en tanto están los representantes de los diferentes sectores de
la sociedad.

c) La relación entre ambos: importa analizar la interacción de los agentes institucionales entre sí
y con los destinatarios de los programas que en general se caracterizan por la asimetría y la
subalternidad.

En cuanto a las fuentes y técnicas de recolección de datos se consideran:

· Documentos: Se identifican las estadísticas oficiales, los documentos internos de los organismos
oficiales y las normativas que permitan conocer las tomas de posición del estado en relación a
la temática, en que tipo de necesidades se apoya y los criterios que consideran para dar
respuesta.

· Entrevistas semiestructuradas a los funcionarios de salud pública. Esta técnica permite conocer
aquellas cuestiones que operan de manera directa o indirecta sobre la cuestión analizada.

· Encuesta a la población “destinataria”. La técnica permite explicitar las demandas y los factores
que inciden facilitando u obstaculizando el aprovechamiento del servicio y la participación.

· Entrevistas en profundidad a responsables institucionales, técnicos y efectores de salud. Por

tratarse de una técnica de tipo “reflexiva” resulta apropiada para acceder al universo de
significaciones de los actores.

· Observaciones: de los equipos técnicos de los centros de salud, de la población destinataria en

las rondas con la agente sanitaria, de las reuniones del Consejo Local de Salud. Permiten
analizar la dinámica de los diferentes grupos de trabajo, sus relaciones internas. Además ,
metodológicamente facilita la triangulación de información.

8
Ibídem.
 APLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA

La naturaleza del lugar elegido surgió del análisis de las distintas alternativas , tomando una
decisión previo conocimiento de las posibilidades y limitaciones de los mismos.

Los criterios de selección del lugar se definieron ,también , por cuestiones prácticas tales como:
contacto con personas que facilitaron el acceso, los costos de las actividades a desarrollar , la
disponibilidad de información documental, etc.

En este sentido, el área contextual es la ciudad de Viedma-Río Negro. Se consideró al Hospital

Municipal A. ZATTI y dos de sus centros de salud. Ellos son: Lavalle-Mi Bandera y San Martín. Los
criterios considerados para esta selección fueron:

Con respecto al barrio: tipo de cobertura en salud, ubicación geográfica con respecto al casco
urbano y al hospital, situación socioeconómica predominante, grado de estabilidad laboral.

Con respecto a los centros de salud: origen de la instalación del Centro de Salud, tipo y cantidad
de servicios. recursos humanos afectados, amplitud horaria de cobertura, infraestructura edilicia.

Ejes de análisis para el estudio de la política pública de salud infantil en Río Negro

Eje I: Supuestos ideológicos subyacentes del actor que toma parte en todos o algunos de los
momentos del proceso de la gestión de una política pública infantil

1. Paradigma en salud: ética y practicas.

2. Concepción de la infancia: la infancia y la salud infantil.

Eje II: Las programas de salud infantil : significa analizar estas políticas desde sus mismas
estrategias, objetivos y metas planteadas.

1. Los programas de salud infantil sus estrategias y resultados:

1.1. Tipos y características de los programas de salud infantil

1.2. Focalización: definir la “población objetivo” de los programas. Conceptos de focalización.

Momentos de la misma.

1.3. Descentralización: Descentralización-desconcentración. Autonomía y flexibilidad.

1.4. Integralidad: entre sectores (salud, educación, acción social); entre programas; entre
instituciones (de salud/municipio/escuela). Planificación y coordinación conjunta.

1.5. Participación: población destinataria/trabajadores de la salud/organismos

gubernamentales y no gubernamentales. Momentos (planificación/ejecución /evaluación). En
que grado y de que modo.

1.6. Transformación de los modelos de salud: promoción y prevención de la salud/

asistencialismo. Atención de la demanda espontánea / programación de la demanda. Atención
individual/familiar.

1.7. Capacitación: Modalidades. Atinencia. Destinatarios. Duración.

 1.8. Comunicación social: tipos. Usuarios.

2. Uso de los recursos: Recursos humanos, financieros y materiales. Cantidad. Distribución.

Productos obtenidos.

3. Conformidad con las expectativas. Resultados obtenidos y factores intervinientes.

Eje III: Relaciones y mediaciones en la gestión de una política pública de salud infantil.

1.1. Relación entre C.L.S y la instancia zonal y provincial.

1.2. Relación entre C.L.S y Centros de Salud (C.S) :Normas, interpretación y ejecución.
Niveles de interdependencia: jerárquico, funcional y presupuestario. Sistemas de información.

1.3. Relaciones entre los integrantes del C.L.S: Acceso. Constitución. Reglamento de
funcionamiento. Autoridad , poder, participación.

1.4. Relación interinstitucional e intersectorial: Instituciones y sectores. Mecanismos de

coordinación. Obstáculos y facilitadores. Con los otros C.S. Procesos de conducción y gestión
del sector público y privado.

1.5. Relación al interior del C.S. Trabajo en equipo. Concepción sobre el mismo (matriz
epistémica). Su coordinación. Conflictos y alianzas.

1.6. Relación de la comunidad con el C.S: Rol del agente sanitario, del presidente de la junta
vecinal, otras. Demandas y respuestas.

Actores sociales:

Se han seleccionado en tanto sujetos de derecho la “población destinataria” y como agentes

institucionales los trabajadores de salud permanentes, supervisores de los trabajadores de salud, el
consejo local de salud e instituciones vinculadas (educación y acción social).

A- TRABAJADORES de SALUD PERMANENTES.

1- Trabajadores de la salud permanentes de los centros de salud :

Tipo de trabajador Cantidad consignada Técnica a utilizar

Enfermeras 1 Entrevista en profundidad.
Agentes Sanitarios 1 Entrevista en profundidad.
Médico generalista 1 Entrevista en profundidad.
Odontólogo 1 Entrevista en profundidad.
Asistente Social 1 Entrevista en profundidad.
Téc. estimulación temprana 1 Entrevista en profundidad.
Equipo de salud 2 Observación

En el Centro de Salud existen otros trabajadores, tales como: personal administrativo, personal de
limpieza, personal médico (obstetra, fisiatra, ginecólogo, técnicos de laboratorio), el personal
ambulatorio (enfermera y chofer), otros profesionales de los grupos de autoayuda ( GIA). Para este
trabajo se decide considerar a aquellos trabajadores que tienen una relación directa con los
programas de salud infantil. A ellos está destinada la entrevista en profundidad.

Equipo de salud: Las reuniones de equipo se desarrollan en un sólo centro de salud (Lavalle-Mi
bandera). Las observaciones sucesivas (en principio 2), del equipo de trabajo en los encuentros de
los martes a las 13 hs., permite acceder por un lado, a las diferentes problemáticas de salud de la
comunidad y por otro, a la dinámica grupal.

2- Supervisores de los diferentes trabajadores de la salud: uno por cada especialidad.

Técnica: entrevista semi-estructurada. (Una por cada supervisor).

Resulta significativa su consideración en el sentido que, por ser los responsables de una
especialidad (enfermería, agentes sanitarios, etc.), permiten acceder a una información general de
las problemáticas del conjunto de los centros de salud.

B- EL CONSEJO LOCAL DE SALUD

Integrantes del C.L.S Cantidad consignada Técnica a utilizar

Director del área programa, en 1 Entrevista en profundidad.
carácter de presidente.
Representante del consejo asesor 1 Entrevista en profundidad.
técnico administrativo- CATA-
Representante de los vecinos de la 1 Entrevista en profundidad.
localidad
Representantes comunitarios , 1 Entrevista en profundidad.
miembro del ejecutivo del área social y
un miembro del legislativo del municipio
Director del hospital 1 Entrevista en profundidad.
Equipo C.L.S 2 Observación

El Consejo Local de Salud (C.L.S) al “asumir el papel decisorio de la definición e implementación

de las políticas de salud locales complementarias de las determinadas en los niveles zonal y
provincial, de las que forman parte y de cuya ejecución será responsable el presidente del mismo.
Cumplen un rol de órgano político, sus acciones se referirán al conjunto de la problemática sanitaria
de cada localidad y mantendrán interrelación permanente y concertada con los niveles de
conducción en cada área “ En este sentido cobra relevancia su inclusión.
9

Se realizan entrevistas en profundidad con los integrantes del C.L.S recientemente señalados con
el fin de focalizar la temática en la salud infantil.

Para conocer su dinámica interna (C.L.) es que se prevé realizar una serie de observaciones a las
reuniones que llevan adelante todos los viernes a las 8,30 hs.

C- INSTITUCIONES VINCULADAS:

Institución participante Cantidad consignada Técnica a utilizar

9
Ley 2570. art. 4º - cap.II .
 Educación: Nivel Inicial 1 Entrevista en profundidad
Acción Social: Madres 1 Entrevista en profundidad
cuidadoras, guarderías, CECI

La inclusión de estas instituciones permite conocer cual es el conjunto de programas destinados a

la salud infantil, cuales son sus características, los resultados que creen obtener y el grado de
articulación y de concertación que tienen entre ellos.

D- POBLACIÓN “DESTINATARIA”:

Se ha optado por considerar a las familias como unidades de información con respecto a los
niños. Se trabajó con una encuesta durante la ronda del agente sanitario, la cuál se complementó
con una observación sistematizada de la misma.

A continuación se puede observar -en el cuadro-, la correspondencia entre actores sociales y

técnicas e instrumentos de recolección de datos.
 ACTOR TÉCNICA CANTIDAD INSTRUMENTO
TRABAJ.DE LA OBSERVACIÓN 2 GUÍA DE
SALUD OBSERVACIÓN
PERMANENTES
ENFERMERAS ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
PROFUNDIDAD ENTREVISTA
AGENTES ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
SANITARIOS PROFUNDIDAD ENTREVISTA
MÉDICO ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
GENERALISTA PROFUNDIDAD ENTREVISTA
ODONTÓLOGO ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
PROFUNDIDAD ENTREVISTA
ASISTENTE ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
SOCIAL PROFUNDIDAD ENTREVISTA
TÉCNICO EN ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
ESTIMULACIÓN PROFUNDIDAD ENTREVISTA
TEMPRANA
SUPERVISORES ENTREVISTA SEMI- 4/5 CUESTIONARIO
DE LOS TRAB.DE ESTRUCTURADA
SALUD
CONSEJO LOCAL OBSERVACIÓN 2 GUÍA DE
DE SALUD OBSERVACIÓN
DIRECTOR DEL ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
AREA PROFUNDIDAD ENTREVISTA
REPRESENTANTE ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
DEL CATA PROFUNDIDAD ENTREVISTA
CONSEJERO ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
VECINAL PROFUNDIDAD ENTREVISTA
REPRESENTANTE ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
DEL MUNICIPIO PROFUNDIDAD ENTREVISTA
DIRECTOR DEL ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
HOSPITAL PROFUNDIDAD ENTREVISTA
INSTITUCIONES
VINCULADAS
EDUCACIÓN ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
(NIVEL INICIAL) PROFUNDIDAD ENTREVISTA
ACCIÓN SOCIAL ENTREVISTA EN 1 GUÍA DE
(MADRES PROFUNDIDAD ENTREVISTA
CUIDADORAS Y
GUARDERÍAS
POBLACIÓN ENCUESTA 1 CUESTIONARIO
DESTINATARIA
OBSERVACIÓN (RONDA 1 GUÍA DE
AGENTE SANITARIO) OBSERVACIÓN

PRIMEROS ANALISIS DE DATOS

 A partir de los primeros análisis de datos surgieron algunas hipótesis exploratorias tendientes a
elaborar explicaciones a los principales ejes de anáilsis planteados con anterioridad. En muchos de
los casos estas hipótesis pudieron surgir a partir de la riqueza que brindó la metodología cualitativa
seleccionada, muy en especial las entrevistas en profundidad.

Acerca de la participación:

Se observa un marcado enfoque “ofertista” en los programas actualmente vigentes. No sólo

desde la formulación del respectivo programa sino tambien en la implementación. Con respecto a la
evaluación es prácticamente inexistente.

Las inquietudes y necesidades surgidas y planteadas por la población atendida por los diferentes
Centros de Salud, desarrolladas en primer instancia con el apoyo de integrantes del mismo, son
desalentadas y/o desactivadas desde los niveles de dirección.

Al respecto es útil atender las consideraciones efectuadas en una de las entrevistas en

profundidad correspondiente a un integrante del equipo de salud ratificadas por otras entrevistas
efectuadas :

Entrevistado: “en algunos momentos hubo algunos inconvenientes porque nosotros trabajábamos
con los desocupados acá y se cortaba leña acá, repartían el pan, se hizo la huerta, fue bastante
trabajo en el 95 con los desocupados (... ). En la época que más se notó que el periférico era de la
gente fue en ésa época. Nosotros siempre lo remarcamos de que el periférico es de la gente, o sea
es del barrio.

Entrevistador: y cómo crees que lograron esto porque esto implica un grado de
participación importante de la gente.

En/do: se logró desde la apertura, desde escuchar, desde convocar con algo sentido porque yo no
estuve en la época en que se convocó acá por el tema de la basura, se convocaron a las juntas
vecinales, a la gente del barrio, porque ese era un problema muy grande, entonces todos tenían que
trabajar por la no basura en el barrio y ahí se hizo un gran avance. Después el tema de la
desocupación... o sea, si es sentido en la gente, es decir, si no viene puesto desde arriba las
personas participan, en eso hay mucha gente participativa, muy colaboradora, aún aunque no tengan
nada que comer igual colaboran, eso es para aprender de ellos y mucho.

En/dor: la Dra M. me contaba que las metas pasan más por lo cuantitativo que por este tipo
de eventos que son más comunitarios.

En/do: totalmente. Acá cuando estabamos trabajando con los desocupados vinieron los directivos,
en ése momento estaba H. de Director y P.de Jefa Dapa, bueno a querer patotearnos el trabajo y la
misma gente la defendió y claro, además de defendernos a nosotros porque se paró la gente... yo no
sé en que momento se enteró porque hasta allí ya no llego...están las comunicaciones
internas...como se enteró la gente no sé el tema es que no entraban en todos los pasillos y los
habían encerrados a los directivos, claro ellos querían que nosotros dejáramos de trabajar con la
gente, a algunos no les gustaba que permaneciera sucio el periférico pero era por el trajín de la
gente, era imposible mantenerlo limpio...es lo que la atención primaria verdaderamente dice trabajar
desde la participación... en ese caso era abrigo, calor por la leña, se cortaban acá... oh! casualidad
fue el año que menos se enfermaron los niños, hubo menos problemas respiratorios, después el pan
que era de comer y desde la organización para una huerta para después tener alimentos...es decir
que todas eran cosas fuertes... y bueno la misma gente se levantó, defendió y así se tuvieron que ir
con la cola entre las patas, pero desde el lado de la participación... lo que les interesa a ellos es
cuantos pacientes atendés por minuto”.

Acerca de la descentralización :

Este nuevo modelo de gestión implementado en la provincia de Río Negro a partir de la sanción
de la ley Nº 2570 de “reformulación administrativa del sub-sector público de salud” en 1992
contemplaba tres niveles de articulación a saber: un nivel local, uno zonal y uno provincial. En la
práctica se visualiza quela presencia del nivel zonal es difusa y se diluye entre los otros dos niveles.
Con respecto al nivel local no se observa la consideración de la planificación institucional lo que
requeriría por un lado una inversión de tiempo que no es considerada fructífera, por otro lado, las
“emergencias institucionales” imposibilitan el desarrollo de una tarea programatica. En cuanto a la
participación en el Consejo Local de Salud se observa que aquellos integrantes que representan
instituciones locales (Municipio, Juntas Vecinales,)ocupan un lugar, aunque subordinado, al papel
preponderante de los representantes de las instituciones de salud. Salvo estas representaciones
indirectas la “población destinataria” no se encuentra representada.

La descentralización es percibida por los agentes institucionales como sinónimo de “ajuste

presupuestario” o “gestión meramente administrativo/presupuestaria”.

En el marco de la descentralización la relación hospital/centros de salud tenía originariamente

como función la atención primaria de la salud, cuestión que se fue desnaturalizando al transcurrir el
tiempo. Los centros de salud, finalmente, se convirtieron en contenedores de las demandas de la
comunidad a fin de descongestionar el hospital. En este nuevo rol los centros de salud atienden
prioritariamente la enfermedad y no la prevención.

Acerca de los supuestos ideológicos subyascentes del actor:

Se advierte un discurso que privilegia la atención primaria de la salud, desde los objetivos
planteados en los programas y de los integrantes de los centros de salud. En la práctica se visualizan
obstáculos importantes para que se efectivice. Entre ellos podemos señalar: el cumplimiento de
metas medibles (cantidad de atenciones y controles efectuados) no dejan el tiempo suficiente para
realizar tareas de prevención las cuales insumen mucho esfuerzo y su impacto es difícilmente
medible; los agentes institucionales plantean que el deterioro de las condiciones económico-sociales
de los últimos años (en particular de Viedma por la crisis del estado provincial) desborda la
capacidad de atención de patologías y la diversidad de demandas, lo que atenta contra una mayor
dedicación a la APS. No contribuye tampoco la heterogenea formación en términos de paradigmas
en salud de los integrantes de los equipos (ej: los médicos generalistas vs. los médicos clínicos).
Como consecuencia sigue predominando el paradigma hegemónico-biologista y el desarrollista.

En forma explícita no aparece, en las entrevistas efectuadas, una reflexión acerca de la infancia
como una etapa en sí misma con características peculiares, pareciera que esta falta de reflexión
sobre la integralidad del sujeto promueve prácticas fragmentalistas: la salud infantil es visualizada,
sólamente, como salud física (controles de peso, talla, etc); la elaboración de programas que dejan
una franja importante por cubrir: ¿qué pasa con los niños desde los 2 años hasta que ingresan a la
institución escolar?.

Acerca de la focalización:

La excesiva focalización que se comprueba a traves de la diversidad de programas que

atraviesan los colectivos (por ejemplo familias pobres) y se focalizan sobre los individuos, lleva a que
no se resuelvan los problemas que dichos programas se plantean resolver. Al mismo tiempo
desarrollan en la población con necesidades, estrategias para poder ingresar a los distintos
programas .Al decir de un agente institucional: “esta historia de tener programas bien
compartimentalizados ,en la practica es una porquería, porque tenes que partirte en pedazos para
estar en todos, cuando los programas deberían ser únicos, sólo uno, y ahí establecer las prioridades.
Bueno pero las cosas están así. Implica un cambio en el paradigma”.

Tomemos como ejemplo el programa PEÑI, es un programa de rehabilitación nutricional para

niños de hasta 6 años que derivó de las cajas PAN comenzado en el año 89. . “El modulo Peñi no es
para que el niño se alimente y engorde no es que ese módulo tenga nombre y apellido como
pretende nivel central. El módulo es para la familia y uno lo sabe perfectamente, como uno va a
pretender que un módulo de comida sea para un sólo chico cuando a lo mejor toda la familia se está
muriendo de hambre. Al chico desnutrido lo controlamos mes a mes y los que están llegando al límite
del peso normal...y uno les está diciendo mire mamá tres meses más lo vamos a seguir controlando
mes a mes porque ya esta saliendo de la desnutrición y vos ves que al mes siguiente el chico vuelve
con bajo peso, entonces es como que está manteniendo a ese chico en la desnutrición para recibir el
módulo, y tal vez, hay familias que mantienen a ese chico para saber nada más que va a recibir un
módulo, es el que trae las cosas a la casa. El módulo para una familia de 7 personas con un chico
desnutrido es para una semana y no es que se lo den , exclusivamente a ese niño, los alimentos; y
antes más o menos porque los alimentos venían calculados de acuerdo al peso, a la edad, ahora es
1kg. de fideo, de arroz, leche, azúcar”.

Los mismos agentes que se dan cuenta de estas limitaciones de la focalización actúan
potenciando la distorsión de los programas, una de las asistentes sociales dice: “ Y ahora con la
bolsa, aparecieron muchos otros programas, Promin, Proame, Prosol, Pronur, el Peñi, son un
montonazo. Antes eran dos nada más e ingresaban muchos chicos. Ahora como hay tantos
programas cada uno tiene que, si vos sos persona mayor de tantos años entrarás en uno y sinó
entrarás en el otro. Pero, claro esto debe estar bien aceitado, sabés porque es todo esto para que
una familia no vaya a ser que reciba por dos o tres lugares distintos. Entonces tiene que estar bien
aceitado. Uno tiene que ir a decir mire que aquel no está recibiendo ... además a la gente no se le
cree, para que lo ubiquen en otro programa”.

Acerca de nuestra intervención:

 No podemos cerrar este artículo sin realizar una introspección respecto a nuestra modalidad de
trabajo, analizando nuestros errores y aciertos, y re-pensando las estrategias de resolución
implementadas en su momento.

Intentar una “producción de conocimientos” más interactiva y democrática implica adoptar una
posición como investigador, que es posible en su formulación teórica, pero que presenta sus
dificultades en la práctica. Posición que implica indagar en las particularidades del campo y en la
intervención del sujeto investigador con relación a sus aspectos implícitos. El investigador “es un ser
social”.

Optar por una metodología de trabajo no sólo implica conocerla desde sus aspectos teóricos sino
visualizar en la practica cuáles son los obstáculos y limitaciones que tiene en su implementación
tanto, desde los recursos teóricos y técnicos que se seleccionan, como desde el propio investigador y
de los mismos actores sociales. Entre ellos se produce, en la práctica, una interacción en la que
operan fuerzas explícitas e implícitas que hace a la singularidad de cada trabajo.

En este trabajo se pueden señalar algunas dificultades y errores que hubo que sortear en el
transcurso del mismo:

- en relación a los recursos técnicos:

· el acceso al campo implicó una demora materializada a traves de una serie de notas,
informes, entrevistas que hubo que cumplimentar. La misma se transformó en una instancia de
conocimiento de la realidad concreta. De todas formas nos permitió captar los supuestos que
algunos de los actores tenían con respecto a nuestra intervención. Un ejemplo de ello se refleja
en la entrevista con uno de los directores : “ señalarles que tu trabajo es una forma de auditar qué
es lo que se está haciendo,cosa que por un lado, no se vayan por las ramas, pero que tampoco
que se queden muy cómodos y que sepan que alguien de afuera los está observando, que
siempre hay personas interesadas por el trabajo que están haciendo ellos”.

· la aplicación de la encuesta prevista para la “población destinataria” combinada con la

observación de la vinculación entre el agente sanitario y la comunidad en su ronda sanitaria no
permitió acceder a la información prevista. Debido a la rigidez del cuestionario, como por la
direccionalidad que implicó la presencia de dicho agente. Para resolver este problema se optó por
ampliar dicha información a traves de entrevistas en profundidad a informantes claves de la
comunidad.

· con respecto a las observaciones y a las entrevistas en profundidad, en principio cumplieron

con sus objetivos sin desconocer la interacción investigador-actores sociales que se produce en la
dinámica de las mismas. Es de sañalar que al desgrabar las entrevistas en profundidad y
entregadas a los entrevistados, la devolución que se obtuvo fue más formal que de contenido o,
en algunos casos, no se observó interés en su devolución.

- en relación a los recursos teóricos:

 · el ajuste del diseño de investigación se fue construyendo junto con el acceso al campo. Como
producto de esta construcción se modificó el problema de investigación de acuerdo a las
necesidades de la institución y a la viabilidad del mismo.

· se partió con un marco teórico orientativo que a medida que se avanzaba en el trabajo de
campo demandaba la incorporación de nuevas categorías conceptuales, por ejemplo: la cuestión
de la focalización en las políticas sociales.

- en relación al investigador:

· el lugar del investigador pareciera estar en saber situarse en el campo, donde de acuerdo a la
posición que adopte, interactúa con la posición de los actores facilitando u obstaculizando
determinados discursos y / o actitudes. En particular en las observaciones donde la presencia del
observador modificó conductas y discursos.

· el usar un diseño abierto que se construye con la participación de los actores tiene como
ventaja una mayor apertura, pero tambien contiene el riesgo o el temor a la desviación. En el
mismo sentido funcionan la incorporación de los supuestos del investigador (prejuicios,
valoraciones, concepciones) en interacción con los supuestos de los actores. Al respecto hemos
identificado una serie de interevenciones, sobre todo en las preguntas efectuadas durante las
entrevistas, donde estos supuestos se ponen de manifiesto.

- en relación a los actores sociales:

· además de los señalamientos ya efectuados en los ítems anteriores, podemos agregar que con
respecto a los agentes de salud su participación en esta investigación no fue una opción sino de
alguna forma una obligación institucional. Esto implicó que cada actor social planteara sus reglas
de juego, situación que el investigador tenía que considerar y negociar en cada caso.

En síntesis: esta metodología implica una mayor inversión de tiempo, una mayor apertura para
con los otros y para con uno mismo, un mayor riesgo ya que el éxito de una investigación que
concluya aportando nuevos conocimientos depende básicamente de la posición del investigador: lo
que implica una reflexión de su práctica, de su discurso y de sus supuestos.

BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES

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