A.

IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Suku/bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Penanggung jawab : Askep/Askes/Jamsostek/sendiri

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama : sakit perut sisi kanan atas, nyeri yang berpindah-pindah menjalar
kadang sampai pundak, mual, muntah, perut terasa kembung, kulit berwarna
kuning (apabila batu empedu menghalangi saluran empedu), suhu badan tinggi
(demam).
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien yang mengalami kolesistisis mengalami nyeri
perut kanan atas yang dapat menyebar kepunggung dan bahu kanan.Selain itu
pasien juga mengalami mual, muntah, kembung dan bersendawa.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat sakit dengan gejala yang sama, pengalaman
perawatan di rumah sakit, pengalaman tindakan bedah ( operasi ), pengalaman
kecelakaan, dll.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Data mengenai penyakit menular atau menurun

yang dimiliki keluarga seperti TBC, Diabetes, Hipertensi