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DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDRAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616

Nama Coass : …………………


Tanggal : …………………

STATUS PASIEN OBSTETRI

I. IDENTITAS
No. Rekam Medik : ……………………………………………
Nama Penderita : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Suku bangsa : ……………………………………………
Tanggal MRS : …………………… Jam : ……………...

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………….
Riwayat Kehamilan Sekarang :
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
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Riwayat Penyakit Sebelumnya :
……………………………………………………………………………………........
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Riwayat Obstetri :
1. Riwayat Kehamilan

JENIS JENIS UMUR HIDUP


NO PENOLONG BB
PERSALINAN KELAMIN SEKARANG /MATI

1
2. Riwayat Kehamilan
Usia Pernikahan : ♂ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………
♀ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………
Pernikahan ke : ………….. Suami ke : ………………
Dengan suami sekarang : …………thn

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : …………………………..
Siklus Haid : …………………………..
Gejala Penyerta : …………………………..
HPHT : ………………………….. TP : ………………………….

4. Pemeriksaan Antenatal (PAN/ANC)


Berapa Kali : ………………………….
PAN pertama kali pada umur kehamilan : ………………………… minggu
Kapan : ………………………………. Dimana : ……………………………
Imunisasi TT : ………………………….

5. Riwayat Pengunaan Kontrasepsi sebelum hamil


Jenis kontrasepsi : ………………………………..
Berapa lama : ………………………………..
Sebab berhenti : ………………………………..
Rencana KB setelah melahirkan : ………………………………..

III. STATUS GENERALIS


Keadaan Umum : ……………………… Kesadaran : ……………
Tinggi Badan : ………cm Berat Badan : ………Kg
Tanda-tanda vital : TD :.…..mmHg. N : …...x/menit. R :…….x/menit. SB :……..°C
Kepala : Mata : Konjungtiva : ……………………
Sklera : ……………………
Pupil : ……………………
Hidung : ……………………
Mulut : ……………………
Telinga : ……………………
Leher : ……………………………………
Thoraks : Jantung : ……………………
Paru : ……………………
Abdomen : Hati : ……………………
Limpa : ……………………
Ekstremitas : ……………………………………
Reflex : ……………………………………
Lain-lain : ……………………………………

2
IV. STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
 TFU : …………………….cm atas sympisis pubis
 LP : …………………….cm
 LA : …………………….
 BJA : …………………….x/menit
 His : …………………….x/10’
 TBBA : …………………….gram

Inspekulo
 v/v : ……………………………………………
 Portio : ……………………………………………

Pemeriksaan Dalam
 v/v : ……………………………………………
 P : ……………………………………………
 Ø : ……………………………………………
 Ket : ……………………………………………
 Pr : ……………………………………………

Pemeriksaan Panggul
 CV : ……………………………………
 CD : ……………………………………
 Promontorium : ……………………………………
 L.Inominata : ……………………………………
 Dinding samping : ……………………………………
 Spina Ischiadica : ……………………………………
 Sacrum : ……………………………………
 Arcus Pubis : ……………………………………

Kesan Panggul : ……………………………………

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
…………………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : ……………….. gr %
Leukosit : ……………….. mm3
DDR : ………………..
Lain-lain : ………………..

b. USG : …………………………………….

c. Foto Rontgen : …………………………………….

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VII. RESUME
…………………………………………………………………………………………………
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…………………
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VIII. DIAGNOSIS KERJA


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IX. RENCANA TERAPI


…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
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X. OBSERVASI PERSALINAN

His BJA TD N R SB
Jam KET
(x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)

Pemeriksaan Dalam
 v/v : ……………………………………………
 P : ……………………………………………
 Ø : ……………………………………………
 Ket : ……………………………………………
 Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
……………………………………………
His BJA TD N R SB
Jam KET
(x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)

Pemeriksaan Dalam
 v/v : ……………………………………………
 P : ……………………………………………
 Ø : ……………………………………………
 Ket : ……………………………………………
 Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
……………………………………………
His BJA TD N R SB
Jam KET
(x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)

Pemeriksaan Dalam
 v/v : ……………………………………………
 P : ……………………………………………
 Ø : ……………………………………………
 Ket : ……………………………………………
 Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………

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XI. LAPORAN PERSALINAN

Jam Observasi

XII. DIAGNOSIS AKHIR


…………………………………………………………………………………………….

XIII. LAPORAN KALA IV : (Post Partum 2 jam)

TD N R SB Kontraksi Perdarahan Perdarahan


Jam
(mmHg) (x/m) (x/m) (°C) Uterus Kala III Kala IV

Jayapura, ……………………
Mengetahui,
Dokter/Bidan Pembimbing Pembuat Status Coass

…….……………………………….. ………………………………………..

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