PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN ENDE
TIMUR
DI KOTA ENDE
Jln. Kokos Raya Telp. (0381) 22343

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elisabeth Liwu, A.Md.Keb.

Jabatan : Kepala UPTD

Alamat : Jln. Kokos Raya, Perumnas Kel. Mautapaga Kec. Ende Timur

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD

Puskesmas Kota Ende, pada tanggal 4 – 5 November 2016 dan menyatakan

bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas / Faskes selama survei akreditasi

berlangsung

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi

Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi

Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Ende, 31 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kota
Ende

Elisabeth Liwu, A.Md.Keb.

NIP. 19680123 198701 2 001
 KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

UPTD PUSKESMAS KOTA ENDE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
DI ENDE

Tanggal 04 s/d 05 November 2016

Berlaku Sejak Permohonan Survei Akreditasi 2016

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
 III DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
NamaFasyankes
Digunakandisertifikat. UPTD PUSKESMAS KOTA ENDE
Maksimum 60 huruf.
[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ V ]
Jenis pemerintah daerah
Beritanda [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ]
sesuai kenyataan yayasan agama
[ ] lainnya : tuliskan -

JL. KOKOS RAYA – PERUMNAS

KEL.MAUTAPAGA – KEC. ENDE TIMUR – KAB.
Alamatlengkap
ENDE

- ( 0381 ) 22343
No telepon
langsung

No faksimil -
E-mail -
Alamat web -
Jumlah TT (untuk
fasyankes dengan
perawatan)
Nama Kepala
ELISABETH LIWU, A.Md.Keb
Tulislengkap
JL. KOKOS RAYA – PERUMNAS
KEL. MAUTAPAGA – KEC.ENDE TIMUR – KAB.
Alamat Kepala ENDE
lengkap

No telpon
081339321705
langsung

No faksimil -
E-mail -
Alamat web -
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar ; Alamat rumah, Nomor Telepon,

Faksimil, Handphone, Email.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Penasehat Elisabeth Liwu, A.Md.Keb

Ketua Manajemen Mutu Farida Saleh, SST

Penanggung jawab pelayanan

dr. Anik Andajani
klinis

Penanggung jawab upaya

kesehatan Masyarakat Essensial
Emerensi O. Hamon, Amd.Kep.
dan pengembangan (untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan Perorangan Farmasi
Lusia Yugina Lero, S. Farm
dan Laboratorium (untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab Jaringan
Pelayanan Kesehatan (untuk Maria S. Gebo, AMAK
Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk -
Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk -
Puskesmas)

Kontak Person -
VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat
Tanggal izin,
izin
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 17196 1. Kepala UPTD 1 ORANG
2. IGD 369 2. KTU 1 ORANG
3. Rawat Inap 142 3. Dr. Umum 2 ORANG

4. 4. Dr Gigi 1 ORANG

5. 5. Apoteker/ S.Farm 1 ORANG

6. 6. Perawat s1 1 ORANG
7. 7. Perawat D4 -
8. 8. Perawat D3 16 ORANG
9. 9. Bidan D4 2 ORANG
10. 10. Bidan D3 6 ORANG
11. 11. Bidan D1 3 ORANG
12. 12. Perawat Lain/ SPK 5 ORANG
13. 13. Sanitarian 2 ORANG
14. 14. Nutritionist 1 ORANG
15. 15. Perawat Gigi D4 -
16. 16. Perawat Gigi D3 3 ORANG
17. 17. SPRG 1 ORANG
18. 18. Analis Laboratorium 3 ORANG
19. 19. Asisten Apoteker -
20. 20. SKM 1 ORANG

21. B.O.R 21. Staf Administrasi 3 ORANG

22. A.L.O.S 22. Staf Keuangan -
23. T.O.I 23. Driver 1 ORANG
24. 24. Rekam Medik 2 ORANG
25. 25. Satpam -
(untuk rawat
Jumlah pegawai tetap 56 ORANG
inap)

N PROGRAM Target CAPAI

O AN
SPM 2016
 (%)
A UPAYA KESEAHATAN WAJIB

I PEALAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

1 Cakupan Kunjungan bumil K4 96,58 70%

2 Ibu hamil resiko tinggi / komplikasi yang 100 19,8%

ditangani
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga 98
kesehatan yang memiliki kompetensi 58,2%
kebidanan
4 Cakupan Ibu Nifas 98 58,2%

5 Cakupan Neonatal ResikoTinggi / komplikasi 100 100%

yang ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi 96,35 61,4%

7 Cakupan peserta KB aktif 70 61,8%

8 Cakupan pelayanan balita dan prasekolah 94,71

9 Desa/Kelurahan Universal Child 100 -

Immunization ( UCI )
10 Penjaringan siswa SD dan setingkat 100 100%

II PELAYANAN PENGOBATAN/PERAWATAN
.
11 Cakupan Rawat Jalan

12 Cakupan Rawat Inap 1.5 15.6

13 Sarana kesehatan dengan kemampuan 90

pelayanan gawat darurat yang dapat diakses 78
masyarakat
II PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
I.
14 14. Cakupan pemberian makanan 100
pendamping ASI pada anak 6-24 bulan 0
keluarga miskin
15 Balita gizi buruk mendapat perawatan 100 0

16 Balita yang mendapat ASI - Ekslusif 80 80%

17 Desa dengan garam beryodium baik. 90 80%

I PENYELENGGARAAN PENYELIDIKAN
V EPIDEMILOGI DAN PENANGGULANGAN
KLB DAN GIZI
18 Desa/Kelurahan mengalami KLB yang 100 0
dilakukan penyelidikan epidemilogi < 24 jam

V PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN >1

PENYAKIT
19 Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 100.000 0,008 0
penduduk < 15 tahun sebesar > 2
20 Penemuan penderita TBC BTA Positip 76,65 10%

21 Penemuan penderita pneumonia balita 100 20%

22 Penderita DBD yang ditangani 100 10

23 Penemuan penderita Diare 93,4

VI. PELAYANAN PENYEHATAN SARANA AIR 90

BERSIH
24 Sarana air bersih yang memenuhi syarat
kesehatan
VII. PROMOSI KESEHATAN DAN
PEMBERDAYAAN
25 Rumah tangga sehat 100 100%

26 Posyandu aktif 15 100

27 Upaya penyuluhan NAPZA oleh petugas

kesehatan
28 Cakupan desa siaga aktif 0

VIII. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN 100

29
Cakupan Pelayanan kesehatan dasar pasien 100
masyarakat miskin
30 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan
pasien masyarakat miskin
IX PELAYANAN PENYEDIAAN OBAT DAN
PERBEKALAN KESEHATAN
 31 Ketersediaan obat esensial sesuai 80 80%
kebutuhan.

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

B
100 % 100 %
1 Upaya Kesehatan Sekolah

-
2 Kesehatan Olah Raga

-
3 Perkesmas

-
4 Kesehatan Kerja

16 %
5 Kesehatan Gigi danMulut

-
6 Kesehatan Jiwa

VIII. SARANA FASILITAS KESEHATAN

RUANG UKURAN
RAWAT JALAN 5,7 X 3,3 M
RAWAT INAP UMUM -
RAWAT INAP KEBIDANAN 3 X 2,7 M
UGD 3,6 X 3 M
MANAJEMEN 2,7 X 2,7 M
FARMASI 5,7 X 3,3 M
LABORATORIUM 3 X 2,7 M
AULA 6,3 X 4,2 M
RUMAH TUNGGU -
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggungjawabpermohonan(contact person):

Namalengkap ELISABETH LIWU,Amd.Keb

Jabatan KEPALA UPTD

JL. KOKOS RAYA – PERUMNAS

KEL.MAUTAPAGA – KEC.ENDE TIMUR – KAB.
Alamat
ENDE

No.telepon -

081339321705
No.HP

E-mail

Waktu survei ...

2. Keterangan pencapaian ke faskes dari ibu kota Kabupaten :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : 30 km, (perjalananmobil 1,5 jam

Jarak fasyankes ke hotel yg ada di kecamatan:1 km, (perjalanan mobil 10

mnt

Informasikan kota tempat faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[]ada, [ V ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…......... km ( …....... jam)

Diperlukan biaya transportasi pesawat sebesar : ....................
 Informasikanjenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Mandiri

Alamat Jalan Bajawa – Ruteng
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
Ac dan Biasa
hotspot
IX. Kontak Person Kab

3. Penanggungjawab permohonan (contact person):

Namalengkap

Jabatan

Alamat

No.telepon -

No.HP

E-mail

4. Keterangan pencapaian ke faskes dari ibu kota Kabupaten :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : ..........km, (perjalanan mobil ....... jam

Jarak fasyankes ke hotel yg ada di kecamatan:....km, (perjalanan mobil 10

mnt

Informasikankotatempat faskes adapenerbangan Garuda Indonesia.

[]ada, [ V ]tidakada

Diperlukanperjalanandarat…......... km ( …....... jam)

Diperlukan biaya transportasi pesawat sebesar : ....................

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
hotspot

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ENDE
Jalan Kokos Raya – Perumnas – Ende

N Jenis Tenaga Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaian

o (berdasarka terhadap terhadap
n analisis kebutuhan Persyaratan
beban kerja)
1 Kepala UPTD 1 ORANG SARJANA 1 ORANG DIPLOMA
2 KTU 1 ORANG SARJANA 1 ORANG SMA
3 Dr. Umum 1 ORANG DOKTER 2 ORANG DOKTER
4 Dr Gigi 1 ORANG DOKTER 1 ORANG DOKTER
5 Apoteker/S.Fa
1 ORANG APOTEKER 1 ORANG S.Farm
rm
6 Perawat s1 6 ORANG SARJANA 1 ORANG SARJANA
7 Perawat D4 1 ORANG DIPLOMA 0 ORANG DIPLOMA
8 Perawat D3 21 ORANG DIPLOMA 16 ORANG DIPLOMA
9 Bidan D4 2 ORAG SARJANA 2 ORAG SARJANA
10 Bidan D3 17 ORANG DIPLOMA 6 ORANG DIPLOMA
11 Sanitarian 2 ORANG DIPLOMA 2 ORANG DIPLOMA
12 Nutritionist 1 ORANG DIPLOMA 1 ORANG DIPLOMA
13 Perawat Gigi
1 ORANG SARJANA 0 ORANG SARJANA
D4
14 Perawat Gigi
1 ORANG DILOMA 3 ORANG DILOMA
D3
15 SPRG 2 ORANG SMA 1 ORANG SMA
16 Analis
3 ORANG DIPLOMA 3 ORANG DIPLOMA
Laboratorium
17 Asisten
2 ORANG DIPLOMA 0 ORANG DIPLOMA
Apoteker
18 SKM 3 ORANG SARJANA 1 ORANG SARJANA
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA ENDE
Jalan Kokos Raya– Perumnas– Ende

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu
No RUANGAN emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-
2/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen
peralatan, perkabelan,dll)
1. Bangunan secara keseluruhan Kurang Memadai
2. Ruang Rawat Jalan Kurang Memadai

3. Ruang IGD Kurang Memadai

4. Ruang Rawat Inap Kurang Memadai

5. Laboratorium Kurang Memadai

6. Radiologi -
7. Sterilisasi -
8. Gizi/Dapur -
7. Laundry -
8. Daerah beresiko  lihat dokumen
identifikasi risiko dari fasyankes (Daerah
yang ditetapkan sebagai daerah
berbahaya seperti, locker,ruangan untuk
linen kotor dan bersih,tempat menyimpan
oksigendaerah beresiko)
9. Gudang Umum -
10. Gudang Tempat menyimpan bahan -
berbahaya

11. Gudang Farmasi Memadai

12. Gudang tempat meyimpan oksigen -

13. Dok tempat penerimaan Barang -

14. Genset -
15. Kamar mandi/WC Cukup Memadai
16. Sarana Pembuangan Air Limbah Memadai
17. Incinerator -
18. Atap Permanen

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KOTA ENDE

Jalan Kokos Raya – Perumnas – Ende –

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL YANG BERLAKU

Standar Peraturan perundangan Pedoman Tersedi Digunakan Kete

/Kriteri terkait ekstrenal a / tdk sbg rang
a/EP tersedia acuan/tdk an
 digunakan
sbg acuan

1.1.4.2 KeputusanMenteriKesehat Tidak Acuan

an RI nomor 1459/ Ada
Menkes/SK/X/2010
tentangPanduanPerencana
andanPengangaranRespon
sif Gender (PPRG)

2.2.1.4 Permenkes no. 75 tahun Ada Acuan

2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

2.3.15. Peraturan Bupati tentang Ada Acuan

3 mekanisme pengelolaan
keuangan daerah

2.3.15. Peraturan Menteri Dalam Ada Acuan

4 Negeri nomor 55. Thun
2008 tentang Tata Cara
Penatausahaan dan
Penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban
Bendahara serta
penyampaiannya

3.1.1.3 Peraturan Menteri Ada Acuan

Kesehatan RI Nomor 741/
Menkes/ Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan
Minimal di Bidang
Kesehatan di
Kabupaten /Kota

Keputusan Menteri Ada Acuan

Kesehatan RI Nomor
828/Menkes/ SK/IX/2008
tentang Petunjuk teknis
Standar Pelayanan
Minimal Bidang
Kesehatan di
Kabupaten/Kota
4,5,6 Peraturan Bupati Ende Ada Acuan
Nomor 21 Tahun 2014
tentang standard
Operasional Prosedur
Kesehatan Ibu, Bayi Baru
lahir dan Anak Balita

Peraturan Bupati Ende Ada Acuan

Nomor 44 Tahun
2014 tentang Sistem
Rujukan Kesehatan
Perorangan

Peraturan Bupati Ende Ada Acuan

Nomor 11, Tahun 2012
tentang KIBBLA
(Kesehatan Ibu Bayi Baru
Lahir, Bayi dan Anak
Balita)

Buku Ada Acuan

panduan
praktis
pelayanan
kontrasep
si

Buku Ada Acuan

acua
pencegah
an kanker
leher
rahim dan
kanker
payudara

Buku Ada Acuan

KIA

Buku Ada Acuan

Kesehata
n
Reproduk
si dan
 seksual
bagi
calon
pengantin

Buku Ada Acuan

Pedoman
pelayanan
antenatal
terpadu

Buku Ada Acuan

pedoman
program
Perencan
aan
persalina
n dan
pencegah
an
komplika
si (P4K)
dengan
stiker

Buku Ada Acuan

Pedoman
pemantau
an
wilayah
setempet
kesehatan
Ibu dan
Anak
(PWS-
KIA)

Buku Ada Acuan

Pedoman
Kelas Ibu
Hamil

8.1.1 PMK Nomor 43 Tahun Petunjuk Ada Acuan

2013 tentang Pemeriks
 penyelenggaraan aan
Laboratorium yang baik Laborator
ium
Puskesma
s

PMK nomor 75 Tahun Ada Acuan

2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

8.1.2 Kepmenkes nomor 1121 / Panduan Ada Acuan

Menkes/ SK/XII/ 2008 Pengobat
tentangPedomanTeknis an
Pengadaan Obat Publik Puskesma
dan Perbekalan Kesehatan s di
untuk pelayanan Kabupate
Kesehatan Dasar n Ende

Kepmenkes no. 312/ Ada Acuan

Menkes/SK/IX/2013
tentang Daftar Obat
Esential Nasional 2013

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KOTA ENDE

Jalan Kokos Raya – Perumnas – Ende

PERENCANAAN PERBAIKAN PUSKESMAS ENDE

N Stand Langkah Metode Indikator Waktu Penangg ket

o ar / pemenuhan perbaikan pencapaian ung
Kriter EP
ia / jawab
EP
PENOMOR MENGIS SEMUA MINGGU KOORD
AN SK I NO DOK 4 BLN INATOR
DAN SPO DOKume TELAH FEB 2016 PERBA
n MENDAPA B
T
PENOMOR
AN

MEMINTA BERSUR SEMUA MINGGU KTU

DOK AT DOK EKS 4 BLN
EKSTERN ADA DAN FEB 2016
AL DARI DIDOKUM
DINKES ENTASIKA
N

KEMUDA DENAH, AKSES MINGGU KTU

HAN DATA,PE PUSKESM 3 BLN
AKSES NUNUJU AS FEB 2016
K ARAH MUDAH
VISI,MIS DIPAHAMI
I,MOTT
O

TATA PENATA PUSKESM MINGGU KTU

RUANG AN AS YG 4BLN
PUSKESM HALAM BERSIH FEB 2016
AS AN DAN ASRI
DAN SERTA
SEMUA RAUNGAN
PUSK YANG
TERTATA
RAPI

PENATAA DOKUM SEMUA MINGGU KORDI

N ENTASI DOK 4 BLN NATOR
KESELUR SESUAI TERSIMPA FEB 16 POKJA
UHAN EP. M & KTU
DOK DENGAN
BAIK