UPTD PUSKESMAS SUMBER SARI

PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

No. Bagian : No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 02 Januari 2019

Jenis NO. No. Tanggal

No Judul Dokumen Nomor Dokumen
Dokumen EP Revisi Berlaku
1 Renstra Puskesmas A Dokumen 1.1.1 00 02 Januari 2019
2 Perencanaan B Dokumen 1.1.1 00
Puskesmas
3 Persyaratan C Dokumen 2.3.4.1 00
kompetensi Kepala 2.2.1.2
PKM, 2.2.2.2
Penanggungjawab 2.3.4.1
Program dan
Pelaksana Kegiatan
4 Analisis Kubutuhan D Dokumen 2.2.2.1 00
Tenaga
5 Analisis Kompetensi E Dokumen 5.1.1.3 00
Pegawai
6 Penyusunan dan 00
Penilaian Kinerja F Dokumen 1.3.1
Pegawai
7 Manual Mutu Dokumen 00
G
8 Uraian Tugas Ka 2.3.8.1, 00
PKM, Penanggung Dokumen 2.2.1.3,
jawab Program dan H 2.2.2.4,
Pelaksana Kegiatan 2.2.3.1,
2.3.8.1,

9 Pengendalian I Dokumen BAB 00

Dokumen I,II,III,IV,
V,VI,VII,
VIII,IX
10 Manajemen pelayanan J Dokumen Bab
Klinis VII.VIII.I
X
10 Jenis pelayanan yang Surat 1.1.1.1 00
disediakan berdasar Keputusan
prioritas
11 Penetapan Inovasi Surat 1.1.3.2 00 02 Januari 2019
pelayanan satu atap Keputusan
12 Indikator dan standar Surat 1.1.5.2 00 02 Januari 2019
kinerja Keputusan

1
13 Penetapan jenis-jenis Surat 1.2.1.1 00 02 Januari 2019
pelayanan Keputusan
14 Penerapan Surat 1.2.5.10 00 02 Januari 2019
Manajemen Resiko Keputusan
dalam pelaksanaan
Program maupun
pelayanan
15 Struktur organisasi Surat 2.3.1.1 00 02 Januari 2019
Keputusan
16 Penetapan Surat 00 02 Januari 2019
Penanggung jawab Keputusan 2.3.1.2
UKM dan UKP
Puskesmas
17 Kewajiban Mengikuti Surat 00 02 Januari 2019
Orientasi bagi Kepala Keputusan
Puskesmas dan 2.3.5.1
Pelaksana Baru
18 Pengelola Informasi Surat 02 Januari 2019
Keputusan 2.3.17.1 00
19 Visi, misi, tujuan, tata Surat 2.3.6.1, 02 Januari 2019
nilai puskesmas Keputusan 5.7.2.1, 00
5.7.2.1
20 Pendelegasian Surat 2.3.9.2 02 Januari 2019
wewenang Keputusan 00
21 Pengendalian Surat 2.3.11.4 02 Januari 2019
dokumen dan Keputusan 00
rekaman
22 Komunikasi internal Surat 2.3.12.3 02 Januari 2019
Keputusan 00
23 Penetapan Surat 2.3.15.2 00 02 Januari 2019
Penanggung jawab Keputusan
Keuangan
24 Ketersedian Data dan Surat 00 02 Januari 2019
Informasi di Keputusan 2.3.17.1
Puskesmas
25 Hak dan kewajiban Surat 02 Januari 2019
sasaran program dan Keputusan 2.4.1.1 00
pasien pengguna
pelayanan Puskesmas
26 Peraturan Internal Surat 2.4.2.1 00 02 Januari 2019
Keputusan
27 Penyelenggaraan Surat 02 Januari 2019
kontrak/perjanjian Keputusan 2.5.1.1 00
kerja sama dengan
pihak ketiga,
28 Penetapan Pengelola Surat 02 Januari 2019
Kontrak Kerja Keputusan 2.5.1.1 00
29 Penanggung jawab Surat 2.6.1.1 02 Januari 2019
Pengelola barang. Keputusan 00
30 Penanggung jawab Surat 02 Januari 2019
kebersihan lingkungan Keputusan 2.6.1.6 00
Puskesmas

2
31 Penanggung jawab Surat 02 Januari 2019
kendaraan Program Keputusan 2.6.1.8 00
kerja perawatan
kendaraan
32 Penanggung jawab Surat 3.1.1.1 02 Januari 2019
Manajemen Mutu Keputusan 00
33 Kebijakan mutu Surat 02 Januari 2019
Puskesmas dan Keputusan 3.1.1.4 00
Keselamatan Pasien
34 Penetapan indikator Surat 02 Januari 2019
mutu dan kinerja Keputusan 3.1.6.1 00
Puskesmas
35 Media komunikasi Surat 02 Januari 2019
untuk menerima Keputusan 4.2.3.1 00
keluhan dan memberi
umpan balik keluhan
36 Indikator dan target Surat 02 Januari 2019
pencapaian kinerja Keputusan 4.3.1.1 00
puskesmas
37 Pengelolaan dan Surat 5.1.1.1, 02 Januari 2019
Pelaksanaan UKM Keputusan 5.1.1.2, 00
Puskesmas 5.1.2.1,
5.1.6.1,
5.1.6.1,
5.5.2.1,
5.5.3.1,
5.5.2.1,
5.1.5.1,
38 Penanggung jawab Surat 02 Januari 2019
UKM Keputusan 5.1.1.2 00
39 Kajian Ulang Uraian Surat 00 02 Januari 2019
Tugas Keputusan 5.3.3.1
40 Mekanisme Surat 00 02 Januari 2019
Komunikasi dan Keputusan 5.3.3.1
Koordinasi
41 Hak dan kewajinan Surat 5.7.1.1, 00 02 Januari 2019
Sasaran Keputusan 7.4.2.4,
7.6.7.1,
7.4.1.4
42 Peningkatan Kinerja Surat 5.5.3.1, 00 02 Januari 2019
Keputusan
43 Pendokumentasian Surat 6.1.5.1 02 Januari 2019
kegiatan perbaikan Keputusan
kinerja
44 Peningkatan Mutu Surat 7.6.2.2, 00 02 Januari 2019
Klinis dan Keputusan 7.6.6.2,
Keselamatan pasien

45 Kewajiban Surat 00 02 Januari 2019

kelengkapan Keputusan 7.6.6.1
penulisan dalam
rekam medis

3
46 Pelayanan Anastesi Surat 7.7.1.1, 00 02 Januari 2019
yang bisa dilakukan di Keputusan 7.7.1.2,
puskesmas
47 Manajemen Surat 8.1.1.1, 00 02 Januari 2019
Pelayanan Keputusan 8.1.3.1,
Laboratorium 8.1.5.1,
Puskesmas 8.1.5.2,
8.1.6.1,
8.1.7.1,
8.1.7.5,
8.1.8.4
48 Penanggung jawab Surat 8.2.1.3, 00 02 Januari 2019
pelayanan obat di Keputusan
puskesmas
49 Penyelengaraan Surat 8.2.1.4, 00 02 Januari 2019
Farmasi Keputusan 8.2.2.1,
8.2.2.2,
8.2.2.3,
8.2.2.4,
8.2.2.7,
8.2.2.8,
8.2.3.7,
8.2.3.8,
8.2.5.3,
8.2.6.1
50 Penetapan Dokumen Surat 00 02 Januari 2019
eksternal yang Keputusan BAB
diinternalkan sebagai I,II,III,IV,
acuan V,VI,VII,
VIII,IX
51 Program Orientasi Kerangka 00 02 Januari 2019
Kepala Puskesmas Acuan 2.3.5.2,
dan Pelaksana Baru 5.1.2.2
52 Penilaian Akuntabilitas Kerangka 00 02 Januari 2019
Penilaian Kinerja Acuan 2.3.9.1
53 Kerangka acuan Kerangka 3.1.7.1 00 02 Januari 2019
kajibanding Acuan
54 Metode, Instrumen Kerangka 00 02 Januari 2019
Analisis Kebutuhan Acuan 4.1.1.2
Masyarakat
55 Umpan balik Kerangka 00 02 Januari 2019
masyarakat Acuan 4.1.2.1
56 Pembinaan dan Bukti Kerangka 00 02 Januari 2019
Pembinaan Acuan 5.1.4.2
57 Tahapan Jadwal Kerangka 00 02 Januari 2019
Kegiatan UKM dan Acuan 5.1.4.4
Bukti Sosialisasi
58 Pemberdayaan Kerangka 00 02 Januari 2019
Masyarakat Acuan 5.1.6.2
59 Kegiatan Tiap Kerangka 00 02 Januari 2019
Program/UKM Acuan 5.2.1.4
60 Lokakarya Bulanan Kerangka 00 02 Januari 2019
dan Lokmin Lintas Acuan 5.4.1.4
Sektoral
4
61 Pertemuan Kerangka 00 02 Januari 2019
Peningkatan Kinerja Acuan 5.6.3.2
62 Perencanaan program 00 02 Januari 2019
Peningkatan Mutu Kerangka 9.1.3.2
Klinis dan Acuan
Keselamatan Pasien
63 Identifikasi Kebutuhan Standar 1.1.2.2, 00 02 Januari 2019
Masyarakat Operasional 4.1.1.1
Prosedur
64 Monitoring dan 00 02 Januari 2019
Evaluasi. (Bukti-bukti 1.1.5.1,
pelaksanaan Standar 1.1.5.3,
monitoring oleh Ka Operasional 4.2.4.3,
PKM,Analisis hasil Prosedur 4.2.4.4,
monitoring) 5.6.1.1

65 Koordinasi dan Standar 00 02 Januari 2019

Integrasi Operasional 1.2.5.1,
Prosedur 1.2.5.9
66 Kajian dan tindak Standar 00 02 Januari 2019
lanjut masalah spesifik Operasional 1.2.5.3
Prosedur
67 Penyelenggaraan Standar 1.2.5.10 00 02 Januari 2019
program dan Operasional
pelayanan Prosedur
68 Tertib Administrasi Standar 1.2.5.10 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
69 Umpan Balik Standar 1.2.6.1, 00 02 Januari 2019
Operasional 2.3.9.2
Prosedur
70 Penilaian Kinerja Standar 1.3.1.1, 00 02 Januari 2019
Operasional 2.3.6.4,
Prosedur 2.3.7.2,
2.3.9.3
71 Komunikasi dan Standar 2.3.1.3, 00 02 Januari 2019
Koordinasi Operasional 2.3.10.3,
Prosedur 4.1.1.6,
5.4.2.1,
7.1.3.7,
72 Mengikuti Seminar, Standar 2.3.5.3 00 02 Januari 2019
Pendidikan dan Operasional
Pelatihan Prosedur
73 Komunikasi Visi, Misi, Standar 2.3.6.2 00 02 Januari 2019
Tujuan dan Tata Nilai Operasional
Prosedur
74 Peninjauan Kembali Standar 2.3.6.3 00 02 Januari 2019
Visi, Misi, Tujuan dan Operasional
Tata Nilai Prosedur
75 Penanggung jawab Standar 00 02 Januari 2019
Program dalam Operasional 2.3.7.1
pelaksanaan Tugas Prosedur
dan Tanggung jawab
5
76 Pencatatan dan Standar 00 02 Januari 2019
Pelaporan Operasional 2.3.7.4
Prosedur
77 Pemberdayaan Standar 2.3.8.2 00 02 Januari 2019
Masyarakat Operasional
Prosedur
78 Komunikasi dengan Standar 2.3.8.3 00 02 Januari 2019
Sasaran Program dan Operasional
Masyarakat ttg Prosedur
Penyelenggaraan
Progran dan Kegiatan
79 Pendelegasian dan Standar 2.3.9.1 00 02 Januari 2019
Wewenang Operasional
Prosedur
80 Evaluasi Pihak Terkait Standar 2.3.10.4 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
81 Pelaksanaan Kegiatan Standar 2.3.11.3 00 02 Januari 2019
Upaya Puskesmas Operasional
Prosedur
82 Pengendalian Standar 2.3.11.4 00 02 Januari 2019
Dokumen dan Operasional
Rekaman Prosedur
83 Dokumen Eksternal Standar 2.3.11.5 00 02 Januari 2019
yang diinternalkan Operasional
Prosedur
84 Komunikasi Internal Standar 2.3.12.2 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
85 Kajian Dampak Standar 2.3.13.1 00 02 Januari 2019
Negatif kegiatan Operasional
Puskesmas terhadap Prosedur
Lingkungan
86 Audit Penilaian Kinerja Standar 2.3.15.5 00 02 Januari 2019
Pengelola Keuangan Operasional
Prosedur
87 Pengumpulan, Standar 2.3. 17.2, 00 02 Januari 2019
Penyimpanan dan Operasional 5.5.1.2,
Pencarian Kembali Prosedur 5.5.1.3
(Pengendalian
Dokumen)
88 Pelaporan dan Standar 2.3.17.4 00 02 Januari 2019
Distribusi Informasi Operasional
Prosedur
89 Pemenuhan Hak dan Standar 2.4.1.3 00 02 Januari 2019
Kewajiban Pengguna Operasional
Prosedur
90 Monitoring Pihak Standar 2.5.2.2 00 02 Januari 2019
Ketiga Operasional
Prosedur
91 Pertemuan Tinjauan Standar 3.1.2.3 00 02 Januari 2019
Manajemen Operasional
Prosedur

6
92 Audit Internal Standar 3.1.4.2 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
93 Rujukan jika tidak Standar 3.1.4.5 00 02 Januari 2019
dapat menyesaikan Operasional
Masalah Hasil Audit Prosedur
Internal
94 Mendapat Asupan Standar 3.1.5.1 00 02 Januari 2019
Pengguna tentang Operasional
Kinerja Puskesmas Prosedur
95 Tindakan Korektif Standar 3.1.6.3 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
96 Tindakan Preventif Standar 3.1.5.4 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
97 Pengaturan Jika Standar 4.2.3.6 00 02 Januari 2019
Terjadi Perubahan Operasional
Waktu dan Tempat Prosedur
98 Penyusunan Jadwal 4.2.4.1, 00 02 Januari 2019
dan Tempat Standar 4.2.4.2
Pelaksanaan Kegiatan Operasional
yang mencerminkan Prosedur
Kesepakatan bersama
dengan Sasaran
99 Pelaksanaan Orientasi Standar 5.1.2.3 00 02 Januari 2019
Ka PKM dan Operasional
Pelaksana Baru Prosedur
100 Bukti pelaksanaan Standar 5.1.4.1 00 02 Januari 2019
Pembinaan UKM Operasional
Prosedur
101 Pemberdayaan Standar 5.1.6.2 00 02 Januari 2019
Masyarakat Operasional
Prosedur
102 Pelaksanaan SMD, Standar 5.1.6.3 00 02 Januari 2019
dokumentasi Operasional
pelaksanaan SMD dan Prosedur
hasil SMD
103 Komunikasi dengan Standar 00 02 Januari 2019
Masyarakat dan Operasional 5.1.6.4
sasaran UKM Prosedur
104 Monitoring Jadwal, Standar 00 02 Januari 2019
Pelaksanaan Operasional 5.2.3.2,
Monitoring dan Prosedur 5.2.3.3,
Pembahasan Hasil
Monitoring
105 Perubahan Rencana Standar 5.2.3.5 00 02 Januari 2019
Kegiatan Operasional
Prosedur
106 Kajian Uraian Tugas Standar 5.3.3.1 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur

7
107 Pengelolaan dan Standar 5.5.1.1 00 02 Januari 2019
Pelaksanaan UKM Operasional
Prosedur
Pendokumentasian Standar 6.1.5.1 00 02 Januari 2019
kegiatan perbaikan Operasional
kinerja Prosedur
108 Sosialisasi Hak dan Standar 5.7.1.2, 00 02 Januari 2019
Kewajiban sasaran Operasional 7.1.3.3
Prosedur
109 Pendaftaran Standar 7.1.1.1, 00 02 Januari 2019
Operasional 7.1.1.3,
Prosedur 7.1.3.6
110 Menilai Kepuasan Standar 7.1.1.3 00 02 Januari 2019
Pelanggan Operasional
Prosedur
111 Identifikasi Pasien Standar 7.1.1.7 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
112 Penyampaian Standar 7.1.2.3 00 02 Januari 2019
Informasi, Operasional
ketersediaan informasi Prosedur
lain
113 Alur Pelayanan Pasien Standar 7.1.4.1, 00 02 Januari 2019
Operasional 7.1
Prosedur 4.2
114 Pengkajian Awal Standar 7.2.1.1, 00 02 Januari 2019
Operasional 7.2.2.1,
Prosedur 7.2.2.2

115 Pelayanan Medis Standar 7.2.1.3, 00 02 Januari 2019

Operasional 7.2.1.4
Prosedur
116 Asuhan Keperawatan Standar 7.2.1.3, 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
117 Triase Standar 7.2.3.1 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
118 Rujukan Pasien Standar 7.2.3.4 00 02 Januari 2019
Emergensi Operasional
Prosedur
119 Pembentukan Tim Standar 7.3.1.2 00 02 Januari 2019
Interprofesi bila Operasional
dibutuhkan Prosedur
120 Pendelegasian Standar 7.3.1.3 00 02 Januari 2019
wewenang Operasional
Prosedur
121 Pemeliharaan Standar 7.3.2.2 00 02 Januari 2019
peralatan, Operasional
Prosedur
122 Sterilisasi peralatan Standar 7.3.2.2, 00 02 Januari 2019
yang perlu disterilisasi Operasional 7.3.2.3
Prosedur

8
123 Pemeliharaan Sarana Standar 7.3.2.3 00 02 Januari 2019
gedung Operasional
Prosedur
124 Penyusunan rencana Standar 7.4.1.1 00 02 Januari 2019
layanan medis Operasional
Prosedur
125 Audit Klinis Standar 7.4.1.3 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
126 Layanan Terpadu Standar 7.4.3.1, 00 02 Januari 2019
Operasional 7.4.3.2,
Prosedur 7.4.3.3,

127 Penyusunan Layanan Standar 7.4.3.4 00 02 Januari 2019

Terpadu Operasional
Prosedur
Pemberian Informasi Standar 7.4.3.5 00 02 Januari 2019
tentang efek samping Operasional
dan resiko Prosedur
pengobatan
Pendidikan/ Standar 7.4.3.7 00 02 Januari 2019
Penyuluhan pasien Operasional
Prosedur
Standar 00 02 Januari 2019
Operasional
Prosedur
Mengetahui,

Wakil Manajemen