PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGRAMBE
Alamat : Jln. Diponegoro No. 18C Telp.( 0351 ) 730118 Ngrambe
E-mail puskesmasngrambe@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan
dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama dokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
 - Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan ke
petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
layanan medis yang dibutuhkan pasien
sesuai SOP?
a.Tensi
b.Nadi
c.RR
d.Suhu
e.TB/BB

7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit

sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan
pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai diagnosa?

11. Apakah sudah ada surat pelimpahan

wewenang?

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

PPI sesuai standart ?

13. Apakah petugas sudah melaksanakan

pelayanan sesuai kompetensinya?

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGRAMBE
Alamat : Jln. Diponegoro No. 18C Telp.( 0351 ) 730118 Ngrambe
E-mail puskesmasngrambe@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Apotik Tanggal :

Auditor :Drg Rena Dhiar, Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan 30 Mei 2017
Beti warih, Siti sundari

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah SOP sudah lengkap

2.. Sampling 1 atau 2 SOP apakah sudah

tepat ?jika belum sebutkan !

3. Apakah semua barang dan obat sudah

terdapat kartu stoknya?
Apakah jumlah barang dan obat sudah
sesuai dengan kartu stoknya ?

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.

13.

Auditee Auditor
 ( ) ( )
NIP. NIP.