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ANAMNESE

DATA: ____/_____/_____

DADOS PESSOAIS

Nome:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Idade: ____________________ data de nascimento: ____/____/_____

Tem apelido? ( ) S ( ) N qual? ____________________________________

Endereço:
_____________________________________________________________________________
__________________________________Bairro: __________________________Cidade:_____

Fones : _______________________________________________________________________

Pai: __________________________________________________________________________

Idade: _______ Profissão: ________________________________________________________


Escolaridade: __________________________________________ teve dificuldade? ( ) S ( )N

Se formou? ( ) S ( ) N

Mãe: ________________________________________________________________________

Idade: _____________________ Profissão: _________________________________________

Escolaridade: ______________________________ teve dificuldade? ( ) S ( ) N

formou? ( ) S ( ) N

Queixa

Na escola:
_____________________________________________________________________________
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Indicado por
_____________________________________________________________________________
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Em que você acha que o profissional poderá ajuda-lo?

HISTÓRIA DE VIDA CONCEPÇÃO

Idade dos pais na época: Mãe: __________ Pai________

Tipo

Rh:: Mãe _________ Pai: ___________ Criança ____________

Número de gestações anteriores: _______________________

Abortos?: _________ Naturais: _____________ Provocados: ____________________

Perda de algum filho? Antes ou depois do paciente? ___________________________

GESTAÇÃO

A gravidez foi desejada por ambos? Sim ( ) Não ( )__________________________

Fez tratamento pré-natal? Sim ( ) Não ( ) _______________________________


__________________________________________________________________________

Sofreu acidentes, quedas? Sim ( ) Não ( ) _____________________________________

Teve doença na gestação, rubéola, toxoplasmose ou sífilis? Sim ( ) Não ( ) Qual?


___________________________________________________________________________

Tomou alguma medicação? Sim ( ) Não ( ) Qual? _______________________________

Enjoo? Sim ( ) Não ( ) Exposição a RX? Sim ( ) Não ( )

Bebeu ou fumou? _____________________________________________________________


Condições psicológicas durante a gravidez: _________________________________________
____________________________________________________________________________

Parto Local: __________________________________________________________________

( ) cesáreo ( ) Normal ( ) outros Parto: ( ) Prematuro:


____________________________________________________________________________

( ) nasceu esbranquiçado ( ) cianótico ( ) incubadora – quanto tempo


_____________________________________________________________________________
Condições da criança: Chorou logo ao nascer? Sim ( ) Não ( )

Tomou algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) não sabe informar ( )

Peso: _______ Comprimento: ____________

Teve icterícia? Sim ( ) Não ( )

Alimentação Mamou no seio? Sim ( ) Não ( ). Por quê?


_______________________________

Se mamou, até quando? ___________________________________________________

Como a mãe se sentia ao amamentar? Tranquila? Agitada?


_______________________________________________________________________

Tomou mamadeira? Até quando? ____________________________________________


Aceitou bem a alimentação pastosa? Sim ( ) Não ( )

Aceitou bem a alimentação sólida? Sim ( ) Não ( )

Usa copo? Sim ( ) Não ( )

Alimentação atual (tipo, apetite, posição, mastigação): ___________________________


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Preferência alimentar? ____________________________________________________

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA RETARDA MENTAL, DIABETES, SÍNDROMES, DOENÇAS


NERVOSAS, EPILEPSIA.

Doenças da infância

( ) Sarampo: _________________________________________________________

( ) Catapora: _________________________________________________________

( ) Caxumba: _________________________________________________________

( ) Rubéola: __________________________________________________________

( ) Coqueluche: _______________________________________________________

( ) Meningite: _________________________________________________________

( ) Desidratação grave _________________________________________________

( ) Complicação com alguma vacina. Qual? ___________________ Idade: ________


( ) Complicação com alguma vacina. Qual? _________________________________

( ) Otite: _____________________________________________________________

( ) Adenoides: ________________________________________________________

( ) Amigdalites: _______________________________________________________

( ) Alergias: __________________________________________________________

( ) Acidentes: ________________________________________________________

( ) Convulsões? Idade: _________________________________________________

( ) Febre ( ) Frequentes ( ) Controlada ( ) Internações: ___________________

Quanto tempo ficou internado? ____________________________________________


______________________________________________________________________

( ) Cirurgias

Tipo: ____________________________ Idade: ____________________ ( ) Quedas e


traumatismos? Como, tipo, quando: _____________________________
_______________________________________________________________________

SONO

( ) Tranquilo ( ) Agitado. Quando? __________________

Que frequência? _____________________

( ) Range os dentes ( ) Terror noturno ( ) Sonambulismo ( ) Soniloquismo (fala durante


o sono) ( ) Dorme de boca aberta ( ) Enurese ( ) Dorme sozinho ( ) Dorme com alguém.
Com quem? _________________________________________

( ) Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedo, embalo, chupa dedo etc)

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade sustentou a cabeça? __________________________________________

Com que idade sentou-se? _______________ Com que idade engatinhou? ___________
Forma de engatinhar: ______________________________________________________

Com que idade começou a andar? ____________________________________________

Caia muito? ______________________________________________________________


Deixa cair coisas? _________________________________________________________
Esbarra nos outros constantemente? __________________________________________
Dominância manual: _______________________________________________________
Acredita que apresenta alguma dificuldade motora? Qual? _________________________

CONTROLE DE ESFÍNCTERES

Controle vesical (bexiga)? __________________________________________________


Controle anal (fezes)? _____________________________________________________

Foi difícil, tranquilo, houve alguma pressão da família?____________________________


_______________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Balbucios: ______________________________________________________________
Quando começou a falar? __________________________________________________
Demorou? Se sim, como os pais reagiram? ____________________________________
Apresentou problema de fala?__________________Quais? _______________________
_______________________________________________________________________
Compreende ordens? _____________________________________________________
Presença de bilinguismo em casa? ___________________________________________

Como a criança se comunica? _______________________________________________

ESCOLARIDADE

Com que idade entrou na escola? ____________________________________________


Adaptou-se bem? ( ) Sim ( ) Não Obs: __________________________________

Método de alfabetização: ___________________________________________________


Mudou-se de escola? Quais? Que ano/série e com que idade? _____________________
________________________________________________________________________

Escola atual: _____________________________________________________________

Local: __________________________________________________________________
Método de alfabetização da escola atual: ______________________________________
Ano/Série e turno: ________________________________________________________
Professora atual: _________________________________________________________
Coordenadora: ______________________________Orientadora:___________________

Com quem faz as atividades? _______________________________________________

Já foi reprovado? _____________________Quando? ____________________________


Cite alguns fatos importantes acontecidos na vida escolar de seu filho.
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Quais as queixas mais frequentes? ___________________________________________


_______________________________________________________________________

Tem dificuldade para: ( ) Ler


________________________________________________________________

( ) Escrever ____________________________________________________________

( ) Coordenação motora __________________________________________________

( ) Contar _____________________________________________________________

( ) Calcular ____________________________________________________________

( ) Esquece o que aprende ________________________________________________

( ) Troca letras na escrita ou na leitura _______________________________________

( ) Letra ilegível _________________________________________________________

( ) Atenção ____________________________________________________________

( ) Concentração _______________________________________________________

CONHECE

( ) Cores_______________________________________________________________

( ) Números ____________________________________________________________

( ) Dinheiro __________________________________________________________

( ) Letras_______________________________________________________________

( ) Sabe os meses do ano? ________________________________________________

( ) Sabe os dias da semana? ______________________________________________

( ) Sabe recortar? _______________________________________________________

( ) Apresenta tiques? ____________________________________________________

( ) Como pega o lápis? ___________________________________________________


( ) Escreve muito forte ou muito fraco? _______________________________________
Outras questões: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Obs: Estas últimas questões são observadas pelo psicopedagogo na clínica, mas perguntamos
para saber o grau de interesse e percepção da família sobre o sujeito.

COMPORTAMENTO

Humor habitual ___________________________________________________________

Prefere brincar sozinho ou em grupos? ________________________________________


Estranha mudanças de ambiente? ____________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________________________

Tem horários? ___________________________________________________________

É líder? ________________________________________________________________

Aceita bem as ordens? ____________________________________________________

Pratica esporte? _________________________________________________________


Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? ___________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo? _________
________________________________________________________________________

Tem algum medo? Sim ( ) Não ( ). De que?


________________________________________________________________

Quais as brincadeiras e os brinquedos preferidos? ______________________________

_______________________________________________________________________

COMO A CRIANÇA SE COMPORTA:

Sozinha: ________________________________________________________________

Em família: ______________________________________________________________

Com outras pessoas: ______________________________________________________ Com


quem ela mais gosta de ficar e por que? __________________________________ Em que
momento, a criança encontra a família? ________________________________ ( ) manhã
( ) tarde ( ) noite ( ) horário das refeições ( ) finais de semana. Que tipo de perdas a
criança já enfrentou? ( separação, falecimento, outros). E em que idade.
__________________________________________________________________ Já houve
conflitos familiares? A criança já apresentou estes conflitos? _______________
________________________________________________________________________

VISÃO

Algum problema? ( ) Sim ( ) Não ________________________________________

Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Desde quando?__________________________


Cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________________

AUDIÇÃO

Normal? ( ) Sim ( ) Não Parece não ouvir quando é chamado?


_____________________________________________________________________________

Já fez audiometria? _______________________________________________________ _

Obs: ___________________________________________________________________

HÁBITOS

Rói unhas? ______________________________________________________________

Tem tiques nervosos? _____________________________________________________


Alguma mania repetitiva (TOC – Transtorno Obsessivo-Compulsivo)?________________
________________________________________________________________________

Tem movimentos rítmicos? __________________________________________________


Chupa dedo ou bico? ______________________________________________________

Tem ou tinha algum cheirinho, objetos que se vincula ao dormir, viajar ou levar para a escola?
___________________________________________________________________________

Outros _____________________________________________________________________

RELACIONAMENTO

Relaciona-se com outras crianças ____________________________________________

Tem amigos: Como é a relação(amigos passageiros, mesmos amigos por longo tempo)
________________________________________________________________________

Como é a relação com professores e colegas de classe? __________________________

Como é a relação com os pais? ______________________________________________


Como é a relação com os irmãos? ____________________________________________
Comportamento emocional: _________________________________________________
Como é o ambiente familiar? ________________________________________________

OUTROS

Como a família vê o problema? ______________________________________________


________________________________________________________________________

Como o casal age em função da criança? ______________________________________


________________________________________________________________________

Como os limites são colocados para a criança no seu cotidiano? ____________________


________________________________________________________________________
Informações gerais familiares Situação econômica
_______________________________________________________

Situação cultural __________________________________________________________

Livros (S) (N) frequência ____________________________________________________


Cinema (S) (N) frequência __________________________________________________

Teatro (S) (N) frequência ___________________________________________________

Artes (S) (N) frequência ____________________________________________________

Estímulo cultural: ( ) presente ( ) ausente. Quais? ____________________________


Hábitos de lazer___________________________________________________________
Constância de diálogos _____________________________________________________
Fazem as refeições juntos? Quais ? ___________________________________________

Algum vício na família: drogas, alcoolismo? _____________________________________

Qual o tipo de punição: sermão, castigo corporal, castigo retirando algo... _____________
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Análise da Entrevista
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