Ny.

N, umur 25 tahun pergi ke rumah sakit dengan keluhan batuk berdahak

selama 3 minggu yang disertai dengan sesak nafas dan nyeri dada,Ny.N juga
mengeluhkan batuk berdarah,sputum yang banyak dan penurunan BB yang
signifikan Gambaran radiologik menunjukkan adanya bayangan
berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah. Hasil uji BTA sputum menunjukkan hasil positif (+).
Tn.N belum pernah mendapatkan pengobatan Tuberkulosis sebelumnya,
Tn.N terlihat batuk tidak menutup mulut TD: 120/90 Suhu: 39℃ Nadi 110
RR : 22x/menit sputum>100ml, (Pco2) 43mmHg,O2 65mmHg

1. Nama : NN N
2. Telepon : 878
3. Alamat : cisarua
4. Suku : batak
5. TTL : ciamis,17 maret 1968
6. Usia : 4556
7. Jenis kelamin : pr
8. Agama
9. Pendidikan
10.Pekerjaan
11.Tanggal masuk
12.Tanggal pengkajian
13.Nama pj
14.Pekerjaan pj
15.Hubungan pj
16.Alamat pj
17.Keluhan utama : batuk
18.Riwayat kesehatan sekarang :
P : pasien mengatakan batuk sudah 3 minggu terasa lebih parah ketika
sedang tidur terlentang dan terasa berkurang ketika posisi duduk
Q : klien mengatakan batuk menyebabkan sakit dada dan disertai
muntah darah
R : klien mengatakan di nyeuri dada dan tidak menyebar
S : skala nyeri dada yang disebabkan oleh batuk yaitu 5 dari 10
T : lebih sering pada malam hari
19.Riwayat kesehatan dahulu : klien belum pernah mengalami penyakit
yang sama
20.Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak mempunyai riwayat
penyakit tersebut
21.Data
Psikos : klien merasa cemas
sosial : lingkungan rumah klien kumuh
spiritual : klien mendapatkan dukungan dari keluarga
22.Penampilan
Kesadaran : composmetis
Eye : 4
Motoric : 6
Verbal : 5
23.Tekanan darah : 120/90
24.Nadi : 110
25.RR : 22
26.Suhu : 39