Nama KK :

KUESIONER PHBS Umur :

TATANAN RUMAH TANGGA Pendidikan
Jumlah ART
:
:
ALamat :

Jawaban
No Indikator Pertanyaan Definisi operasional Keterangan
Ya Tidak
1 Pertolongan Apakah pada Adalah tindakan pertolongan yang Berlaku untuk seluruh keluarga
persalinan oleh persalinan dilakukan bidan/nakes lainnya pada yang mempunyai balita.
tenaga termuda, ibu proses lahirnya janun dari kandungan Pendekatan perilaku terkini
kesehatan ditolong oleh bidan ke dunia luar, dimulai tanda-tanda, (current behavior)
atau tenaga pemotongan tali pusar dan keluarnya
kesehatan lain? placenta.
Nakes lainnya : dokter umum, dokter
spesialis kandungan
2 Bayi diberi ASI Apakah bayi umur Bayi umur 0-6 bulan yang hanya Berlaku untuk semua keluarga
Ekslusif 0-6 bulan diberi Air mendapat ASI saja tanpa tambahan yang mempunyai bayi berumur
Susu Ibu (ASI) makanan pendamping apapun < 1 tahun pada saat dilakukan
saja? wawancara. Pendekatan
perilaku terkini (current
behavior)
3 Menimbang Apakah bayi atau Kebiasaan menimbang bayi atau Berlaku untuk semua keluarga
Bayi atau Balita balita dalam tiga balita setiap bulan pada tiga bulan yang mempunyai bayi atau
bulan terakhir terakhir balita. Pendekatan perilaku
ditimbang setiap terkini (current behavior)
bulan?
4 Menggunakan Apakah untuk Rumah tangga dengan Hanya ditanyakan kepada
air bersih keperluan rumah menggunakan air bersih: kepala keluarga.
tangga sehari-hari Apabila untuk kebutuhan sehari-hari Lakukan observasi terhadap
menggunakan air menggunakan air bersih yang dapat sumber air bersih yang
bersih? meliputi PDAM, air pompa, sumur digunakan
terlindung, mata air, penampungan air
hujan yang berjarak minimal 10 m dari
tempat tempat penampungan kotoran
atau limbah
5 Mencuci tangan Apakah sebelum Individu dalam rumah tanggha yang Ditanyakan pada setiap individu
dengan air makan atau berumur ≥ 10 thn mempunyai yang berumur ≥ 10 thn
bersih dan sesudah buang air kebiasaan mencuci tangan dengan iar
sabun besar, dll, anggota bersih dan sabun sebelum
rumah tangga makan/menyuapi anak atau sebelum
mencuci tangan memegang makanan, sesudah buang
dengan air bersih air besar/menceboki anak, setelah
dan sabun? membuang kotoran/sampah, dll
6 Menggunakan Apakah tersedia Rumah tangga dengan Hanya ditanyakan kepada
jamban sehat (memiliki atau ketersediaan jamban: kepala keluarga
menggunakan) Apabila memiliki atau menggunakan Lakukan observasi ada tidaknya
jamban di rumah jamban dengan septictank atau jamban
tangga? lubang penampungan kotoran sebagai
pembuangan akhir.
7 Memberantas Apakah dilakukan Anggota rumah tangga mempunyai Hanya ditanyakan kepada
jentik di rumah upaya kebiasaan menguras bak mandi kepala keluarga
memberantas jentik setiap minggu, menutup bak Pendekatan panutan atau
di lingkungan penampungan air, mengubur barang- keteladanan (role modelling)
rumah? barang bekas
8 Makan sayur Apakah ART Rumah tangga mengkonsumsi Ditanyakan pada setiap individu
dan buah makan sayur dan sayur & buah: yang berumur > 10 tahun
setiap hari buah setiap hari? Apabila salah satu ART umur > 10 Ukuran 3 porsi sayur dan 2
tahun dalam seminggu terakhir porsi buah atau sebaliknya
mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur merujuk kartu sayur dan buah.
dan 2 porsi buah atau sebaliknya Pendekatan panutan atau
keteladanan (role modelling)
9 Melakukan Apakah ART Rumah tangga melakukan aktivitas Ditanyakan pada setiap individu
aktivitas fisik melakukan aktivitas fisik: yang berumur > 10 tahun
setiap hari fisik/olahraga Apabila salah satu ART umur > 10 Aktivitas sedang : menyapu,
secara teratur tahun dalam minggu terakhir mengepel, jalan kaki, lari,
setiap hari? melakukan aktivitas fisik/olahraga bermain volley, dll
sedag atau berat minimal 30 menit Aktivitas berat : mencangkul,
setiap hari mengangkat beban, sepak bola,
dll (merujuk kartu aktivitas fisik)
Pendekatan panutan atau
keteladanan (role modelling)
10 Tidak merokok Apakah anggota Rumah tangga tidak merokok: Ditanyakan pada setiap individu
rumah tangga tidak Apabila rumah tangga umur > 10 yang berumur > 10 tahun
merokok? tahun tidak merokok selama 1 bulan Pendekatan keterpaparan ART
terakhir lain terhadap asap rokok
Apakah tidak Apabila rumah tangga umur > 10
merokok di dalam tahun tidak merokok di dalam rumah
rumah? selama 1 bulan terakhir

Keterangan :
Apabila dalam Rumah Tangga tersebut tidak ada ibu yang pernah melahirkan dan tidak ada balita, maka pengertian RumahTangga Sehat adalah
Rumah Tangga yang memenuhi 8 indikator