1 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

MIRM STANDA EP L / TL Dokumentasi L / TL Observasi WAWANCARA CATATAN

R
UNIT SIM RS
 Penetapan unit kerja MIRM 1 EP 1 Penetapan unit kerja yang
yang mengelola SIM-RS mengelola SIMRS dalam
dalam organisasi rumah organisasi rumah sakit
sakit termasuk pedoman termasuk pedoman
pengorganisasian
pengorganisasian
EP2 Lihat pelaksanaan Staf Rekam Medis
proses pendaftaran
rawat jalan

EP3 Lihat pelaksanaan Staf Rekam Medis

proses pendaftaran
rawat inap
EP 4 Bukti pelaksanaan Kepala/staf unit
pelatihan tentang SIM-RS kerja SIM-RS

 Pedoman tentang MIRM EP 1 Penetapan tentang

pengelolaan data dan 1.1 pengelolaan data dan
informasi RS informasi RS
Ep 2 Bukti data informasi klinis Kepala/staf SIM-
dan manajerial sudah RSKetua/tim
diintegrasikan PMKP
MIRM 2 EP 1 Bukti proses perencanaan PPA
yang melibatkan Kepala
PPA, para kabidang/ divisi, bidang/divisi
Kepala unit, pihak luar Kepala unit
Pihak luar RS

pg. 1
2 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 2 EP 2 Bukti proses perencanaan Kepala

kebutuhan bidang/divisi
informasi mengacu pada Kepala unit
peraturan perundang- pelayanan
undangan Kepala/staf SIM-
RS

MIRM 2 EP 3 Bukti perencanaan Kepala

disesuaikan dengan bidang/divisi
besar dan kompleksitas Kepala unit
rumah sakit pelayanan
Kepala/staf SIM-
RS
MIRM 3 EP 1 Bukti tentang proses PPA
membangun SIM-RS Kepala/staf SIM-
melibatkan PPA RS
MIRM 3 EP 2 Bukti membangun SIM-RS Kepala
yang melibatkan kepala bidang/divisi/
bidang/divisi dan kepala Kepala unit
unit pelayanan pelayanan
Kepala Unit SIM-
RS
MIRM 4 EP 1 Bukti pelaksanaan PPA
pengumpulan data sesuai Kepala
EP. bidang/divisi
kepala unit
Kumpulan data terdiri atas: pelayanan

pg. 2
3 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

a. data mutu dan insiden Kepala/staf SIM-

keselamatan pasien; RS
b. data surveilans infeksi;
c. data kecelakaan kerja
MIRM 4 EP2 Bukti pelaksanaan Kepala / staff unit
pemberian data secara SIM-RS
offline atau online Komite / Tim
PMKP

MIRM 5 EP 1 Bukti analisis data menjadi Kepala

informasi mendukung bidang/divisi
asuhan pasien Kepala unit
pelayanan
Kepala/staf SIM-
RS
MIRM 5 EP 2 Bukti analisis data menjadi Direktur
informasi mendukung Kepala
manajemen rumah sakit bidang/divisi
· Kepala unit
pelayanan
Kepala/staf SIM-
RS
MIRM 5 EP 3 Bukti analisis data menjadi Komite/Tim
informasi PMKP
mendukung program Kepala/staf SIM-
manajemen mutu RS
MIRM 5 EP 4 Bukti analisis data menjadi Kepala/staf SIM-
informasi mendukung RS
pendidikan dan pelatihan Kepala unit
penelitian klinis

pg. 3
4 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

Pendidik/ dosen
klinis

MIRM 6 EP 1 Bukti pelaksanaan Direktur

penyampaian informasi Kepala
sesuai kebutuhan bidang/divisi
pengguna Kepala unit
pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-
RS
MIRM 6 EP 2 Bukti penerimaan data dan Direktur Kepala
informasi bidang/divisi
dalam format sesuai Kepala unit
kebutuhan pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-
RS
MIRM 6 EP 3 Bukti data dan informasi Direktur
diterima tepat Kepala
waktu bidang/divisi
Kepala unit
pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-
RS
MIRM 6 EP 4 Kepala SIM-RS
Staf SIM-RS

Peragaan proses

pg. 4
 5 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

pengolahan data
MIRM 7 EP 1 Bukti daftar dan bahan Lihat fasilitas PPA
referensi terkini internet/perpustakaan Penanggung
yang mendukung asuhan Jawab
pasien
EP 2 Bukti daftar dan bahan Lihat fasilitas Pendidik / dosen
referensi terkini internet/perpustakaan klinis Penanggung
yang mendukung Jawab
pendidikan kliniS
MIRM 7 EP 3 Bukti daftar dan bahan
referensi terkini
yang mendukung
penelitian klinis
MIRM 7 EP 4 Bukti daftar dan bahan Lihat fasilitas Wawancara :
referensi terkini yang internet/perpustakaan. Pimpinan RS
mendukung manajemen Kepala
bidang/divisi
Kepala unit
pelayanan
Kepala/staf SIM-
RS

UNIT REKAM MEDIS

 Penetapan unit kerja MIRM 8 EP 1 Penetapan unit kerja yang Bukti penetapan kepala Unit
yang mengelola rekam mengelola pimpinan unit rekam Rekam Medis
medis meliputi: rekam medis meliputi: medis
1) Pedoman 1) Pedoman
Pengorganisasian
Pengorganisasian
2) Pedoman
2) Pedoman Pelayanan
Pelayanan
Rekam Medis Rekam Medis meliputi:

pg. 5
6 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

3) Program nakes yang punya akses ke

berkas rekam medis
(MIRM 9), termasuk upaya
mencegah akses bagi yang
tidak berhak (MIRM 11)
 standar kode diagnosis,
kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan
(MIRM 12)
 setiap pasien memiliki
satu nomor rekam
medis (MIRM 13)
 manajemen data yang
meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
MIRM 8 EP 2 Bukti daftar inventaris Lihat ruang Staf rekam medis
sarana dan penyimpanan rekam
prasarana ruang medis
penyimpanan rekam medis

MIRM 9 EP 1 Regulasi tentang Lihat rekam medis

penetapan tenaga pasien rawat jalan dan
kesehatan yang memiliki rawat inap
hak akses ke rekam medis,
termasuk penetapan
evaluasi dan pembaharuan
rekam medis

pg. 6
 7 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

MIRM 9 EP 2 Bukti form rekam medis

pasien rawat jalan
dan rawat inap
MIRM 9 EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi PPA/Staf klinis
form rekam Staf rekam medis
medis, dan rekam medis
yang diperbaharui
(terkini)
Lihat form rekam medis
yang sudah diperbaharui
(terkini)
MIRM 9 EP 4 Bukti tentang rekam
medis pasien terisi
dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat
dibaca
Lihat rekam medis pasien

PEDOMAN PELAYANAN
RM DAN REGULASI
TENTANG REKAM MEDIS
 Regulasi tentang MIRM 9 EP 1
penetapan tenaga
kesehatan yang memiliki
hak akses ke rekam
medis
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang Kepala unit/Staf
penetapan jangka waktu 10 penetapan jangka waktu rekam medis
penyimpanan berkas penyimpanan berkas
rekam medis pasien rekam medis pasien

pg. 7
 8 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 2 Lihat tempat
penyimpanan berkas
rekam
medis
EP 3 1) Bukti pelaksanaan Kepala / staf unit
pemusnahan berkas rekam medis
rekam medis Tim pemusnah
2) Bukti tentang berita berkas rekam
acara pemusnahan medis
rekam medis
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang
penetapan pencegahan 11 penetapan pencegahan
akses penggunaan rekam akses penggunaan rekam
medis bentuk kertas dan medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin
atau elektronik tanpa izin

EP 2 1) Lihat tempat Staf klinis

penyiimpanan · Staf rekam
berkas rekam medis
medis
2) Lihat sistem IT,
software dan
hardware rekam
medis
EP 3 Bukti pelaksanaan Peragaan pelaksanaan Kepala unit/staf
perlindungan rekam medis perlindungan rekam medis
dari gangguan dan akses
serta
penggunaan yang tidak sah

pg. 8
 9 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 4 Lihat ruang dan tempat Kepala unit/staf

penyimpanan rekam medis
rekam medis

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan standar kode 12 penetapan standar kode
diagnosis, kode tindakan, diagnosis, kode tindakan,
definisi, simbol dan definisi, simbol dan
singkatan, serta monitor
singkatan, serta monitor
pelaksanaannya
pelaksanaannya

EP 2 Bukti tentang pelaksanaan Kepala unit

dan evaluasi rekam medis Staf
rekam medis

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan setiap pasien 13 penetapan setiap pasien
memiliki rekam medis memiliki rekam medis
dengan sistem dengan satu nomor rekam
penomoran unit,
medis sesuai dengan
pengaturan urutan
sistem penomoran unit
berkas RM, baik untuk
rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang
EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis
berisi hasil asesmen, pasien
rencana asuhan dan
perkembangan kondisi
pasien

pg. 9
 10 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

EP 3 Bukti rekam medis pasien Lihat rekam medis Kepala unit/staf

menggunakan pasien rekam medis
satu unit penomoran Pasien/keluarga

EP 4 Bukti tersedianya rekam Lihat ketersediaan

medis rawat jalan, rekam medis
rawat inap, IGD,
penunjang
EP 5 Bukti berkas rekam medis Lihat susunan berkas
tersusun sesuai rekam medis
regulasi
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang
penetapan isi spesifik 13.1 penetapan isi spesifik dari
dari berkas rekam medis berkas rekam medis pasien
dalam Pedoman Rekam
Medis Rumah Sakit

EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat berkas

berisi identifikasi Rekam Medis
pasien pasien

EP 3 Bukti dalam rekam medis Lihat Rekam

berisi informasi yang Medis pasien
mendukung diagnosis
EP 4 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam
berisi informasi medis pasien
yang memadai untuk
memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan
EP 5 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam

pg. 10
 11 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

berisi pemberian medis pasien

dan hasil pengobatan
EP 6 Bukti pencatatan kegiatan Lihat rekam
MPP dalam rekam medis medis pasien

 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang

penetapan rekam medis 13.1.1 penetapan rekam medis
pasien gawat darurat pasien gawat darurat
yang memuat waktu
kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari
gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut
asuhan dalam pedoman
rekam medis
EP 2 Bukti dalam rekam medis
gawat darurat
memuat asesmen,
rencana asuhan dan
perkembangan kondisi
pasien Lihat rekam medis
pasien

EP 3 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis PPA/Staf klinis

gawat darurat memuat pasien IGD
ringkasan kondisi pasien Staf rekam medis
saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat
EP 4 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis
gawat darurat pasien

pg. 11
 12 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

memuat instruksi tindak

lanjut asuhan
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang
penetapan individu yang 13.2 penetapan individu yang
berwenang mengisi berwenang mengisi rekam
rekam medis dan medis dan memahami cara
memahami cara
melakukan koreksi
melakukan koreksi
EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis
hanya diisi oleh pasien
individu yang mendapat
otoritas
EP 3 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis PPA/Staf klinis
tentang pasien Staf rekam medis
pelaksanaan koreksi
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Bukti PPA yang mengisi Lihat rekam medis
pengaturan privasi dan 13.3 rekam medis pasien
kerahasiaan informasi mencantumkan nama dan
terkait data pasien dan tanda tangan
hak akses pasien
terhadap isi rekam medis

EP 2 Bukti dalam rekam medis Lihat rekam medis

ada tanggal, dan jam pasien
pengisian
TIM REVIEW REKAM
MEDIS
 Regulasi tentang MIRM EP 1 Regulasi tentang
penetapan tim review 13.4 penetapan tim review
rekam medis rekam medis, termasuk
pedoman kerja dan
program untuk

pg. 12
13 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

melaksanakan review
rekam medis secara
berkala
EP 2 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota
rekam medis tim reviewer
secara berkala
EP 3 Bukti pelaksanaan Ketua/anggota
perhitungan besar tim reviewer
sample
EP 4 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota
fokus pada ketepatan tim reviewe
waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis
EP 5 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota
sesuai peraturan tim reviewer
perundangan-undangan

EP 6 Bukti pelaksanaan review Ketua/anggota

meliputi rekam tim reviewer
medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang
sudah pulang
EP 7 1) Bukti laporan hasil Pimpinan RS
review Ketua/anggota
2) Bukti pengiriman tim reviewer
laporan review ke
Dir. RS
MIRM EP 1 Regulasi tentang privasi
14 dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak

pg. 13
14 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

akses pasien terhadap isi

rekam medis
EP 2 1) Bukti pelaksanaan Kepala unit
pelaksanaan privasi dan rekam medis
kerahasiaan informasi ·Staf rekam medis
2) Bukti tentang hak
akses pasien terhadap isi
rekam medis
EP 3 Bukti pelaksanaan Kepala unit
monitoring kepatuhan rekam medis
terhadap regulasi Staf rekam medis
EP 15 EP 1 Bukti form ringkasan DPJP
pulang memuat riwayat Staf rekam medis
kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan
diagnostik (sesuai ARK 4.2
EP 1)
EP 2 Bukti form ringkasan DPJP
pulang memuat indikasi Staf rekam medis
pasien dirawat inap,
diagnosis, dan
komorbiditas lain (sesuai
ARK 4.2 EP 2)
EP 3 Bukti form ringkasan DPJP
pulang memuat tindakan Staf rekam medis
diagnostik dan prosedur
terapi yang telah
dikerjakan (sesuai ARK 4.2
ep.3)
EP 4 Bukti form ringkasan DPJP

pg. 14
15 REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN

pulang memuat obat ·Staf rekam medis

yang diberikan, termasuk
obat setelah pasien keluar
rumah sakit (sesuai ARK
4.2
EP 4)
EP 5 Bukti form ringkasan DPJP
pulang memuat Staf rekam medis
kondisi kesehatan pasien
(status present)
saat akan pulang rumah
sakit (sesuai ARK
4.2 EP 5)
EP 6 Bukti form ringkasan DPJP
pulang memuat instruksi Staf rekam medis
tindak lanjut, sudah
dijelaskan dan
ditanda tangan oleh
pasien dan keluarga
(sesuai ARK 4.2 EP.6)

pg. 15