IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

No. Dokumen :

Terbitan :

SO No. Revisi :
P
Tgl. Mulai :
Berlaku

Halaman :

PUSKESMAS dr. Dwi Atmi Susilastuti

SUNGAI JINGAH Ttd Ka. Puskesmas
NIP.19710603 200501 2 011

Kesalahan pemberian obat (medication errors) adalah kejadian yang

merugikan pasien akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga
kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near Miss) adalah suatau kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (ommision), yang dapat mencederai pasien, tetapi
PENGERTIAN
cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis, pasien menerima
suatu obat yang kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya).

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pedoman dalam identifikasi

TUJUAN dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC ( Kejadian Nyaris Celaka )

Keputusan kepala Puskesmas No... tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut

KEBIJAKAN Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

 Buku Saku Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien

(Patient Safety), Ditjen Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes
RI, Jakarta, 2008
REFERENSI
 Permenkes RI nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas

1. Petugas farmasi menetapkan definisi kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Petugas farmasi mengidentifikasi kejadian kesalahan pemberian obat dan

PROSEDUR KNC

3. Petugas farmasi melakukan tindak lanjut upaya perbaikan atas kesalahan

pemberian obat dan KNC
 4. Petugas farmasi membuat laporan KNC sebagai bagian program mutu
keselamatan pasien

DOKUMEN Resep, Rekam Medik

TERKAIT
DISTRIBUSI Ruang Farmasi, Ruang Loket

Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan

PERALATAN Catatan dan laporan KNC