Nomor : 440/001.a-SK/PKM.PDH/I/2017
Tanggal : 09 Januari 2017
Tentang : Pedoman Tata Naskah
A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan Peraturan
Bupati Pangandaran nomor 4 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Pangandaran berwarna dasar biru.
Diameter logo kabupaten dan puskesmas tinggi 2,4 cm, lebar 2,1 cm.
b. Penulisan dengan huruf arial spasi 1,15. Nama institusi ditulis tebal (bold),
ukuran huruf 14 untuk Pemerintah Kabupaten Pangandaran dan Dinas
Kesehatan, ukuran 18 untuk UPTD Puskesmas
c. Bisa ditambahkan alamat, email, telepon, yang dituliskan sejajar atau
dibawah alamat institusi dan diakhiri dengan kode pos.
d. Garis bawah thick thin ukuran 2,5 pt.
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali untuk dokumen
SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana diterangkan dalam poin F
dan G dibawah.
2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
berada di sebelah kanan kertas.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
4. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf :
Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf Arial, termasuk
untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial.
c. Spasi : 1,5 (atau sesuai kebutuhan)
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai berikut :
Indeks/nomor urut dokumen – jenis dokumen/nama pengelola/bulan terbit/tahun
terbit. ( Contoh : 440/001-SK/PKM.PDH/I/2017 )
Ket. 440= Kode, 001= nomor urut, SK=kode SK, PKM = Pengelola, I=bulan,
2017=tahun
Untuk SOP sama halnya kode SK diganti oleh SOP.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan sebagaimana
diatur dalam keputusan Bupati Pangandaran nomor 14 tahun 2016 tentang
Klasifikasi Arsip Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan
waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3 (tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11) SKT : Surat Keterangan
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang
mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan dan diatur
sesuai dengan kesepakatan dalam institusi setempat.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan
angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak
4 (empat) angka.
6. Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Untuk penomoran halaman
pada dokumen SK dengan menggunakan huruf arial dokumen lain selain SK
sama menggunakan arial ukuran 12. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk
dokumen SOP dan daftar tilik.
B. PEDOMAN.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan
isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VIITata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point A.1 di
atas.
4. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut:
TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….;
Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah……………………………….;
3. Dst……………………………………………………..;
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di ...............
pada tanggal…....................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisa diawali dengan KOP dinas / FKTP, dan judul dilanjutkan dengan
sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
Dinas/FKTP.
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Simbol Keputusan
Penghubung
Dokumen
Arsip
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di ABCD
Pada tanggal ..........................................
CR= ∑YA
X 100%
∑YA+TIDAK
I. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Alamat: Jl.Raya ......... No. – Pangandaran 46........
Tlp. .................. - Email: ..............................
....................., ............................................
.........................................................................................
..................................................................................................
..............................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
.........................................................................................
..................................................................................................
.............
Catatan :
1. …………………………………..
2. ………………………………
J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Pejabat / alamat yang dituju;
d. Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
e. Nomor
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. a. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda Tangan Pejabat;
c. Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d. Stempel Jabatan/Instansi.
e. Penandatanganan
1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala UPTD
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/
UPTD Puskesmas ditempatkan dibagian tengah atas;
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang
daerah warna biru ditempatkan di bagian kiri atas.
G. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Alamat: Jl.Raya............No. .......... – Pangandaran 46.........
Tlp. .............. - Email: ...........................
................., .........................................
Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di -
................................
SURAT EDARAN
TENTANG
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................................
....................................................................................
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................
...........................................................................
b. ..............
...........................................................................
...............
MEMBERI IZIN:
Kepada : ....................................................................................
Nama : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Untuk : ..........................................................................................
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Ditetapkan di ABCD
Pada tanggal …Pebruari 2017.
SURAT KETERANGAN
Ditetapkan di ABCD
Pada tanggal ..................................................
Ditetapkan di : Padaherang
Pada tanggal : 09 Januari 2017
SURYATI, SKM.,M.Si
NIP. 19690923 199102 2 002