Unit :..................................................................................................... Nama Petugas :..................................................................................................... Tanggal pelaksanaan :.....................................................................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memanggil pasien dengan ramah ? 2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk ? 3 Apakah petugas melakukan anamnesa berserta keluhan / masalah ? 4 Apakah petugas memberikan konseling sebelum melakukan pemeriksaan laboratorium? 5 Apakah petugas menganjurkan pasien untuk mengisi informed consent ? 6 Apakah petugas merujuk ke Rumah sakit atau Klinik IMS ? 7 Apakah petugas memberitahu kepada pasien bila sudah ada hasil laboratorium, pasien kembali ke Puskesmas dengan membawa hasil laboratorium ? JUMLAH Complience rate (CR) : .....................................%
