A. PENDAPATAN
Dana Bantuan Operasional ( BOS ) : 34 x 150.000 Rp 5.100.000
B. PENGELUARAN
1. Pengadaan naskah TRY OUT & Panitia Sub Rayon 34 x 58.820 Rp .1.999.880
2. Sekertariat Rp . 150.000
3. ATK Rp 200.000
4. Pendataan dan Pelaporan Rp 150.000
5. Pengambilan Naskah TRY OUT Tertulis Rp 150.000
6. Konsumsi 6 x 15 x 10.000 Rp 900.000
7. Monitoring Kecamatan , Kab . Provinsi Rp 500.000
8. Operasional
a. Penanggung jawab Rp 200.000
b. Panitia 11 x 75.000 Rp 825.000
9. Cadangan Rp 325.120
JUMLAH Rp 5.100.000
REKAPITULASI BIAYA
PEMASUKAN : Rp 5.100.000
PENGELUARAN : Rp 5.100.000
SALDO : Rp 0
4. BENDAHARA : MAWARNI,S.Pd.I
NIP. 19590119 198608 2 001
5. ANGGOTA :
a. TRI BUDI S.,S.Pd.SD
NIP. 19590117 197802 2 001
d. WINDIANA ZAINAH
e. WAHYU AGUS C.
Kepala Sekolah
1. Peserta TRY OUT memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas)
menit sebelum TRY OUT dimulai.
2. Peserta TRY OUT yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti TRY OUT seteleh
mendapat izin dari ketua Penyelenggara TRY OUT Tingkat Sekolah/Madrasah, tanpa diberi
perpanjangan waktu.
3. Peserta TRY OUT dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku, dan
catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
4. Peserta TRY OUT membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris dan
kartu tanda peserta ujian.
5. Peserta TRY OUT mengisi daftar hadir dengan menggunakan pulpen yang disediakan oleh
pengawas ruangan.
6. Peserta TRY OUT mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.
7. Peserta TRY OUT mengisi formulir identitas pada LJ TRY OUT secara lengkap dan benar.
8. Peserta TRY OUT yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJ TRY OUT
dapat bertanya kepada pengawas ruang TRY OUT dengan cara mengacungkan tangan terlebih
dahulu .
9. Selama TRY OUT berlangsung, peserta TRY OUT hanya dapat meninggalkan ruangan
dengan izin dan pengawasan dari pengawas ruang TRY OUT , serta tidak melakukannya
berulang kali.
10. Peserta TRY OUT yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak, tetap melakukan
pengerjaan soal sambil menungu penggantian Naskah Soal.
11. Peserta TRY OUT yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi
sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh/mengikuti TRY OUT
pada mata pelajaran yang terkait.
12. Peserta TRY OUT yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu TRY OUT berakhir
tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.
13. Peserta TRY OUT berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian.
14. Selama TRY OUT berlangsung, peserta TRY OUT dilarang :
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun ;
b. Bekerjasama dengan peserta lain ;
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal ;
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain
;
e. Membawa naskah soal TRY OUT dan LJ TRY OUT /keluar dari ruang ujian ;
f. Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
Kepala Sekolah
TATA TERTIB
PENGAWAS RUANG TRY OUT
UJIAN SEKOLAH
Tahun pelajaran 2016 / 2017
a. Pengawas ruang TRY OUT masuk ke dalam ruang 20 menit sebelum waktu pelaksanaan untuk
melakukan :
1. Memeriksa persiapan ujian ;
2. Meminta peserta TRY OUT untuk memasuki ruang TRY OUT dengan menunjukkan kartu
peserta TRY OUT dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan ;
3. Memeriksa setiap peserta TRY OUT untuk tidak membawa tas, buku atau catatan lain, alat
komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang TRY OUT kecuali alat tulis
yang akan dipergunakan ;
4. Membacakan tata tertib TRY OUT ;
5. Meminta peserta ujian menandatangani daftar hadir ;
6. Membagikan LJ TRY OUT kepada peserta dan memandu serta memeriksa pengisian formulir
identitas peserta TRY OUT ( nomor ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan ) ;
7. Setelah seluruh peserta TRY OUT selesai mengisi identitas, pengawas ruang TRY OUT
membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop
tersebut dalam keadaan baik dan tertutup rapat ( disegel ), disaksikan oleh peserta ;
8. membagikan naskah soal TRY OUT dengan cara meletakkan di atas meja peserta TRY OUT
dalam posisi tertutup ( terbalik ). Peserta TRY OUT tidak diperkenankan untuk menyentuhnya
sampai tanda waktu TRY OUT dimulai ;
c. Kelebihan naskah soal TRY OUT selama ujian berlangsung tetap disimpan di ruang ujian dan tidak
diperbolehkan dibaca oleh pengawas ruangan.
e. Pengawas ruang TRY OUT dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun kepada peserta
berkaitan dengan jawaban dari soal TRY OUT yang diujikan.
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah
f. Lima menit sebelum waktu TRY OUT selesai, Pengawas Ruang UN memberi peringatan kepada
peserta TRY OUT bahwa waktu tinggal lima menit.
h. Pengawas Ruang TRY OUT menyerahkan LJ TRY OUT dan naskah soal TRY OUT kepada
Penyelenggara TRY OUT Tingkat Sekolah/Madrasah disertai dengan satu lembar daftar hadir
peserta dari satu lembar berita acara pelaksanaan TRY OUT .
Kepala Sekolah
KODE BEL
TRY OUT UJIAN SEKOLAH
TAHUN 2016 / 2017
Kepala Sekolah
3. MUJI TRIYANTO,S.Pd
4. MAWARNI,S.Pd.I
7. WINDIANA ZAINAH
8. WAHYU AGUS C.
9. LUKMAN ALI M.
Kepala Sekolah
DAFTAR PENGAWAS
TRY OUT UJIAN SEKOLAH III
TAHUN 2016/2017
NO HARI / MATA RUANG I RUANG II
TANGGAL PELAJARAN
SENIN
1. TRI BUDI S.,S.Pd.SD 1. MUJI TRIYANTO,S.Pd
1. 17 APRIL PAI
2. AGUSTINA K.,S.Pd 2. DESI MALAYSA S.,S.Pd
2017 07.30 – 09.30
BAHASA 1. RUBIYANTI,S.Pd.
KAMIS 1. PUJI NASTITI,S.Pd.
2. INDONESIA 2. SITI MUTAMIMAH,S.Pd.I
4 MEI 2017 2. IKROMAH PALUPI,S.Pd
07.30 – 09.30
1. PUJI NASTITI,S.Pd.
JUMAT MTK 1. RUBIYANTI,S.Pd.
1. 2. SITI MUTAMIMAH,S.Pd.I
5 MEI 2017 07.30 – 09.30 2. IKROMAH PALUPI,S.Pd
Kepala Sekolah
2........................................ 2........................................
2........................................ 2.........................................
2......................................... 2.........................................
2........................................ 2.........................................
Kepala Sekolah
34. 42-283-034-7
1. Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan :...........................................................
Alamat Sekolah ............................................................
2. N am a : ........................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Jumlah Sampul
No. Mata Pelajaran Kode Ket
Besar Kecil
1
Pihak Kedua menerima dokumen Naskah TRY OUT yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab
menjaga kerahasiaan dokumen tersebut.
Cilacap,...............................2017
............................... ...................................
NIP............................... NIP..................................
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah
RUANG
KELAS
B T
RUANG
KELAS
KANTOR
S
RUANG RUANG RUANG
PERPUSTAKAAN KOMITE SEKERTARIAT Cilacap, 15 Maret 2017
Kepala Sekolah
JL. BESI
42-283-034-7 42-283-033-8
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah
1. Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan :...........................................................
Alamat Sekolah ............................................................
2. N am a : ........................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Cilacap,...............................2017
............................... ...................................
NIP............................... NIP..................................
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah
RUANG :............
Cilacap,............................................
Pengawas I Pengawas II
( ……………………………..) (……………………………..)
NIP . NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah
KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
KECAMATAN CILACAP UTARA KABUPATEN CILACAP
Nomor : 421.2/ 123/SD.05/III/2016
Tentang:
PEMBENTUKAN PANITIA KEGIATAN TRY OUT TINGKAT SEKOLAH
SD NEGERI KARANGTALUN 05 TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017
Kepala Sekolah Dasar Negeri Karangtalun 05,
Menimbang : a. Bahwa pelaksanaan kegiatan Try Out Tingkat Sekolah SD Negeri
Karangtalun 05 dapat berjalan lancar, tertib dan tercapai tujuannya.
b. Bahwa atas dasar pertimbangan tersebut perlu diterbitkan surat keputusan
pembentukan Panitia kegiatan Try Out di SD Negeri Karangtalun 05
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 001/H/HK/2014 tentang Prosedur
Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Sekolah Dasar /Madrasah
Ibtidaiyah,Sekolah Luar Biasa,dan Penyelenggara Program Paket A/ULA
Tahun Pelajaran 2016 / 2017
Memperhatikan : 1. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Bidang
pendidikan TK dan SD Kabupaten Cilacap tanggal .................... 2017
tentang Jadwal Try Out Ujian Sekolah SD/MI Kabupaten Cilacap.
2. Hasil rapat sekolah tanggal 27 Februari 2017 tentang pelaksanaan
kegiatan Try Out Ujian Sekolah tingkat Kabupaten di SD Negeri
Karangtalun 05 tahun pelajaran 2016/2017.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menugaskan nama-nama sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan
ini sebagai panitia kegiatan Try Out Sekolah di SD Negeri Karangtalun 05
tahun pelajaran 2016/2017
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini di bebankan pada
anggaran yang sesuai dan bersumber dari BOS
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya
Ditetapkandi : Cilacap
Padatanggal : 11 Maret 2017
KepalaSekolah,