Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

JADWAL TRY OUT


TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017
SD KARANGTALUN 05
JADWAL
NO HARI / TANGGAL WAKTU

Senin, 17 April 2017 07.30 – 09.30 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Kamis, 4 Mei 2017 07.30 – 09.30 BAHASA INDONESIA

Jumat , 5 April 2017 07.30 – 09.30 MATEMATIKA

Sabtu, 6 April 2017 07.30 – 09.30 ILMU PENGETAHUAN ALAM

Cilacap, 15 April 2017


Kepala Sekolah

ERNING SRI P.,S.Pd.


NIP . 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA


TRY OUT UJIAN SEKOLAH I,II, dan III
SD NEGERI KARANGTALUN 05
UPT DINAS P&K KECAMATAN CILACAP UTARA
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

A. PENDAPATAN
Dana Bantuan Operasional ( BOS ) : 34 x 150.000 Rp 5.100.000
B. PENGELUARAN
1. Pengadaan naskah TRY OUT & Panitia Sub Rayon 34 x 58.820 Rp .1.999.880
2. Sekertariat Rp . 150.000
3. ATK Rp 200.000
4. Pendataan dan Pelaporan Rp 150.000
5. Pengambilan Naskah TRY OUT Tertulis Rp 150.000
6. Konsumsi 6 x 15 x 10.000 Rp 900.000
7. Monitoring Kecamatan , Kab . Provinsi Rp 500.000
8. Operasional
a. Penanggung jawab Rp 200.000
b. Panitia 11 x 75.000 Rp 825.000
9. Cadangan Rp 325.120

JUMLAH Rp 5.100.000

REKAPITULASI BIAYA

PEMASUKAN : Rp 5.100.000

PENGELUARAN : Rp 5.100.000

SALDO : Rp 0

Cilacap, 11 Maret 2017

Kepala Sekolah Bendahara

ERNING SP, S.Pd MAWARNI,S.Pd.I


NIP. 19590407 197911 2 002 NIP. 19590119 198608 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

SUSUNAN PANITIA TRY OUT


UJIAN SEKOLAH
TAHUN 2016 / 2017

1. PENANGGUNG JAWAB : ERNING SRI P,.S.Pd


NIP. 19590407 197911 2 002
2. KETUA PANITIA : MUJI TRIYANTO
NIP. 19640201 198608 1002

3. SEKERTARIS : LUKMAN ALI MUSTOFA

4. BENDAHARA : MAWARNI,S.Pd.I
NIP. 19590119 198608 2 001
5. ANGGOTA :
a. TRI BUDI S.,S.Pd.SD
NIP. 19590117 197802 2 001

b. SRI LESTARI PUJIATI,S.Pd


NIP. 19631223 198304 2 002

c. LAKSMI FIDYA A.,S.Pd.SD


NIP. 19850628 200903 2 007

d. WINDIANA ZAINAH

e. WAHYU AGUS C.

f. AGUSTINA KURNIAWATI, S.Pd

g. DESI MALAYSA SARI,S.Pd

Cilacap, 15 April 2017

Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

TATA TERTIB PESERTA TRY OUT


UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

1. Peserta TRY OUT memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas)
menit sebelum TRY OUT dimulai.
2. Peserta TRY OUT yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti TRY OUT seteleh
mendapat izin dari ketua Penyelenggara TRY OUT Tingkat Sekolah/Madrasah, tanpa diberi
perpanjangan waktu.
3. Peserta TRY OUT dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku, dan
catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
4. Peserta TRY OUT membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris dan
kartu tanda peserta ujian.
5. Peserta TRY OUT mengisi daftar hadir dengan menggunakan pulpen yang disediakan oleh
pengawas ruangan.
6. Peserta TRY OUT mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.
7. Peserta TRY OUT mengisi formulir identitas pada LJ TRY OUT secara lengkap dan benar.
8. Peserta TRY OUT yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJ TRY OUT
dapat bertanya kepada pengawas ruang TRY OUT dengan cara mengacungkan tangan terlebih
dahulu .
9. Selama TRY OUT berlangsung, peserta TRY OUT hanya dapat meninggalkan ruangan
dengan izin dan pengawasan dari pengawas ruang TRY OUT , serta tidak melakukannya
berulang kali.
10. Peserta TRY OUT yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak, tetap melakukan
pengerjaan soal sambil menungu penggantian Naskah Soal.
11. Peserta TRY OUT yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi
sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh/mengikuti TRY OUT
pada mata pelajaran yang terkait.
12. Peserta TRY OUT yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu TRY OUT berakhir
tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.
13. Peserta TRY OUT berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian.
14. Selama TRY OUT berlangsung, peserta TRY OUT dilarang :
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun ;
b. Bekerjasama dengan peserta lain ;
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal ;
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain
;
e. Membawa naskah soal TRY OUT dan LJ TRY OUT /keluar dari ruang ujian ;
f. Menggantikan atau digantikan oleh orang lain.

Cilacap, 15 April 2017

Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

TATA TERTIB
PENGAWAS RUANG TRY OUT
UJIAN SEKOLAH
Tahun pelajaran 2016 / 2017

a. Pengawas ruang TRY OUT masuk ke dalam ruang 20 menit sebelum waktu pelaksanaan untuk
melakukan :
1. Memeriksa persiapan ujian ;
2. Meminta peserta TRY OUT untuk memasuki ruang TRY OUT dengan menunjukkan kartu
peserta TRY OUT dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan ;
3. Memeriksa setiap peserta TRY OUT untuk tidak membawa tas, buku atau catatan lain, alat
komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang TRY OUT kecuali alat tulis
yang akan dipergunakan ;
4. Membacakan tata tertib TRY OUT ;
5. Meminta peserta ujian menandatangani daftar hadir ;
6. Membagikan LJ TRY OUT kepada peserta dan memandu serta memeriksa pengisian formulir
identitas peserta TRY OUT ( nomor ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan ) ;
7. Setelah seluruh peserta TRY OUT selesai mengisi identitas, pengawas ruang TRY OUT
membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop
tersebut dalam keadaan baik dan tertutup rapat ( disegel ), disaksikan oleh peserta ;
8. membagikan naskah soal TRY OUT dengan cara meletakkan di atas meja peserta TRY OUT
dalam posisi tertutup ( terbalik ). Peserta TRY OUT tidak diperkenankan untuk menyentuhnya
sampai tanda waktu TRY OUT dimulai ;

b. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang TRY OUT


1. mempersilahkan peserta TRY OUT untuk mengecek kelengkapan soal ;
2. mempersilahkan peserta TRY OUT untuk mulai mengerjakan soal ;
3. mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab soal .

c. Kelebihan naskah soal TRY OUT selama ujian berlangsung tetap disimpan di ruang ujian dan tidak
diperbolehkan dibaca oleh pengawas ruangan.

d. Selama TRY OUT berlangsung, pengawas ruang TRY OUT wajib :


1. menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang TRY OUT ;
2. memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan ; serta
3. melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang TRY OUT .

e. Pengawas ruang TRY OUT dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun kepada peserta
berkaitan dengan jawaban dari soal TRY OUT yang diujikan.
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

f. Lima menit sebelum waktu TRY OUT selesai, Pengawas Ruang UN memberi peringatan kepada
peserta TRY OUT bahwa waktu tinggal lima menit.

g. Setelah waktu TRY OUT selesai, pengawas ruang TRY OUT


1. mempersilakan peserta TRY OUT untuk berhenti mengerjakan soal ;
2. mengumpulkan LJ TRY OUT dan naskah soal TRY OUT
3. menghitung jumlah LJ TRY OUT sama dengan jumlah peserta TRY OUT
4. menyusun secara urut LJ TRY OUT dari nomor peserta terkecil dan memasukkannya ke dalam
amplop LJ TRY OUT disertai dengan dua lembar daftar hadir peserta, dua lembar berita acara
pelaksanaan, kemudian ditutup dan dilem serta ditandatangani oleh pengawas ruang TRY OUT
di dalam ruang ujian ;
5. mempersilahkan peserta TRY OUT meninggalkan ruang TRY OUT .

h. Pengawas Ruang TRY OUT menyerahkan LJ TRY OUT dan naskah soal TRY OUT kepada
Penyelenggara TRY OUT Tingkat Sekolah/Madrasah disertai dengan satu lembar daftar hadir
peserta dari satu lembar berita acara pelaksanaan TRY OUT .

Cilacap, 15 April 2017

Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

KODE BEL
TRY OUT UJIAN SEKOLAH
TAHUN 2016 / 2017

1. BEL PESERTA MEMASUKI


PANJANG RUANG MENGISI LJK

2. BEL 3X PENGAWAS MEMBAGI


NASKAH

3. BEL 2X PESERTA MENGERJAKAN


SOAL

4.BEL WAKTU KURANG 5 MENIT

5. Bel Panjang SELESAI


( PESERTA KELUAR
RUANGAN)

Cilacap, 15 April 2017

Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DAFTAR HADIR PANITIA


TRY OUT UJIAN SEKOLAH
TAHUN 2016 / 2017
No Nama 17-04-2017 4-05-2017 5-05-2017 6-05-2017
PAI B. IND MTK IPA
1. ERNING SRI P.,S.Pd

2. TRI BUDI S.,A.Pd.SD

3. MUJI TRIYANTO,S.Pd

4. MAWARNI,S.Pd.I

5. SRI LESTARI PUJIATI,S.Pd

6. LAKSMI FIDYA A.,S.Pd.SD

7. WINDIANA ZAINAH

8. WAHYU AGUS C.

9. LUKMAN ALI M.

10. AGUSTINA K.,S.Pd

11. DESI MALAYSA SARI ,S.Pd

Cilacap, 15 April 2017

Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DAFTAR PENGAWAS
TRY OUT UJIAN SEKOLAH III
TAHUN 2016/2017
NO HARI / MATA RUANG I RUANG II
TANGGAL PELAJARAN

SENIN
1. TRI BUDI S.,S.Pd.SD 1. MUJI TRIYANTO,S.Pd
1. 17 APRIL PAI
2. AGUSTINA K.,S.Pd 2. DESI MALAYSA S.,S.Pd
2017 07.30 – 09.30

BAHASA 1. RUBIYANTI,S.Pd.
KAMIS 1. PUJI NASTITI,S.Pd.
2. INDONESIA 2. SITI MUTAMIMAH,S.Pd.I
4 MEI 2017 2. IKROMAH PALUPI,S.Pd
07.30 – 09.30

1. PUJI NASTITI,S.Pd.
JUMAT MTK 1. RUBIYANTI,S.Pd.
1. 2. SITI MUTAMIMAH,S.Pd.I
5 MEI 2017 07.30 – 09.30 2. IKROMAH PALUPI,S.Pd

SABTU IPA 1. RUBIYANTI,S.Pd. 1. PUJI NASTITI,S.Pd.


2.
6 MEI 2017 07.30 – 09.30 2. SITI MUTAMIMAH,S.Pd.I 2. IKROMAH PALUPI,S.Pd

Cilacap, 15 April 2017

Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DAFTAR PENGAWAS TRY OUT


TAHUN 2016/2017
NO HARI / MATA RUANG I RUANG II
TANGGAL PELAJARAN

SENIN PAI 1....................................... 1.........................................

1. 17 APRIL 2017 07.31 – 09.30 ..

2........................................ 2........................................

2. KAMIS B.IND 1....................................... 1.........................................

4 MEI 2017 07.30 – 09.30 ..

2........................................ 2.........................................

3. JUMAT MTK 1....................................... 1.........................................

5 MEI 2017 07.30 – 09.30

2......................................... 2.........................................

4. SABTU IPA 1....................................... 1.........................................

6 MEI 2017 07.30 – 09.30

2........................................ 2.........................................

Cilacap, 15 April 2017

Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DAFTAR HADIR PESERTA TRY OUT


RUANG I
TAHUN 2016 /2017

NO NO TRY OUT 17-04-2017 4-05-2017 5-05-2017 6-05-2017


PAI B. IND MTK IPA
1.
42-283-001-8
2.
42-283-002-7
3.
42-283-003-6
4.
42-283-004-5
5.
42-283-005-4
6.
42-283-006-3
7.
42-283-007-2
8.
42-283-008-1
9.
42-283-009-8
10.
42-283-010-7
11.
42-283-011-6
12.
42-283-012-5
13.
42-283-013-4
14.
42-283-014-3
15.
42-283-015-2
16.
42-283-016-1
17.
42-283-017-8
18.
42-283-018-7
19.
42-283-019-6
20
42-283-020-5
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DAFTAR HADIR PESERTA TRY OUT


RUANG II
TAHUN 2016 /2017

NO NO TRY OUT SENIN ,17 KAMIS, 4 MEI 2017 JUMAT, 5 SABTU, 6


APRIL 2017 MEI 2017 MEI 2017
PAI B. INDONESIA MTK IPA
21.
42-283-021-4
22.
42-283-022-3
23.
42-283-023-2
24.
42-283-024-1
25.
42-283-025-8
26.
42-283-026-7
27.
42-283-027-6
28.
42-283-028-5
29.
42-283-029-4
30.
42-283-030-3
31.
42-283-031-2
32.
42-283-032-1
33.
42-283-033-8

34. 42-283-034-7

Cilacap, 15 Maret 2017


Kepala Sekolah

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH TRY OUT


TAHUN 2016/2017
Pada hari........... tanggal.............. bulan................ dua ribu tujuh belas, bertempat
di SDN KARANGTALUN 05 CILACAP telah diserahkan Try Out US oleh :

1. Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan :...........................................................
Alamat Sekolah ............................................................

Selanjutnya disebut pihak pertama

2. N am a : ........................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan dokumen Naskah TRY OUT seperti tersebut di


bawah ini kepada Pihak Kedua ,

Jumlah Sampul
No. Mata Pelajaran Kode Ket
Besar Kecil
1

Pihak Kedua menerima dokumen Naskah TRY OUT yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab
menjaga kerahasiaan dokumen tersebut.

Cilacap,...............................2017

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang menerima Yang Menyerahkan

............................... ...................................
NIP............................... NIP..................................
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DENAH RUANG TRY OUT DISTRIK


RUANG
UKS / LAB MAPEL
RUANG II KELAS II RUANG I DAPUR RUANG
MUSHOLA KELAS U

RUANG
KELAS
B T
RUANG
KELAS

KANTOR
S
RUANG RUANG RUANG
PERPUSTAKAAN KOMITE SEKERTARIAT Cilacap, 15 Maret 2017

Kepala Sekolah

JL. BESI

ERNING SP., S.P.d


NIP. 19590407 197911 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DENAH TEMPAT DUDUK R.1


PENGAWAS PENGAWAS

42-283-001-8 42-283-002-7 42-283-003-6 42-283-004-5

42-283-008-1 42-283-007-2 42-283-006-3 42-283-005-4

42-283-009-8 42-283-010-7 42-283-011-6 42-283-012-5

42-283-016-1 42-283-015-2 42-283-014-3 42-283-013-4

42-283-017-8 42-283-018-7 42-283-019-6 42-283-020-5


PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

DENAH TEMPAT DUDUK R.2


PENGAWAS PENGAWAS

42-283-021-4 42-283-022-3 42-283-023-2 42-283-024-1

42-283-028-5 42-283-27-6 42-283-026-7 42-283-025-8

42-283-029-4 42-283-030-3 42-283-031-2 42-283-032-1

42-283-034-7 42-283-033-8
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA LJ TRY OUT


TAHUN 2016/2017
Pada hari............. tanggal.............. bulan................ dua ribu enam belas,
bertempat di SDN KARANGTALUN 05 CILACAP telah diserahkan LJ Try Out US
oleh :

1. Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan :...........................................................
Alamat Sekolah ............................................................

Selanjutnya disebut pihak pertama

2. N am a : ........................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak Pertama menyerahkan dokumen LJ Try Out US seperti tersebut di bawah


ini kepada Pihak Kedua ,

Mata Jumlah Sampul


No. Kode Ket
Pelajaran
Besar Kecil
1

Pihak Kedua menerima dokumen LJ Try Out US yang diserahkan dengan


jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab
menjaga kerahasiaan dokumen tersebut.

Cilacap,...............................2017

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang menerima Yang Menyerahkan

............................... ...................................
NIP............................... NIP..................................
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

BERITA ACARA TRY OUT TAHUN 2016 / 2017

RUANG :............

Pada hari ini : ………………………………. Tanggal : …………………………....

Telah dilaksanakan TRY OUT Mata Pelajaran : ……………………..…………….

Naskah / soal yang diterima : Mata Pelajaran …………………Jumlah...................


Semua dalam keadaan : …………………………………………………..................

Peserta yang hadir : L ………….. P ………………. Jumlah ……………………….

Peserta yang tidak hadir : L ……………. P ……………….. Jumlah ………………


Pelaksanaan TRY OUT : …………………………………………..........................
Demikian berita acara kami buat dengan sebenarnya.

Cilacap,............................................

Pengawas I Pengawas II

( ……………………………..) (……………………………..)

NIP . NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CILACAP UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
Alamat : Jalan Besi Nomor 2 Telepon ( 0282 ) 541411 Karangtalun
Cilacap - Jawa Tengah

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGTALUN 05
KECAMATAN CILACAP UTARA KABUPATEN CILACAP
Nomor : 421.2/ 123/SD.05/III/2016
Tentang:
PEMBENTUKAN PANITIA KEGIATAN TRY OUT TINGKAT SEKOLAH
SD NEGERI KARANGTALUN 05 TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017
Kepala Sekolah Dasar Negeri Karangtalun 05,
Menimbang : a. Bahwa pelaksanaan kegiatan Try Out Tingkat Sekolah SD Negeri
Karangtalun 05 dapat berjalan lancar, tertib dan tercapai tujuannya.
b. Bahwa atas dasar pertimbangan tersebut perlu diterbitkan surat keputusan
pembentukan Panitia kegiatan Try Out di SD Negeri Karangtalun 05
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 001/H/HK/2014 tentang Prosedur
Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Sekolah Dasar /Madrasah
Ibtidaiyah,Sekolah Luar Biasa,dan Penyelenggara Program Paket A/ULA
Tahun Pelajaran 2016 / 2017
Memperhatikan : 1. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Bidang
pendidikan TK dan SD Kabupaten Cilacap tanggal .................... 2017
tentang Jadwal Try Out Ujian Sekolah SD/MI Kabupaten Cilacap.
2. Hasil rapat sekolah tanggal 27 Februari 2017 tentang pelaksanaan
kegiatan Try Out Ujian Sekolah tingkat Kabupaten di SD Negeri
Karangtalun 05 tahun pelajaran 2016/2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menugaskan nama-nama sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan
ini sebagai panitia kegiatan Try Out Sekolah di SD Negeri Karangtalun 05
tahun pelajaran 2016/2017
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini di bebankan pada
anggaran yang sesuai dan bersumber dari BOS
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya
Ditetapkandi : Cilacap
Padatanggal : 11 Maret 2017

KepalaSekolah,

ERNING SRI P.,S.Pd


NIP . 19590407 197911 2 002

Anda mungkin juga menyukai