Nomor : 67/IX-03/0119 Watampone, 14 Januari 2018

Lampiran : 1 berkas
Hal : Administrasi Klaim Non Kapitasi

Yth. Pimpinan FKTP se-wilayah KC Watampone

di
Tempat

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan

Kesehatan dan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 tahun 2018 tentang Pengelolaan
Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan,
bersama ini kami sampaikan beberapa hal berkaitan dengan klaim Non Kapitasi sebagai
berikut:

1. Klaim pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKTP terdiri atas klaim:

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) yang terdiri atas:
1) Pelayanan Ambulans
2) Pelayanan kebidanan dan neonatal berupa ANC, PNC, dan pelayanan pra rujukan
pada komplikasi kebidanan dan neonatal
3) Prothesa gigi, dan
4) Keluarga berencana
b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) yang terdiri atas:
1) Rawat inap
2) Pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan pervaginam normal,
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED,
pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED
c. Promotif Preventif yang terdiri atas:
1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik
2) Pelayanan skrining kesehatan tertentu,
3) Pelayanan terapi krio, dan
d. Pelayanan obat program rujuk balik

2. Persyaratan Pengajuan klaim FKTP sebagai berikut:

a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang
2) Rekapitulasi pelayanan per jenis pelayanan (terlampir)
3) Kuitansi asli bermaterai
4) Surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
2) Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim

3. Penjelasan dan kelengkapan pendukung masing-masing klaim sebagai berikut:

a. Pelayanan Ambulans
Pelayanan ambulans darat atau air merupakan pelayanan transportasi rujukan dengan
kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan disertai dengan upaya menjaga kestabilan
 kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Kelengkapan berkas klaim Ambulans:
1) Surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada
saat akan dirujuk dan tindakan dari dokter yang merawat serta tanda tangan dan
stempel dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan Fasilitas Kesehatan penerima
rujukan;
2) Bukti pelayanan Ambulans yang ditandatangani oleh peserta dan pemberi
pelayanan yang memuat informasi tentang:
a) Identitas pasien
b) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk
dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
c) Nama Fasilitas Kesehatan perujuk
d) Nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan
b. Pelayanan Antenatal Care (ANC)
Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4
(empat) kali pemeriksaan sebesar Rp 200.000,00 (Dua ratus ribu rupiah)
Distribusi waktu pemeriksaan paling sedikit 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan dan 2 (dua) kali pada
trimester ketiga kehamilan.
Dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di satu tempat maka dibayarkan per
kunjungan sebesar Rp 50.000,00 (Lima puluh ribu rupiah).
Kelengkapan berkas klaim ANC:
1) Salinan lembar pelayanan pada buku KIA: identitas ibu hamil, catatan kesehatan
ibu hamil
2) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga pemberi pelayanan
c. Pelayanan Pra Rujukan
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal meliputi:
1) Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi, dan
sirkulasi;
2) Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
3) Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;
4) Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau
5) Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp 125.000,00
(seratus dua puluh lima ribu rupiah);
Kelengkapan berkas klaim tindakan pra rujukan:
a) Salinan lembar pelayanan pada buku KIA: identitas ibu hamil, catatan kesehatan
ibu hamil
b) Surat rujukan yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk,
tindakan dan terapi yang telah diberikan dari dokter yang merujuk;
c) Partograf yang ditandatangani pemberi pelayanan
d) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga pemberi pelayanan
d. Postnatal Care (PNC)
Pelayanan ibu nifas (KF) meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan
suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran
pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif;
pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan
edukasi perawatan kesehatan; sertapenanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu
nifas.
Pelayanan neonatal (KN) meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep
mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat serta konseling terkait
dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan
pencegahan infeksi.
Distribusi waktu KF dan KN (dalam hari):
I II III
Ibu Nifas (KF) 6 jam sd. Hari ke-3 Hari ke-4 sd. 28 Hari ke-29 sd. 40
Neonatal (KN) 6 jam sd. Hari ke-2 Hari ke-3 sd. 7 Hari ke-8 sd. 28

Pemeriksaan PNC sesuai standar diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama
dalam kurun waktu kunjungan:
- 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama (KF1-KN1) sebesar Rp.
25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
- 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus kedua (KF2-KN2) sebesar Rp.
25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
- 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), sebesar Rp. 25.000,00 (dua puluh
lima ribu rupiah)
- 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp. 25.000,00 (dua puluh lima
ribu rupiah)

Kelengkapan berkas klaim PNC:

1) Salinan lembar pelayanan pada buku KIA: identitas pasien, catatan kesehatan ibu
nifas dan manajemen terpadu bayi muda
2) Salinan surat keterangan lahir
3) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga pemberi pelayanan
e. Pelayanan KB
Pelayanan KB meliputi:
- Pemasangan atau pencabutan IUD/implant sebesar Rp 100.000,00 (Seratus ribu
rupiah);
- Pelayanan suntik KB sebesar Rp 15.000,00 (Lima belas ribu rupiah) setiap kali
suntik;
- Penanganan komplikasi KB sebesar Rp 125.000,00 (Seratus dua puluh lima ribu
rupiah); dan
- Pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp 350.000,00 (Tiga ratus lima puluh ribu
rupiah).
Kelengkapan berkas klaim KB:
1) Salinan buku peserta KB
 2) Surat persetujuan tindakan pelayanan keluarga berencana, khusus untuk
pelayanan Keluarga Berencana implant, intra uterine device (IUD) dan
MOP/vasektomi.
3) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga pemberi pelayanan
f. Protesa Gigi
No. Prothesa gigi Tarif Keterangan
1. 1 - 8 gigi Rp 250.000.- Diberikan paling cepat 2
2. 9 – 16 gigi Rp 500.000.- (dua) tahun sekali atas
3. Maksimal untuk masing-masing rahang Rp 500.000.- indikasi medis untuk gigi
4. Maksimal penggantian Protesa gigi Rp 1.000.000,- yang sama
Kelengkapan berkas klaim protesa gigi:
1. surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis)
2. resep protesa gigi
3. lembar bukti legalisasi pelayanan protesa gigi luaran sistem informasi BPJS
Kesehatan
4. Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga pemberi pelayanan

g. Rawat Inap
Rawat Inap Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
dengan fasilitas rawat inap, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana Peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari.
Tarif rawat inap pada FKTP ditetapkan pada PMK 52 Tahun 2016 sebesar Rp.
120.000.- (Seratus dua puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp 200.000.- (Dua ratus ribu
rupiah)
Kelengkapan berkas klaim rawat inap:
1. Surat perintah rawat inap dari dokter
2. Resume medis yang sekurang kurangnya memuat:
a) identitas pasien;
b) diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c) ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut
d) nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan
e) keterangan/alasan apabila perawatan lebih dari 5 (lima) hari
3. Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga pemberi pelayanan
h. Persalinan
Persalinan yang dapat ditagihkan non kapitasi adalah persalinan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan
No Jenis Persalinan Tarif (Rp.) Keterangan
1. Persalinan pervaginam normal oleh bidan 700.000,-
2. Persalinan pervaginam normal oleh dokter 800.000,-
3. Persalinan pervaginam dengan tindakan 950.000,- (Untuk Puskesmas Poned)
emergensi dasar
4. Pelayanan tindakan pasca persalinan 175.000.- (Untuk Puskesmas Poned)
 Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED meliputi
penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pasca
persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.
Kelengkapan berkas klaim persalinan dan tindakan pasca persalinan:
1) Salinan lembar pelayanan pada buku KIA: identitas, catatan kesehatan ibu hamil,
catatan kesehatan ibu bersalin dan bayi baru lahir
2) Partograf yang ditandatangani penolong persalinan
3) Surat keterangan lahir
4) Resume medis untuk persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan
pelayanan tindakan pasca persalinan
5) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga pemberi pelayanan
i. Pelayanan penunjang rujuk balik
Pemeriksaan penunjang peserta Program Rujuk Balik (PRB) yang sudah terdaftar
sebagai peserta Prolanis di FKTP terdiri atas:
1) pemeriksaan gula darah puasa (GDP) 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan atau 10
(sepuluh) kali dalam 1 tahun
2) pemeriksaan HbA1c 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
3) pemeriksaan kimia darah 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun, meliputi:
a) microalbuminuria;
b) ureum ;
c) kreatinin;
d) kolesterol total;
e) kolesterol LDL;
f) kolesterol HDL; dan
g) trigliserida.

Kelengkapan berkas klaim penunjang rujuk balik:

1) lembar permintaan pemeriksaan laboratorium oleh dokter;
2) rekapitulasi tagihan pelayanan laboratorium
3) salinan hasil pemeriksaan laboratorium
4) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga pemberi pelayanan

j. Pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA)

Deteksi kanker mulut rahim melalui pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA) di
fasilitas kesehatan tingkat pertama termasuk kegiatan promotif preventif
Peserta yang dilakukan pemeriksaan IVA sekaligus dilakukan juga pemeriksaan
Clinical Breast Examination (CBE) / Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) atau
diedukasi cara melakukan pemeriksaan tersebut.
Tarif pemeriksaan IVA yaitu Rp. 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
Kelengkapan berkas klaim Pemeriksaan IVA:
1) Surat permohonan peserta
2) Hasil pemeriksaan IVA
3) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga pemberi pelayanan
 k. Pelayanan Terapi Krio
Pelayanan terapi krio untuk kanker leher Rahim dengan kasus pemeriksaan IVA
positif.
Kelengkapan berkas klaim pelayanan terapi krio:
1) salinan hasil pemeriksaan IVA positif.
2) Surat Pernyataan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau
anggota keluarga pemberi pelayanan

4. Pengajuan klaim non kapitasi di FKTP diajukan melalui aplikasi PCare atau Lupis dalam
bentuk softcopy Formulir Pengajuan Klaim (FPK) RJTP dan RITP.
5. Berkas pengajuan klaim non kapitasi diserahkan secara kolektif dan lengkap untuk satu
bulan pelayanan ke BPJS Kesehatan Kantor Cabang/ Kantor Kabupaten paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya disertai dengan Berita Acara serah terima klaim yang
ditandatangani oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Demikian disampaikan untuk diketahui, atas perhatian dan kerja sama yang baik
kami ucapkan terima kasih.

KF/uc/PK.01
Lampiran Format Surat Pernyataan:

KOP FKTP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor: …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
NIP/NRP/Nomor Pegawai : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

3. Klaim yang diajukan bersifat final dan tidak akan ada lagi klaim susulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ...........................
Yang bertanda tangan

Materai 6000

................................................................
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Lampiran Format Kuitansi Penagihan:

KOP FKTP

KUITANSI PENAGIHAN KLAIM

Terbilang : rupiah

Untuk pembayaran : Klaim non kapitasi bulan 201 dengan perincian:

Jenis Klaim Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Biaya

Rawat Jalan Tingkat Pertama
Rawat Inap Tingkat Pertama
Promotif Preventif
Jumlah

, 201
Kepala FKTP

Materai 6000

(…..............................)
Lampiran Format Berita Acara Serah Terima Klaim

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor:

Pada hari ini ………….. tanggal ……….. Bulan ……….. Tahun 2019 "Nama FKTP"
mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Watampone untuk klaim bulan
pelayanan ………….. tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan Aplikasi Pcare

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Ket
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Rawat jalan
*) ANC
PNC
Suntik KB
Implant/IUD
Pra rujukan
Ambulans
Prothesa gigi
2 Rawat inap
*) Rawat inap
Persalinan
3 Promotif Preventif
*) IVA
Gula darah puasa
Total

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Watampone sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Nama FKTP

*) Diisi sesuai dengan jenis klaim yang diajukan

Lampiran Format Bukti Pelayanan

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal lahir : - -
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan : - -
Jenis Kelamin : L/P Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
Nomor HP : Golongan darah : (O/A/B/AB)
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Khusus pelayanan ambulans

Jam berangkat :
Jam tiba :

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya
serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera
di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pemberi Pelayanan Pasien/Keluarga

Nama jelas : Nama jelas :

No telp yang dapat dihubungi : No telp yang dapat dihubungi :
Lampiran Format Resume Medis

RESUME MEDIS

RESUME MEDIK POLI / RUANG : NO. RM :

IDENTITAS PASIEN:
Nama : _____________________________ Umur : _____ Tahun
Alamat : _____________________________

Dokter Pengirim : Tgl. Masuk :

Diagnosa Masuk :
Anamnese : Pemeriksaan Fisik
TD :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :

Pemeriksaan Penunjang :
Tgl. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil

Diagnosa Akhir :
Pengobatan/ Tindakan :

Pengobatan Lanjutan : Dokter Pemeriksa

TTD
Tgl. Keluar :
Keadaan Waktu Keluar : Sembuh / Pulang Paksa / Dirujuk / Meninggal Nama:
Lampiran Format Formulir IVA/Papsmear
FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA SERVIX (IVA/PAP SMEAR*)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Nomor Identitas BPJS : ……………………………………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : ……………………………………………………………………………………………..
Pendididkan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan / Instansi : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Nomor Telp Rumah/ HP : ……………………………………………………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………..

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Nomor Telp Rumah/ HP : ……………………………………………………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan pemeriksaan deteksi Ca Servix (IVA/Pap Smear*) atas diri saya,
Sehubungan dengan permohonan saya ini, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Terakhir melakukan pemeriksaan deteksi Ca Servix pada ……………
2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh dokter
dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan

Watampone, ………………………. 20
Yang Membuat Pernyataan

(………………………………………………….)
Peserta BPJS Kesehatan
Lampiran Format Surat Keterangan Butuh Prothesa Gigi

KOP FKTP

SURAT KETERANGAN BUTUH PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
FKTP :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
No. Kartu JKN :
Umur :
Alamat :

Memerlukan prothesa gigi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Ket: x : gigi yang hilang (butuh prothesa gigi)

Jenis gigi tiruan :

Desain gigi tiruan :

…………….., …………… 201

Mengetahui

drg.