A.

1. Rumah Sakit

a. Pengertian Rumah Sakit

Dalam sistem ketahanan nasional rumah sakit adalah bagian dari penyelenggaraan

pelayanan kesehatan pada masyarakat, dalam SK Menkes RI

No.983/MENKES/SK/XI/1992 menyebutkan rumah sakit adalah institusi yang

memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat dasar, spesialistik dan subspesialistik.

Tugas rumah sakit adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dengan

menggunakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan

terpadu dengan upaya peningkatan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan

(Aditama, 2006: 6).

Menurut Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, rumah sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan

gawat darurat (UU No 44, 2009).

b. Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No 44 Tahun (2009), fungsi rumah sakit adalah :

1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesui dengan

standar pelayanan rumah sakit.

 2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan

yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai dengan kebutuhan medis.

3) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang

kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan

etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

2. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang

identitas, anamnese pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan

dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat

inap, rawat jalan, maupun yang mendapat pelayanan gawat darurat (DepKes RI, 2006:

11).

Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/2008 rekam medis adalah berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien selama di rumah sakit,

untuk melengkapi bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit, untuk

melengkapi rekam medis harus harus memiliki data yang cukup tertulis dalam

rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan pengobatan dan hasil

akhir (Rustiyanto, 2009: 5).

Rekam medis adalah sumber utama informasi kesehatan sehingga tidaklah

mengherankan bila beragam institusi atau organisasi menggunakannya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, sesuai dengan tugas masing-masing

institusi ataupun organisasi itu (Hatta, 2008: 85).

 Rekam medis elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi

rekam kesehatan mulai dari mengumpulkan, mengolah, menganalisis dan

mempresentasikan data yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan

(Rustiyanto, 2009: 6).

3. Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan

suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib

administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam uapaya pelayanan kesehatan di

rumah sakit (DepKes RI, 2006: 13).

Menurut Rustiyanto (2009) kegunaan rekam medis secara umum antara lain, yaitu

a. Sebagai alat atau komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil

bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan

pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga

kesehatan lainnya.
 f. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan

pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan.

4. Nilai Guna Rekam Medis

a. Bagi Pasien

1) Menyediakan bukti asuhan keperawatan atau tindakan medis yang diterima

oleh pasien.

2) Menyediakan data yang bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali

dan seterusnya.

3) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam

kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal praktek.

b. Bagi fasilitas layanan kesehatan

1) Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan.

2) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

3) Mengevaluasi penggunanan sumber daya.

c. Bagi pemberi pelayanan

1) Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga profesional dalam

merawat pasien.

2) Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat

berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.

3) Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.

5. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan

Menajemen rekam medis dan informasi kesehatan menurut Rustiyanto (2010), yaitu

a. Meregistrasi atas semua kunjungan yang ada difasilitas pelayanan kesehatan

(registrasi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap).

b. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan sistematis berdasarakan

sistem yang digunakan.

c. Menulis nama pasien dengan baik dan benar sesuai dengan sistem yang digunakan.

d. Membuat indeks pasien (kartu atau media lainnya).

e. Menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan SOP yang

ada.

f. Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan meliputi :

1) Kebenaran identifikasi.

2) Adanya laporan-laporan yang penting.

3) Autentikasi.

4) Pendokumentasian yang baik.

g. Menganalisa rekam medis secara kualitatif guna konsistensi isi mutu rekam medis.

h. Menyimpan atau menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem yang digunakan

(straight numberical, middle digit, terminal digit filling system).

i. Mengambil kembali (retrieval) dengan cepat rekam medis yang diperlukan untuk

memenuhi kebutuhan asuhan pasien dan berbgai kebutuhan lainnya.

j. Melakukan penyusutan (retensi) rekam medis berdasarkan peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku.

Mendesain formulir rekam medis