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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN NERV-

Fecha:
FORMATO
Revisión:
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE EMERGENCIA Página:
Datos del Empleador

RAZÓN SOCIAL DOMICILIO (Dirección, distrito,


RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA PROYECTO
departamento,provincia)
NERVION INDUSTRIES PERÚ

Tipo de Equipo de seguridad o de Emergencia

Equipo de Protección
Equipo de Emergencia

Datos del Personal


FECHA DE TALLA DE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI CARGO TALLA DE ZAPATO
INGRESO UNIFORME

Entrega RENOVACIÓN
NOMBRES DE LOS E.P.P
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha

Arnés de Seguridad
Barbiquejo
Botas de Jebe
Careta de Soldador
Careta para trabajos eléctricos
Cartuchos 3M 6003 (vapores y gases ácidos)
Casaca de cuero
Casco de seguridad
Chaleco
Clip para careta de esmerilar
Escalera de rescate personal 3M
Escarpines
Fajas de sujeción
Filtro 3M 2097 (humos metálicos)
Filtros 7093C(humos metálicos, vapores y gases a niveles molestos)
Guantes de cuero cortos
Guantes de cuero cortos
Guantes de Neopreno (negro)
Guantes de Nitrilo (verdes)
Guantes dieléctricos
Guantes multiflex
Guantes para Soldador
Lentes de seguridad
Lentes de seguridad
Línea de anclaje

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN NERV-


Fecha:
FORMATO
Revisión:
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE EMERGENCIA Página:
Entrega RENOVACIÓN
NOMBRES DE LOS E.P.P
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha

Luna clara rectangular


Luna oscura circular
Luna oscura rectangular
Mandil de cuero
Mangas de cuero
Mica para careta de Esmerilar
Orejeras
Polo de trabajo

Respirador 1/2 cara 3M 6200

Respirador 3M 8210 (polvo)


Respirador 3M 8212(humos metálicos)
Rodilleras
Tapones auditivos
Traje de PVC
Traje Tyvek
Uniforme de trabajo
Zapato de Seguridad dielectrico
Zapato de Seguridad punta de acero
NOMBRES DE LOS EQUIPOS DE EMERGENCIA
Camilla de emergencias
Detector de gases
Detector de H2S
Extintor PQS
Manguera contra incendio
Mantas ignífugas
Supervisor Responsable
Nombres y Apellidos:
Cargo:
Firma:
NERV-HSE-F-CARDEX
11/2/2018
n: 0
1 de 2

UBICACIÓN

LLA DE
FORME

Firma Fecha Firma


NERV-HSE-F-CARDEX
11/2/2018
n: 0
2 de 2

Firma Fecha Firma


Prefiltro y adaptadores
Lentes de oxicorte

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