A.

Ruang gigi

kondisi ket
No Jenis Peralatan
baik rusak
B. Ruang Gawat Darurat/Tindakan
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN HASIL
PKM non PKM Rawat PEMERI
No JENIS PERALATAN
Rawat inap inap (ruang KSAAN
(ruang gawat
tindakan) darurat)
I. Peralatan kesehatan
1. Alat melebarkan punctum lakrimalis 1 1
2. Alat untuk mengeluarkan benda asing 1 1
3. Aplicator kapas THT 1 1
4. Bak instrumen tertutup 1 1
5. Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1
6. Collar brace / Neck collar dewasa 1 1
7. Collar brace / Neck collar anak 1 1
8. EKG 1 1
9. Serumen Extractor THT 1 1
10. Gunting bedah standar, lengkung,ujung, 1 1
tajam/tajam
11. Gunting beda standar,lengkung,ujung,tajam / 1 1
tumpul
12. Gunting beda standar,lengkung,ujung tumpul / 1 1
tumpul
13. Gunting bedah standar ,lurus,ujung tajam / 1 1
tajam
14. Gunting bedah standar,lurus,ujung tajam 1 1
/tumpul
15. Gunting bedah standar,lurus,ujung tumpul / 1 1
tumpul
16. Gunting pembalut (lister) 2 2
17. Gunting pembuka jahitan 1 1
18. Kanula hidung 1 1
19. Klem agrave, 14 mm 2 2
20. Klem arteri,lurus (kelly) 2 2
21. Klem / pemegang jarum jahit (mathieu standar) 1 1
22. Klem / pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo- 1 1
hegar)
23. Korentang, penjepit sponge (foerster) 1 1
24. Kuret untuk membersihkan hordeolum 1 1
(meyerhoofer)
25. Mangkok untuk larutan 2 2
26. Meja instrumen / alat 1 1
27. Suction pump 1 1
28. Sudip lidah 1 1
29. Meja instrumen / alat 1 1
30. Nebulizer 1 1
31. Pinset anatomis, 14,5 cm 1 1
32. Pinset anatomi 18 cm 1 1
33. Pinset bedah 14,5 cm 1 1
34. Pinset bedah 14 cm 1 1
35. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata 1 1
37. Pinset untuk insisi hordeolum / chalazion 1 1
(desmares)
38. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm 2 2
(desmares)
39. Resusitasi anak-anak 1 1
40. Resusitasi dewasa 1 1
41. Semprit, gliserin 1 1
42. Silinder korentang steril 1 1
43. Resusitasi yang hanya mampu menghasilkan PIP 1 1
44. Resusitasi yang mampu menghasilkan PIP dan 1 1
PEEP
45. Sungkup silikon ukuran 0,1 dan 2 1 1
46. Laringoskop neonatus bilah lurus ( 1 set ) 1 1
47. Nasogastrik tube ( ukuran 3,5 dan 8 ) 1 1
48. T-Piece Resusitator 1 1
49. Syringe pump 1 1
50. Skalpel, mata pisau bedah (No.10) 1 1
51. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1
52. Sonde pengukur dalam luka 1 1
53. Spekulum 1 1
54. Spekulum mata 1 1
55. Stand lamp untuk tindakan 1 1
56. Standar infus 1 1
57. Sterilisator uap 1 1
58. Stetoskop janin 1 1
59. Stetoskop duplex / simplex 1 1
60. Spalk 1 1
61. Waskom bengkok 4 4
62. Waskom cekung 1 1
63. Waskom cuci 1 1
64. Tabung oksigen dan perlengkapannya 1 1
65. Tempat tidur periksa 1 1
66. Lampu periksa 1 1
67. Kursi roda 1 1
68. Tensi meter anak 1 1
69. Tensi meter dewasa 1 1
70. Termometer dahi dan telinga 1 1
71. Usungan (brankar) 1 1
72. Termometer dewasa 1 1
73. Torniket karet 1 1
74. Tromol kasa / kain steril 25 x 120 mm 1 1
Bahan habis pakai
1. Betadine solution atau desinfektan lainnya 1 1
2. Sabun tangan atau anti septik 1 1
3. Abocath / wing needle No. 18 2 2
4. Abocath / wing needle No. 20 2 2
5. Abocath / wing needle No. 23 2 2
6. Abocath / wing needle No. 26 2 2
7. Benang silk 1 1
8. Choromic catgut 1 1
9. Duk bolong, sedang 1 1
10. Endotracheal tube ( ETT ) 2,5 2 2
11. Endotracheal tube ( ETT ) 3 2 2
12. Endotracheal tube ( ETT ) 4 2 2
13. Glucotest dan strip 1 1
14. Infus set / IV set / tranfusion set 2 2
15. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang 2 2
segi tiga
16. Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang 2 2
bulat
17. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang 2 2
segitiga
18. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, 2 2
penampang bulat
19. Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran 2 2
20. Disposable syringe 1 cc 5 5
21. Disposable syringe 2,5 – 3 cc 5 5
22. Disposable syringe 5 cc 5 5
23. Disposable syringe 10 cc 5 5
24. Kain balut segitiga ( mittela ) 5 5
25. Kateter, karet No. 10 ( nelaton ) 3 3
26. Kateter, karet No. 12 ( nelaton ) 3 3
27. Kateter, karet No. 14 ( nelaton ) 3 3
28. NGT / selang lambung ( berbagai ukuran ) 5 5
29. Sarung tangan 1 1
 30. Selang karet untuk anus 2 2
31. Korniket karet 2 2

III. Perlengkapan
1. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1
2. Sikat tangan 1 1
3. Kotak penyimpanan jarum atau pisau bekas 2 2
4. Bantal 1 1
5. Celemek plastik ( schort ) 1 1
6. Lampu senter 1 1
7. Perlak plastik 1 1
8. Sarung bantal 1 1
9. Seprei 1 1
10. Formulir implementasi dan evaluasi keperawatan 2 2
11. Jam / timer 1 1
12. Stop wacth 1 1
13. Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 1
14. Toples kapas / kasa steril 1 1
15. Tempat sampah tertutup 1 1

IV. Meubelair
1. Kursi meja 2 2
2. Meja tulis ½ biro 1 1
3. Lemari peralatan 1 1

C. Ruang kesehatan ibu dan anak ( KIA ) dan KB

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN HASIL
No JENIS PERALATAN DAN PELAYANAN PEMERI
PKM non Puskesmas
rawat inap rawat inap KSAAN
A. Kebidanan dan Kandungan
I. Peralatan kesehatan
1. Stetoskop 1 1
2. Tensimeter dewasa 1 1
3. Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 10 10
12 cm
4. Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 10 10
16,5 cm
5. Lancet 1 1
6. Palu refleks 1 1
7. Timbangan dewasa 1 1
8. Doppler 1 1
9. Pita pengukur lidah 1 1
10. Meteran 1 1
11. Pengukur tinggi badan 1 1
12. Sonde mulut 1 1
13. Sonde uterus / penduga 1 1
14. Termometer dewasa 1 1
15. Spekulum vagina (cocor bebek) besar 3 3
16. Spekulum vagina (cocor bebek) kecil 2 2
17. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 5 5
18. Spekulum vagina (sims) 1 1
19. Anuskop 1 1
20. Gunting benang 1 1
21. Gunting episiotomi 1 1
22. Gunting verband 1 1
23. Gunting tali pusar 1 1
24. Khorcher tang 1 1
25. ½ klem korcher 1 1
26. Mangkok untuk larutan 1 1
27. Resusitasi dan masker dewasa 1 1
28. Pinset anatomi pendek 1 1
29. Pinset anatomi panjang 1 1
30. Pinset bedah 1 1
31. Pisau pencukur 1 1
32. Pelvimeter obstetrik 1 1
33. Silinder korentang steril 1 1
34. Tabung untuk bilas vagina 1 1
35. Bak instrumen dengan tutup 1 1
36. Baki logam tempat alat steril tertutup 1 1
37. Tampon tang 1 1
38. Torniket karet 1 1
39. Tromol kasa / kain steril 1 1
40. Waskom bengkok kecil 1 1
41. Waskom bengkok besar 1 1
42. Waskom cekung 1 1
43. Sterilisator uap 1 1
44. Meja ginekologi 1 1
45. Lampu periksa 1 1
46. Meja instrumen / alat 1 1
47. Tempat tidur periksa 1 1
II. Bahan habis pakai
1. Betadin solution atau desinfektan lainnya 1 1
2. Sabun tangan atau antiseptik 1 1
3. Alkohol 1 1
4. Kasa 1 1
5. Chormic catgut 1 1
6. Kapas 1 1
7. Kateter karet 1 1
8. Masker 1 1
9. Sarung tangan 1 1
10. Disposable syringe, 1 cc 5 5
11. Disposable syringe, 2,5 – 3 cc 5 5
12. Disposable syringe 5 cc 5 5
13. Disposable syringe 10 cc 5 5
14. Kateter 2 2
15. Cairan NaCl 2 2
16. Pipa lambung 2 2
17. Pelumas 2 2
18. Lidi kapas 2 2

I. Perlengkapan
1. Buku register ibu 1 1
2. Buku kohor ibu 1 1
3. Buku KIA 1 1
4. Formulir askep / kebidanan 5 5
5. Formulir informed consent 5 5
6. Formulir ANC 10 10
7. Formulir partograf 10 10
8. Formulir persalinan / nifas dan KB 10 10
9. Formulir laporan 10 10
10. Formulir rujukan 10 10
11. Formulir surat kelahiran 10 10
12. Formulir surat kematian 1 1
13. Formulir surat keterangan surat bersalin 5 5
14. Formulir permintaan darah 2 2
15. Diagram medis dengan piktogram 1 1
16. Pompa payudara untuk ASI 1 1
17. Baskom cuci tangan 1 1
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1
20. Bantal 1 1
21. Celemek plastik (schort) 1 1
22. Lampu senter (heavy duty torch light) 1 1
23. Perlak 1 1
24. Sarung bantal 1 1
25. Selubung alat 1 1
26. Seprei 1 1
27. Standar infus 1 1
28. Toples kapas / kasa steril 1 1
29. Tabung oksigen dengan regulator 1 1
30. Tempat sampah tertutup 1 1
31. Kotak penyimpanan jarum 1 1
32. Pispot 1

IV. Meubelair
1. Kursi meja 2 2
2. Meja tulis ½ biro 1 1
3. Lemari peralatan 1 1

B. Perawatan bayi baru lahir, bayi dan balita

I . Peralatan kesehatan
1. Timbangan bayi 1 1
2. Lampu periksa 1 1
3. Alat pengukur panjang bayi dan tinggi anak 1 1
4. Stetoskop neonatus 1 1
5. Stetoskop pediatrik 1 1
6. Laringoskop neonatus 1 1
7. Laringoskop bayi dan balita 1 1
8. Tensimeter dan manset anak 1 1
9. Termometer klinik 1 1
10. Flowmeter neonatus (low flow) 1 1
11. Flowmeter anak (high flow) 1 1
12. Oxigen concentrator 1 1
13. Baby suction pump portable 1 1
14. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1
15. Infant T piece system 1 1
16. Resusitator bayi (balon pengembang sendiri) 1 1
17. Infant inkubator 1 1
18. Infant warmer 1 1
19. Terapi sinar (fototherapy) 1 1
20. Pulse oximeter dengan sensor untuk neonatus 1 1
bayi
21. Syringe pump 1 1
22. Sterilisator 1 1
23. Resusitasi kit 1 1
24. Timbangan injak / dacin 1 1
25. Pengukur lingkar kepala 1 1
26. Snellen chart kartu E 1 1

II. Bahan habis pakai1

1. Disposable syringe, 1 cc 5 5
2. Disposable syringe, 2,5 – 3 cc 5 5
3. Disposable syringe, 5 cc 5 5
4. Disposable syringe, 10 cc 5 5
5. Chromik catgut 1 1
6. Kateter karet 2 2
7. Cairan NaCl 1 1
8. Pipa lambung 1 1
9. Infus set dengan wing needle untuk anak dan 2 2
bayi No. 23 dan 25
10. Lidi kapas 1 1
11. Sarung tangan 1 1
12. Sabun tangan atau antiseptik 1 1
13. Betadin solution atau desinfektan lainnya 1 1
14. Alkohol 1 1
15. Kapas 1 1
16. Kasa 1 1
17. Masker 1 1
18. Kismis / biskuit kecil / potongan biskuit sebesar 1 1
kismis
III. Perlengkapan
1. Buku register bayi 1 1
2. Register kohort bayi breast pump 1 1
3. Breast pump 1 1
4. Lampu senter 1 1
5. Steek laken 6 6
6. Pin hole (cakram berlubang) 1 1
7. Tabung oksigen dengan regulator 1 1
8. Baju kaos anak 6 6
9. Baju berkancing 6 6
10. Kain 6 6
11. Sarung bantal 1 1
12. Bantal 1 1
13. Selimut 1 1
14. Seprei 1 1
15. Waslap 2 2
16. Handuk 2 2
17. Wari timer 1 1
18. Jam dengan jarum detik 1 1
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1
20. Kotak penyimpanan jarum atau pisau bekas 2 2
21. Bagan dinding MTBS 1 1
22. Bagan MTBS 1 1
23. Buku KIA 1 1
24. Formulir pencatatan bayi mudah umurkurang 10 10
dari 2 bulan
25. Formulir pencatatan balita sakit umur 2 bulan 2 2
sampai 5 tahun
26. Register kohort bayi 1 1
27. Register kohort anak balita 5 5
28. Formulir laporan kesehatan bayi 10 10
29. Formulir laporan kesehatan anak balita dan 10 10
prasekolah
30. Formulir rekapitulasi laporan kesehatan anak 10 10
bayi
31. Formulir rekapitulasi laporan kesehatan anak 10 10
balita dan prasekolah
32. Formulir kuesioner pra skrining perkembangan 10 10
(KPSP)
33. Formulir Deteksi dini tumbuh kembang anak 10 10
34. Register kohort anak balita 1 1
35. Kotak penyimpanan jarum atau pisau bekas 1 1
36. ARI timer 1 1
37. Timer (alat pengukur waktu 1 1
38. Kerincingan / lonceng kecil 1 1
39. Benang wol berwarna merah 1 1
40. Kubus berukuran 2,5 – 5 cm 10 buah berbagai 1 1
warna
41. Lingkaran berbentuk donat yang dapat disusun 1 1
keatas dari besar sampai kecil
42. Puzzle sederhana dari kayu/karton/plastik 1 1
43. Cangkir dan tutupnya 1 1
44. Kertas warna-warni / kertas origami 1 1
45. Buku gambar `1 1
46. Pensil warna 1 1
47. Mobil-mobilan / mainan yang bisa ditarik 1 1
48. Boneka kecil 1 1
49. Baju kaos anak 6 6
50. Baju berkancing 6 6
51. Botol yang dibuka dengan cara memutar 1 1
tutupnya
52. Selendang / sapu tangan merah 1 1
53. Gambar-gambar binatang 1 1
54. Gambar-gambar orang 1 1
55. Bola sebesar bola tenis 1 1
56. Bola dengan ukuran lebih besar 1 1
 57. Tempat sampah tertutup 1 1

C. Pelayanan kesehatan anak usia sekolah dan remaja

I. Peralatan kesehatan
1. Stetoskop 1 1
2. Termometer 1 1
3. Tensimeter 1 1
4. Timbangan badan 1 1
5. Pengukur tinggi badan 1 1
6. Spekulum 1 1
7. E card / snellen chart 1 1

II. Perlengkapan
1. Senter 1 1

D. KB
I. Peralatan kesehatan
1. Meja ginekologi 1 1
2. Tensimeter 1 1
3. Stetoskop 1 1
4. Implan kit 1 1
5. IUD kit 1 1
6. Sterilisator 1 1
7. Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1

II. Bahan habis pakai

1. Betadine solution atau desinfektan 1 1
2. Sabun tangan atau antiseptik 1 1
3. Disposable syringe, 2,5 cc – 3 cc 5 5
4. Disposable syringe, 5 cc 5 5
5. Disposable syringe, 10 cc 5 5
6. Duk bolong, sedang 2 2
7. IUD set 2 2
8. Kain steril 5 5
9. Chromic catgut 1 1
10. Sarung tangan 1 1

III. Perlengkapan
1. APD set 1 1
2. Baju tindakan 1 1
3. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1
4. Tempat sampah tertutup 1 1
5. Kotak penyimpanan jarum atau pisau 2 2
6. Topi operasi 1 1

D. Ruang imunisasi

JUMLAH MINIMUM HASIL

PERALATAN PEMERIKS
No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas AAN
non rawat rawat inap
inap
1. Vaccine carrier / cool box 1 1

E. Ruang tindakan persalinan dan resusitasi bayi

JUMLAH MINIMUM HASIL

PERALATAN PEME
No JENIS LAYANAN DAN PERALATAN Puskesmas Puskesmas RIKSA
non rawat rawat inap AN
inap
A. Maternal
I. Peralatan kesehatan
1. Meja instrumen 1 1
2. Bak instrumen tertutup kecil 1 1
3. Bak instrumen tertutup medium 1 1
4. Bak instrumen tertutup besar 1 1
5. Tromol kasa 1 1
6. Waskom bengkok ukuran 23 cm 1 1
7. Waskom bengkok ukuran 30 cm 1 1
8. Timbangan dewasa 1 1
9. Pengukur tinggi badan (microtoise) 1 1
10. Lampu periksa halogen 1 1
11. Tensimeter dewasa 1 1
12. Stetoskop dupleks dewasa 1 1
13. Termometer digital 1 1
14. Masker oksigen + kanula nasal dewasa 1 1
15. Tempat tidur periksa (examination bed) 1 1

B. Pemeriksaan obstetric
I. Peralatan kesehatan
1. Meteran / metline 1 1
2. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1 1
3. Stetoscop janin pinard / leanec 1 1
4. Doppler 1 1
5. Tempat tidur untuk persalinan 1 1

C. Pemeriksaan ginekologi1
I.Peralatan kesehatan
1. Klem kasa 1 1
2. Tempat klem kasa 1 1
3. Spekulum (sims) kecil 5 5
4. Spekulum (sims) medium 5 5
5. Spekulum (sims) besar 5 5
6. Spekulum cocor bebek grave kecil 5 5
7. Spekulum cocor bebek grave medium 5 5
8. Spekulum cocor bebek grave besar 5 5

D. Penanganan emergensi dewasa

I. Peralata kesehatan
1. Resusitasi dewasa 1 1
2. Endotracheal tube dewasa 2,5 3 3
3. Endotracheal tube dewasa 3 3 3
4. Endotracheal tube dewasa 4 3 3
5. Stilet untuk pemasangan ETT 1 1
6. Nasogastric tube dewasa 5 1 1
7. Nasogastric tube dewasa 1 1

E. Persalinan normal
I. Peralata kesehatan
1. Setengah kocher 1 1
2. Gunting episiotomi 1 1
3. Gunting talipusat 1 1
4. Gunting benang 1 1
5. Pinset anatomis 1 1
6. Pinset sirurgis 1 1
7. Pisau pencukur 1 1
8. Needle holder 1 1
9. Nelaton kateter 1 1

II. Bahan habis pakai

1. Jarum jahit tajam (cutting) 1 1

F. Persalinan patologis per vaginam

I . Peralatan kesehatan
1 Ekstraktor vakum manual 1 1

G. Penatalaksanaan abortus inkompletus

I. Peralatan kesehatan
1. Aspirator vakum manual 1 1
 H. Penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan
I. Peralatan kesehatan
1. Klem kelly / klem kocher lurus 1 1
2. Klem fenster 1 1
3. Needle holder 1 1
4. Pinset anatomis 1 1
5. Pinset sirurgis 1 1

I. Insersi dan ekstraksi AKDR

I. Peralatan kesehatan
1. Tenakulum schroeder 1 1
2. Klem kasa lurus (sponge foster straight) 1 1
3. Gunting mayo CVD 1 1
4. Aligator ekstraktor AKDR 1 1
5. Klem penarik benang AKDR 1 1
6. Sonde uterus sims 1 1

II. Bahan habis pakai

1. Chorim catgut 1 1
2. Spuit / disposable syringe (steril) 1 ml 5 5
3. Spuit / disposable syringe (steril) 3 ml 5 5
4. Spuit / disposable syringe (steril) 5 ml 5 5
5. Spuit / disposable syringe (steril) 10 ml 5 5
6. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5
7. Three-way stopcock (steril) 5 5
8. Infus set dewasa 2 2
9. Kateter intravena 16 G 2 2
10. Kateter intravena 18 G 2 2
11. Kateter intravena 20 G 2 2
12. Kateter penghisap lendir dewasa 8 2 2
13. Kateter penghisap lendir dewasa 10 2 2
14. Kateter folley dewasa 2 2
15. Kateter folley dewasa 2 2
16. Kantong urin 2 2
17. Sarung tangan 1 1
18. Sarung tangan steril 1 1
19. Sarung tangan panjang (manual plasenta) 1 1
20. Sabun cair untuk cuci tangan 1 1
21. Plester non woven 1 1
22. Povidon lodin 10 % 1 1
23. Alkohol 75 % 1 1
24. Betadine solution atau desinfektan lainnya 1 1

III. Perlengkapan
1. Tabung oksigen + regulator 1 1
2. Standar infus 1 1
3. Mangkok lodin 1 1

IV. Meubelair
1. Kursi kerja 1 1
2. Meja tulis ½ biro 1 1

F. Ruang rawat pasca persalinan

JUMLAH MINIMAL HASIL

PERALATAN PEME
No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas RIKSA
non rawat rawat inap AN
inap
1. Tensimeter bayi 1 1
2. Tensimeter neonatus 1 1
3. Stetoskop dupleks bayi 1 1
4. Stetoskop dupleks neonatus 1 1
 5. Termometer digital 1 1
6. Timbangan neonatus + bayi 1 1
7. ARI timer standar (respiratory rate timer) 1 1
8. Lampu emergensi 1 1
9. Baby incubator 1 1
10. Meja resusitasi dengan pemanas (infant radiant 1 1
warmer)
11. Resusitasi neonatus 1 1
12. Balon resusitasi neonatus mengembang sendiri, 1 1
dengan selang reservoir
13. Sungkup resusitasi neonatus 1 1
14. Sungkup resusitasi bayi 1 1
15. Sungkup resusitasi anak 1 1
16. Laringoskop neonatus bilah lurus ( 3 ukuran )
- bilah miller nomor 00 1 set 1 1
- bilah miller nomor 0 1 1
- bilah miller nomor 1 1 1
17. T piece resusitator 2 2
18. Endotracheal tube anak 2,5 2 2
19. Endotracheal tube anak 3 2 2
20. Endotracheal tube anak 3,5 2 2
21. Endotracheal tube anak 4 2 2
22. Nasogastric tube neonatus 3 2 2
23. Nasogastric tube neonatus 5 2 2
24. Nasogastric tube neonatus 8 2 2
25. Pompa penghisap lendir elektrik 1 1
26. Penghisap lendir delee (neonatus) 1 1
27. Kotak kepala neonatus (head box) 1 1
28. Klem arteri kocher mosquito lurus 1 1
29. Klem arteri kocher mosquito lengkung 1 1
30. Klem arteri pean mosquito 1 1
31. Pinset sirurgis 1 1
32. Pinset jaringan kecil 1 1
33. Pinset bengkok kecil 1 1
34. Needle holder 1 1
35. Gunting jaringan mayo ujung tajam 1 1
36. Gunting jaringan mayo ujung tumpul 1 1
37. Gunting jaringan iris lengkung 1 1
38. Skalpel 1 1
39. Bisturi 1 1
40. Needle holder matheiu 1 1
41. Doyeri probe lengkung 1 1
42. Pinset jaringan semken 1 1
43. Pinset jaringan kasa (anatomi) 1 1
44. Pinset jaringan (sirurgis) 1 1
45. Gunting iris lengkung 1 1
46. Gunting operasi lurus 1 1
47. Rekrator finsen tajam 1 1
48. Skapel No. 3 1 1
49. Skapel No. 4 1 1
50. Skapel No. 11 1 1
51. Bisturi No. 20 1 1
52. Bisturi No. 21 1 1
53. Klem mosquito halst ed lurus 1 1
54. Klem mosquito halst ed lengkung 1 1
55. Klem linen backhauss 1 1
56. Klem pemasang klip hegenbarth 1 1

II. Bahan habis pakai

1. Jarum ligasi knocker 1 1
1 1
III. Perlengkapan
1. Baskom kecil 1 1
2. Kantong metode kanguru sesuai ukuran 1 1
neonatus
3. Tabung oksigen 1 1
 4. Handuk pembungkus neonatus 1 1
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 1 1
2. Meja tulis ½ biro 1 1

G Ruangan pengobatan gigi dan mulut

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN HASIL
No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas PEMERI
non rawat rawat inap KSAAN
inap
1. Atraumatic restorative treatment (ART) 1 1
1.1. Enamel access cutter 1 1
1.2. Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil 1 1
(spoon excavator small)
1.3. Eksavator berbentuk sendok ukuran
1 1
sedang (spoon excavator medium)
1.4. Eksavator berbentuk sendok ukuran besar
1 1
(spoon excavator large)
1.5. Double ended apllier and carver 1 1
1.6. Spatula plastik 1 1
1.7. Hatchet 1 1
1.8. Batu asah 1 1
2. Bein lurus besar 1 1
3. Bein lurus kecil 1 1
4. Bor intan (diamond bur assorted)untuk air jet
hand piece (kecepatan tinggi) (round,inverted 1 1
dan fissure)
5. Conventionl (kecepatan rendah) ( round,inverted
1 1
dan fissure)
6. Polishing bur 1 1
7. Ekskavator berujung dua (besar) 1 1
8. Ekskavator berujung dua (kecil) 1 1
9. Gunting operasi gusi (wagner) (12 cm) 1 1
10. Handpiece contra angle 1 1
11. Handpiece straight 1 1
12. Kaca mulut datar No.4 tanpa tangkai 1 1
13. Tangkai untuk kaca mulut 1 1
14. Klem / pemegang jarum jahit (mathieu standar) 1 1
15. Korentang, penjepit sponge (foerster) 1 1
16. Set kursi gigi yang terdiri dari : 1 1
16.1. kursi gigi : 1 1
- Up down movement 1 1
- Reclining 1 1
- Head rest 1 1
- Lampu halogen tanpa bayangan 1 1
16.2. cuspidor unit 1 1
- spitton bowl + bowl flush 1 1
- water cup filler 1 1
- saliva ejector 1 1
- transparent water tank (1000 cc) 1 1
16.3. meja instrumen 1 1
- air turbin hand piece 400.000 rpm 1 1
- air motor 20.000 rpm dengan straigth 1 1
dan contra angle hand 1 1
- triple syringe 1 1
16.4. foot controller untuk hand piece 1 1
16.5. kompresor oilles 1 pk 1 1
17. Light curing 1 1
18. Angle hand piece (low speed micro motor 1 1
portable)
19. Pelindung jari 1 1
20. Pemegang matriks (matrix holder) 1 1
21. Penahan lidah 1 1
22. Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer distal) 1 1
23. Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer mesial) 1 1
24. Penumpat plastik 1 1
25. Periodontal probe 1 1
26. Penumpat semen berujung dua 1 1
27. Pinset gigi 1 1
28. Skeler standar, black kiri (type chisel / mesial) 1 1
29. Skeler standar, black kanan ( type chisel /
1 1
mesial)
30. Skeler standar, bentuk tombak (type hook) 1 1
31. Skeler standar,black kiri dan kanan (type chisel /
1 1
mesial)
32. Skeler standar, black kiri dan kiri (type chisel/
1 1
mesial)
33. Skeler ultrasonik 1 1
34. Sonde lengkung 1 1
35. Sonde lurus 1 1
36. Spatula pengaduk semen 1 1
37. Spatula pengaduk semen lonomer 1 1
38. Set tang pencabut dewasa 1 1
38.1. tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1
38.2. tang gigi premor rahang atas 1 1
38.3. tang gigi molar kiri rahang atas 1 1
38.4. tang gigi molar kanan rahang atas 1 1
38.5. tang molar 3 rahang atas 1 1
38.6. tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
38.7. tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1
38.8. tang gigi anterior dan premolar rahang
1 1
bawah
38.9. tang gigi molar rahang bawah kanan / kiri 1 1
38.10. tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1
38.11. tang sisa akar rahang bawah 1 1
39. Set tang pencabut anak 1 1
39.1. tang gigi anterior rahang atas 1 1
39.2. tang molar rahang atas 1 1
39.3. tang molar susu rahang atas 1 1
39.4. tang sisa akar rahang atas 1 1
39.5. tang gigi anterior rahang bawah 1 1
39.6. tang molar rahang bawah 1 1
39.7. tang sisa akar rahang bawah 1 1
40. Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 1
41. Skalpel, mata pisau bedah (kecil) 1 1
42. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1
43. Silinder korentang steril 1 1
44. Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1
45. Sterilisator kering 1 1
46. Waskom bengkok 1 1
1 1
II. Bahan habis pakai
1. Tumpatan sementara 1 1
2. Glass lonometer 1 1
3. Composite light curing 1 1
4. Articulating paper (kertas artikulasi) 1 1
5. Jarum jahit, lengkung No. 13 2 2
6. Jarum jahit, lengkung No. 16 2 2
7. Jarum suntik, hipodermis (No.12) 5 5
8. Jarum suntik, hipodermis (No.18) 5 5
9. Kapas 1 1
10. Dental hand piece lubricant / oil spray 1 1
11. Pita matrix (matrix band) 5 mm x 100 mm 1 1
12. Seluloid kotak / strip 1 1
13. Suction tip 1 1
14. Tampon 1 1
15. Antiseptik oral 1 1
16. Betadine solution atau desinfektan lainnya 1 1
17. Sabun tangan atau antiseptik 1 1
 III. Perlengkapan
1. Generator listrik 2000 watt 1 1
2. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1
3. Tempat jarum bekas 2 2
4. Stabilizer 1 1
5. Tempat alat gigi (tas peralatan) 1 1
6. Tempat alkohol (dappen glas) 1 1
7. Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50
1 1
x 70 mm)
8. Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) 1 1
9. Lempeng kaca pengaduk semen 1 1
10. Tempat sampah tertutup 1 1

IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2 2
2. Meja tulis ½ biro 1 1

H. Ruang promosi kesehatan

JUMLAH MINIMAL HASIL

PERALATAN PEMERIKS
No JENIS LAYANAN,ALAT DAN SARANA KESEHATAN Puskesmas Puskesmas AAN
non rawat rawat inap
inap
A. Keperawatan kesehatan masyarakat
I . Peralatan kesehatan
1. Stetoskop dewasa 1 1
2. Tensimeter aneroid 1 1
3. Termometer digital dewasa (mini portable) 1 1
4. Termometer telinga dan dahi 1 1
5. Refleks hammer segitiga 1
6. Penlight 1 1
7. Timbangan badan digital dewasa 1 1
8. Timbangan digital bayi 1 1
9. Meteran gulung 1 1
10. Garpu tala 512 Hz 1 1
11. Torniquet karet 1 1
12. Alat tes darah portable haemoglobin analysis 1 1
13. Alat tes darah portable 3 parameter (glukosa, 1 1
asam urat, kolesterol)
14. Pinset anatomi 14 cm 1 1
15. Pinset cirurgis 14 cm 1 1
16. Kom lodine 6 cm 1 1
17. Kom kapas steril 6 cm 1 1
18. Kom dilengkapi dengan tutup 12 cm 1 1
19. Bak instrumen dilengkapi tutup 21 cm x 4,5 cm 1 1
x 12,5 cm
20. Bak suntik 1 1
21. Tromol kassa 1 1
22. Gunting verband 14 cm 1 1
23. Gunting jaringan 14 cm 1 1
24. Gunting iris lurus 14 cm 1 1
25. Gunting angkat jahitan 13 cm 1 1
26. Klem arteri 14 cm 1 1
27. Nierbeken 20 cm 1 1
28. Nebulizer inhalasi portable 1 1
29. Snellen chart 2 jenis 1 1
30. Stop watch 1 1
31. Test buta warna (ishihara) 1 1
32. Pengukur tinggi badan dewasa 1 1
33. Resusitator untuk dewasa 1 1
34. Tabung oksigen portable dilengkapi 1 1
regulator,selang dan masker oksigen
II. Bahan habis pakai
1. Handrub 1 1
2. Alkohol swabs 1 1
3. Sudip lidah disposibble 19,5 cm 1 1
4. Plester 1 1
5. Kasa steril 16 x 16 cm 1 1
6. Masker tali 1 1
7. Blood lancet 1 1
8. Refill strip glukosa 1 1
9. Refill strip asam urat 1 1
10. Refill strip kolesterol 1 1
11. Refill strip haemoglobin darah 1 1
12. Kapas 1 1
13. Sarung tangan non steril 1 1
14. Sarung tangan steril 1 1
15. Pembalut (gulung) 1 1
16. Betadine solution 1 1
17. Alkohol antiseptik 1 1
18. NaCl 0,9 % 1 1
19. Rivanol 1 1
20. Dispossible syringe 1 cc 1 1
21. Dispossible syringe 3 cc 1 1
22. Dispossible syringe 5 cc 1 1
23. Dispossible syringe 10 cc 1 1
24. Refil tinta printer 1 1
25. Kertas 1 1
26. Set brosur program kesehatan 1 1
1
III. Perlengkapan
1. Perlak kecil 1 1
2. Perlak besar 1 1
3. Duk, biasa 1 1
4. Duk, bolong 1 1
5. Tas ransel 1 1
6. Tas jinjing 1 1
7. Laptop 1 1
8. Printer 1 1
9. Set formulir pencatatan puskesmas 1 1
(pengkajian,perencanaan,implementasi dan
evaluasi keperawatan,register kohort)
10. Formulir laporan bulanan kesehatan 1 1
11. Alat peraga penyuluhan 1 1
12. Jas kerja 1 1
13. Apron 1 1

B. Layanan gizi
I. Peralatan kesehatan
1. Pengukur lingkar lengan atas (lila) 1 1
2. Timbangan bayi 1 1
3. Timbangan detecto 1 1
4. Papan panjang badan bayi 1 1
5. Pengukur tinggi badan (microtoise) 1 1
6. Skinfold calipers 1 1
7. Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 1

II. Bahan habis pakai

1. Cairan desinfektan tangan   
2. Cairan desinfektan ruangan   
  
III. Perlengkapan
1. Food model   
2. Leaflet diet   
3. Poster-poster gizi   
4. Kartu status px   
5. Tempat sampah tertutup   
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2 2
2. Meja tulis ½ biro 1 1
3. Lemari peralatan 1 1
C. UKS SD - SMP – SMA
I. Peralatan kesehatan
1. Antrodometri alat untuk mengukur tubuh dan 1 1
komposisi tubuh
2. Bangku harvard 1 1
3. Gambar anatomi mata 1 1
4. Garpu tala 512 Hz / 1024 Hz / 2084 Hz 1 1
5. Gunting pembalut (lister) 1 1
6. Kaca kepala 1 1
7. Loupe / kaca pembesar 1 1
8. Opthalmoscope 1 1
9. Palu pengukur refleks 1 1
10. Pengukur tinggi badan 1 1
11. Pulsameter, alat ukur nadi 1 1
12. Snellen , alat untuk pemeriksaan visus 1 1
13. Sonde lengkung 1 1
14. Sonde lurus 1 1
15. Spalk 1 1
16. Spekulum hidung (lempert) 1 1
17. Spekulum telinga 1 1
18. Stetoscop 1 1
19. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 1 1
20. Tandu lipat 1 1
21. Tempat tidur 1 1
22. Tensimeter 1 1
23. Termometer anak 1 1
24. Tes buta warna (ishihara) 1 1
25. Timbangan dewasa 1 1
26. Torniket karet 1 1
27. Trial frame + trial lens (lens pemeriksaan visus) 1 1
28. Waskom cekung 1 1
1 1
II. Bahan habis pakai
1. Betadine solution atau desinfektan lainnya 1 1
2. Alkohol 1 1
3. Sabun tangan atau antiseptik 1 1
4. Kain balut segitiga (mittela) 1 1
5. Kapas 1 1
6. Kassa steril 1 1
7. Pembalut 1 1
8. perban 1 1

III. Perlengkapan
1. Lampu senter 1 1
2. Tas lapangan 1 1
3. Sabun tangan atau antiseptik 1 1
4. Seprei 1 1
5. Sarung bantal 1 1
6. Bantal 1 1
7. Tempat sampah tertutup 1 1

D UKGS
I. Peralatan kesehatan
1. Atraumatic restorative treatmen (ART) 1 1
1.1. Enamel access cutter 1 1
1.2. Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil 1 1
(spoon exavator small)
1.3. Eksavator berbentuk sendok ukuran 1 1
sedang (spoon exavator medium)
1.4. Eksavator berbentuk sendok ukuran besar 1 1
(spoon exavator large)
 1.5. Double ended applier and carver 1 1
1.6. Spatula plastik 1 1
1.7. Hatchet 1 1
1.8. Batu asah 1 1
2. Kursi gigi lapangan 1 1
3. Ekskavator berujung dua (besar) 1 1
4. Ekskavator berujung dua (kecil) 1 1
5. Penumpat plastik 1 1
6. Pinset gigi 1 1
7. Skeler standar, berbentuk tombak (type hoe) 1 1
8. Skeler,black kiri dan kanan (type hoe) 1 1
9. Skeler,standar,berbentuk bulan sabit (type 1 1
sickle)
10. Skeler,standar,berbentuk cangkul kanan (type 1 1
chisel / mesial)
11. Skeler,standar,berbentuk cangkul kiri (type 1 1
chisel / distal)
12. Sonde lengkung 1 1
13. Sonde lurus 1 1
14. Spatula pengaduk semen 1 1
15. Tang pencabut anak (1 set) 1 1
15.1. Tang gigi anterior rahang atas 1 1
15.2. Tang molar rahang atas 1 1
15.3. Tang molar susu rahang atas 1 1
15.4. Tang sisa akar rahang atas 1 1
15.5. Tang gigi anterior rahang bawah 1 1
15.6. Tang molar rahang bawah 1 1
15.7. Tang sisa akar rahang bawah 1 1
16. Sterilisator (pressure cooker) 1 1
17. Tangkai untuk kaca mulut 1 1
18.. Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1

II. Bahan habis pakai

1. Tumpatan sementara 1 1
2. Glass lonometer 1 1
3. Kapas 1 1
4. Alkohol 1 1
5. Antiseptik oral 1 1
6. Sabun tangan atau antiseptik 1 1
7. Chlorethyl 1 1
8. Cairan untuk memeriksa dental plak 1 1
9. Sarung tangan 1 1
10. Tampon 1 1
11. Articulating paper (kertas artikulasi) 1 1
12. Seluloid kotak / strip 1 1

III. Perlengkapan
1. Sikat tangan 1 1
2. Kotak penyimpanan jarum atau pisau bekas 1 1
3. Alat peraga gigi 1 1
4. Waskom cuci 1 1
5. Tas UKGS kit 1 1
6. Tempat alkohol (dappen glas) 1 1
7. Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 1 1
x75 mm)
8. Toples kapas / kasa steril 1 1
9. Toples pembuangan sampah 1 1
10. Tempat sampah tertutup 1 1

I. Ruang laktasi

JUMLAH MINIMAL
No JENIS PERALATAN PERALATAN
KESEHATAN
 Puskesmas Puskesmas HASIL
non rawat rawat inap PEMERI
inap KSAAN
1. Breast pump 1 1

J. Laboratorium
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN HASIL
No JENIS LAYANAN DAN PERALATAN Puskesmas Puskesman PEMERI
non rawat Rawat KSAAN
inap inap
1. Albuminometer (esbasch) 1 1
2. Fotometer 1 1
3. Hematology analizer (HA) 1 1
4. POCT (point of care testing) 1 1
5. Hemositometer set / alat hitung manual 1 1
6. Inkubator 1 1
7. Komparator preparat untuk pemeriksaan 1 1
golongan darah
8. Lampu spiritus 1 1
9. Lancet 1 1
10. Mikroskop binokuler 1 1
11. Pemanas / penegas dengan air 1 1
12. Penghisap karet 1 1
13. Pinset anatomi (untuk spesimen) 1 1
14. Pipet sirelogi 1 1
15. Rotator plate 1 1
16. Sengkelit / OSE 1 1
17. Sentrifus listrik 1 1
18. Sentrifuse mikrohematokrit 1 1
19. Sterilisator 1 1
20. Tabung kapiler mikrohematokrit 1 1
21. Tabung sentrifus tanpa skala 1 1
22. Tensimeter 1 1
23. Termometer 0 – 50 derajat celsius (skala ½ C) 1 1
24. Torniquet 1 1
25. Urinometer (alat pengukur berat jenis urine) 1 1
26. Westegren set (tabung laju endap darah) 1 1

B. Peralatan gelas
1. Beker, gelas 1 1
2. Botol mulut sempit dengan tutup ulir 1 1
3. Botol pencuci 1 1
4. Botol tetes 60 cc 1 1
5. Corong kaca (5 cm) 1 1
6. Erlenmever, gelas 1 1
7. Gelas pengukur (100 cc) 1 1
8. Pipet berskala (vol 1 cc) 1 1
9. Pipet berskala (vol 10 cc) 1 1
10. Pipet semi otomatik 1 1
11. Pipet tetes 1 1
12. Tabung reaksi 1 1
C. Sanitasi air
1 5000 photo meter 1 1
2 Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari 9 1 1
(cool boks)
3 Botol sampel air bermulut lebar 1 1
4 Botol sampel air berpemberat 1 1
5 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 1
6 Comperator untuk mengukur 1 1
(iron,magnese,nitrat,total hardness,total
disolved solid)
7 Jerigen (wadah sampel) 1 1
8 Digital chlorin test kit 1 1
9 Digital ph meter 1 1
 10 Digital termometer 1 1
11 Termometer 1 1
12 Turbidity meter 1 1
13 Tabung pengukur kekeruhan 1 1
14 Komparator untuk mengukur kadar chlor 1 1
(chlor meter)
15 Penangkap nyamuk dan larva (surveilance 1 1
vektor kit)
16 Pengukur colinesterasel (cholisterase kit) 1 1
17 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 1
18 Soil test kit (alat untuk pengukur jumlah 1 1
cacing dalam tanah, dll)

D. Sanitasi makanan
1. Alat pengukur keutuhan nutrisi rumah tangga 1 1
2. Alat pengukur kontaminasi makanan dan 1 1
minuman (food sanitation kit)
3. Fly sweep net (fly griil) 1 1
4. Pipet tetes 1 1
5. Pisau pemotong yang steril 1 1
6. Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 1
7. Sendok 1 1
8. Sendok tahan karat 1 1
9. Termos Es 1 1

K. Ruang farmasi

JUMLAH MINIMAL HASIL

PERALATAN PEMERI
No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas KSAN
non rawat rawat inap
inap
I. Peralatan kesehatan
1. Shaker 1 1
2. Termometer 1 1

II. Bahan habis pakai

1. Label untuk botol obat 1 1

III. Perlengkapan
1 Vaccine refrigerator 1 1
2 Analitical balance (timbangan mikro) 1 1
3 Mortir-stamper 1 1
4 Gelas pengukur 1 1
5 Pipet berskala 1 1
6 Corong 1 1

IV. Meubelair
1. Kursi kerja 1 1
2. Meja tulis ½ biro 1 1
3. Lemari obat 1 1

RUANG FARMASI ( APOTEK DAN GUDANG OBAT )

 JUMLAH MINIMAL HASIL
ALKES DAN ALAT PEMERI
No JENIS PERALATAN ADMINISTRASI KSAAN
PKM non Puskesmas
rawat inap rawat inap
1. Analitical balance (timbangan mikro) 1 1
2. Mortir (d. 5-10 cm dan d.10-15 cm) + stamper 1 1
3. Shaker 1 1
4. Termometer skala 100 1 1
5. Higrometer 1 1
6. Gelas pengukur 10 mL, 100 mL,dan 100 Ml 1 1
7. Gelas piala 100 ml, 500 ml dan 1 L 1 1
8. Pipet berskala 1 1
9. Corong 1 1
10. Spatel logam 1 1
11. Cawan penguap porselen (d.5-15 cm) 1 1
12. Batang pengaduk 1 1
13. Alat pemanas yang sesuai 1 1
14. Rak tempat pengeringan alat 1 1

B. Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi

1. Botol obat dan labelnya 1 1
2. Kertas perkamen 1 1
 3. Vaccine refrigerator 1 1
4. Vaccine carrier / cool box 1 1
5. Lemari pendingin 1 1
6. Lemari dan rak untuk menyimpan obat 1 1
7. Lemari untuk penyimpanan narkotika,psikotropika 1 1
dan bahan obat berbahaya lainnya

C. Wadah pengemas dan pembungkus

1. Etiket 1 1
2. Wadah pengemas dan pembungkus untuk 1 1
penyerahan obat

D. Alat administrasi
1. Blanco LPLPO 1 1
2. Blanco kartu stok obat 1 1
3. Blanco copy resep 1 1
4. Buku penerimaan 1 1
5. Buku pengiriman 1 1
6. Buku pengeluaran obat bebas,bebas terbatas dan 1 1
keras
7. Buku pencatatan narkotika dan psikotropika 1 1
8. Form laporan narkotika dan psikotropika 1 1
9. ATK 1 1
10. Buku-buku standar dan peraturan undang-
undangan dibidang kefarmasian

JEJARING PUSKESMAS

1. Puskesmas keliling
JUMLAH HASIL
No JENIS PERALATAN MINIMAL PEMERIK
PERALATAN SAAN
1. Peralatan kesehatan
1. Tensimeter 1
2. Tensimeter denganmanset anak 1
3. Termometer anak 1
4. Termometer dewasa 1
5. Timbangan bayi 1
6. Timbangan dewasa 1
7. Stetoskop 1
8. Stetoskop janin 1
9. Meteran 1
10. Palu pengukur reflek 1
11. Pengukur panjang bayi 1
12. Sonde lengkung 1
13. Sonde lurus 1
14. Sonde uterus 1
15. Spalk 1
16. Spekulum vagina (cocor bebek) besar 1
17. Spekulum vagina (cocor bebek) kecil 1
18. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1
19. Sudip lidah logam, panjang 12 cm 1
20. Sudip lidah logam, panjang 16,5 cm 1
21. Gunting bedah standar, lengkung 1
22. Gunting pembalut (lister) 1
23. Irigator dengan konektor nilon, lurus 1
24. Kateter logam untuk wanita, No.12 1
25. Klem arteri, lurus (kelly) 1
26. Klem / pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo-hegar) 1
27. Klem / penjapit porsio 25 cm (schroder) 1
28. Korentang, lengkung,penjepit alat steril, 23 cm (cheattle) 1
29. Korentang, penjepit sponge (foerster) 1
30. Mangkok untuk larutan 1
31. Penusuk jari untuk mengambil darah 1
32. Pinset anatomi 14,5 cm 1
33. Pinset anatomi 18 cm 1
34. Semprit, untuk telinga dan luka 1
35. Semprit, air 1
36. Semprit, gliserin 1
37. Semprit hipodermik typr record 1 cc 1
38. Semprit hipodermik typr record 10 cc 1
39. Semprit hipodermik typr record 2 cc 1
40. Semprit hipodermik typr record 5 cc 1
41. Silinder, korentang kecil 1
42. Skalpel tangkai pisau operasi 1
43. Skalpel mata pisau bedah (No.10) 1
44. Sterilisator (pemanas alkohol) 1
45. Torniket karet 1
46. Tandu lipat 1
47. Baki logam tempat alat steril bertutup 1
48. Alat pemasang IUD 1
49. Alat pemasang nortplant 1
50. Waskom bengkok 1
51. Waskom cekung 1
52. Bein lurus besar 1
53. Bein lurus kecil 1
54. Ekskavator berujung dua (kecil) 1
55. Kaca mulut datar No. 4 tanpa tangkai 1
56. Pengungkit akar gigi kanan (mesial/cryer mesial) 1
57. Pengungkit akar gigi kiri (mesial/cryer mesial) 1
58. Penumpat plastik 1
59. Pinset gigi 1
60. Skeler standar, berbentuk tombak (type hoe) 1
61. Skeler standar, black kiri dan kanan (type hoe) 1
62. Skeler standar, berbentuk bulat sabit(type sickle) 1
63. Skeler standar, berbentuk cangkul kanan (type chisel/ mesial) 1
64. Skeler standar, berbentuk cangkul kiri (type chisel/ distal) 1
65. Spatula pengaduk semen 1
66. Tang pengcabut akar gigi atas bentuk bayonet 1
67. Tang pengcabut akar gigi depan atas 1
68. Tang pengcabut akar gigi seri dan sisa akar bawah 1
69. Tang pengcabut akar gigi terakhir atas 1
70. Tang pengcabut akar gigi terakhir bawah 1
71. Tang pengcabut akar gigi geraham atas kanan 1
72. Tang pengcabut akar gigi geraham atas kiri 1
73. Tang pengcabut akar gigi geraham besar bawah 1
74. Tang pengcabut akar gigi geraham kecil atas 1
75. Tang pengcabut akar gigi geraham bawah dan taring 1
bawah
76. Tangkai untuk kaca mata 1
77. Ekskavator berujung dua (besar) 1
1
II. Bahan habis pakai
1. Betadine solution atau desinfektan lainnya 1
2. Sabun tangan atau antiseptik 1
3. Kasa 1
4. Benang silk 1
5. Choromik cagut 1
6. Alkohol 1
7. Kapas 1
8. Masker 1
9. Sarung tangan 1
1
III. Perlengkapan
1. Botol mulut besar 1
2. Botol mulut sempit dengan tutup ulir 1
3. Gelas pengukur (16 Oz / 500 ml) 1
4. Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 x 75 mm) 1
5. Toples kapas / kasa steril 1
6. Waskom cuci 1
7. Tempat alkohol (dappen glas) 1
 8. Standar waskom, tunggal 1
9. Pompa payudara untuk Asi 1
10. Penjepit tabung dari kayu 1
1
IV. Meubelair

2. Puskesmas pembantu
No JENIS LAYANAN, ALAT DAN SARANA JUMLAH MINIMAL
KESEHATAN PERALATAN
1. Aligator porsceps P. 247 1
2. Ari sound timer 1
3. Corong telinga / speculum telinga P. 241, 1
ukuran kecil, besar , sedang
4. Dilatator No. 1 1
5. Duk bolong, sedang 1
6. Gambar anatomi mata 1
7. Gunting bedah standar, lurus 1
8. Gunting benang 1
9. Gunting pembalut, lister 1
10. Klem arteri, lurus (kelly) 1
11. Klem / pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo- 1
hegar)
12. Korentang, penjepit sponge (foerster) 1
13. Meja instrumen / alat 1
14. Meteran 1
15. Pinset anatomis (untuk specimen) 1
16. Pinset anatomis 14,5 cm 1
17. Pinset anatomis 18 cm 1
18. Pinset bayonet P. 245 1
19. Pinset bedah 18 cm 1
20. Pinset bedah 14,5 cm 1
21. Pisau pencukur 1
22. Pisau meter / alat ukur nadi 1
23. Reading card edisi bahasa indonesia / kartu 1
tes penglihatan dekat
24. Silinder korentang steril 1
25. Skapel, mata pisau bedah (No.10) 1
26. Skalpel, tangkai pisau operasi 1
27. Sterilisator (pemanas alkohol) 1
28. Stetoskop 1
29. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 1
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
31. Tensimeter , air raksa + manset anak 1
32. Termometer dahi dan telinga 1
33. Termometer dewasa 1
34. Timbangan dewasa 1
35. Tonometer schiotz 1
36. Tromol kasa / kain steril (125 x 120 mm) 1
37. Baki logam tempat alat steril bertutup 1
1
II. Bahan habis pakai
1. Betadine solution desinfektaan lainnya 1
2. Sabun tangan dan antiseptik 1
3. Disposable syringe, 1 cc 5
4. Disposable syringe, 10 cc 5
5. Disposable syringe, 3 cc 5
6. Disposable syringe, 5 cc 5
7. Jarum anel 1
8. Jarum jahit, lengkung ½ lingkaran 1
9. Jarum jahit, lengkung ½ lingkaran 1
penampang segitiga
10. Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran 1
penampang bulat
11. Jarum jahit, lengkung 3/8 lingkaran 1
 penampang segitiga
12. Benang silk 1
13. Chromic silk 1
14. Kateter, karet No.10 (nelator) 1
15. Kateter, karet No.14 (nelator) 1
16. Mangkok untuk larutan 1
17. Optivisor Da.3 atau Da.5 1
18. Pelilit kapas / cotton aplicator 1
19. Pengait serumen dan sendok serumen 1
20. Pisau silat 1
21. Sarung tangan 1
22. Selang karet untuk anus 1
23. Semprit, gliserin 1
24. Semprit, hipodermik, tipe record 1 cc 2
25. Semprit, hipodermik, tipe record 10 cc 2
26. Semprit, hipodermik, tipe record 2 cc 2
27. Semprit, hipodermik, tipe record 5 cc 2
28. Torniket karet 1
1
III. Perlengkapan
1. Handuk kecil untuk lap tangan 1
2. Toples kapas / kasa steril 1
3. Lampu senter 1
4. Sikat tangan 1
5. Sikat untuk membersihkan peralatan 1
6. Kotak penyimpan jarum atau pisau bekas 1
7. Steek laken (sprei kecil) 1
8. Tempat sampah tertutup 1
9. Waslap 1
10. Pispot 1
11. Formulir implementasi dan evaluasi 1
keperawatan

IV. Meubelair
1. Kursi meja 2
2. Meja tulis ½ biro 1
3. Lemari peralatan 1

B. KIA dan KB
I. Peralatan kesehatan
1. Stetoskop 1
2. Tensimeter dewasa 1
3. Sudip lidah logam panjang 12 cm 5
4. Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 5
5. Lancet palu refleks 1
6. Timbangan dewasa 1
7. Doppler 1
8. Doppler 1
9. Pita pengukur lila 1
10. Meteran 1
11. Pengukur tinggi badan (microtoise) 1
12. Sonde mulut 1
13. Sonde uterus / penduga 1
14. Termometer dewas 1
15. Termometer klinis 1
16. Spekulum vagina (cocor bebek) besar 3
17. Spekulum vagina (cocor bebek) kecil 3
18. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3
19. Spekulum vagina (sims) 3
20. Aniskop 1
21. Gunting benang 1
22. Gunting episiotomi 1
23. Gunting verband 1
24. Korcher tang 1
25. ½ klem korcher 1
26. Mangkok untuk larutan 1
27. Resusitasi dewasa 1
28. Resusitasi anak 1
29. Pinset anatomi pendek 1
30. Pinset anatomi panjang 1
31. Pinset bedah 1
32. Pisau pencukur 1
33. Pelvimeter obstetrik 1
34. Pompa payudara untuk ASI 1
35. Safety box / needle destroyer 1
36. Silinder korentang steril 1
37. Tabung untuk bilas vagina 1
38. Bak instrumen dengan tutup 1
39. Baki logam tempat alat steril brtutup 1
40. Bengkok kecil 1
41. Bengkok besar 1
42. Tampon tang 1
43. Toples kapas / kasa steril 1
44. Torniket karet 1
45. Tromol kasa / kain steril 1
46. Waskom bengkok 1
47. Waskom cekung 1
48. Sterilisator uap 1
49. Meja kinekologi 1
50. Lampu periksa 1
51. Meja instrumen / alat 1
52. Tempat tidur periksa 1
53. Stetoskop janin 1
54. Stetoskop neonatus 1
55. Termometer bayi 1
56. Timbangan bayi 1
57. Pengukur panjang badan bayi 1
58. Pengukur lingkar kepala 1
59. Pengukur panjang badan bayi 1
60. Alat penghisap lendir delee / bulb 1
61. Alat penghisa lendir elektrik 1
62. Gunting bedah standar, lurus 1
63. Gunting bedah standar, lurus ujung tajam / 1
tajam
64. Gunting bedah standar, lurus ujung tajam / 1
tumpul
65. Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul / 1
tumpul
66. Busi heigar 1
67. Gunting tali pusat 1
68. Infant warmer 1
69. Inkubator bayi 1
70. Klem pean 1
71. Penjepit uterus 1
72. Klem tampon uterus, 25 cm (bezomann) 1
73. Klem / penjepit porsio 25 cm (schroder) 1
74. Mangkok untuk larutan 1
75. Meja ginekologi 1
76. Pinset anatomis 14,5 cm 1
77. Pinset anatomis 18 cm 1
78. Silinder korentong steril 1
79. Sonde uterus / penduga 1
80. Spekulum vagina (cocor bebek) besar 1
81. Spekulum vagina (cocor bebek) kecil 1
82. Waskom bengkok 1
83. Waskom cekung 1
84. Penutup mata 1
85. Alat pemasang IUD 1
86. Alat pengaik IUD 1
1
II. Bahan habis pakai
1. Betadine solution atau desinfektan lainnya 1
2. Alkohol 1
3. Sabun tangan atau antiseptik 1
4. Kasa 1
5. Benang silk 1
6. Chromic catgut 1
7. Kapas 1
8. Kateter karet 2
9. Masker 1
10. Sarung tangan 1
11. Disposable syringe, 1 cc 5
12. Disposable syringe, 2,5 cc - 3 cc 5
13. Disposable syringe, 5 cc 5
14. Disposable syringe, 10 cc 5
15. Larutan desinfectan 1
16. Kateter 2
17. Cairan NaCl 1
18. Pipa lambung 2
19. Pelumas 1
20. Lidi kipas 1
21. Infus set dengan wing needle untuk anak dan 1
bayi
22. Duk bolong, sedang 2

III. Perlengkapan
1. Sikat untuk membersihkan peralatan 1
2. Kotak penyimpanan jarum atau pisau besar 1
3. Baskom cuci tangan 1
4. Buku register bayi 1
5. Buku register ibu 1
6. Buku kohort ibu 1
7. Buku KIA 1
8. Register kohort bayi 1
9. baju kaos anak 6
10. Baju berkancing 6
11. Celemek plastik (schort) 1
12. Diagram medis dengan piktogram 1
13. Formulir pencatatan bayi mudah umur 10
kurang dari 2 bulan
14. Formulir laporan kesehatan bayi 10
15. Formulir rekapitulasi laporan kesehatan bayi 10
16. Formulir askep / kebidanan 10
17. Formulir informed consent 10
18. Formulir ANC 10
19. Formulir partogram 1
20. Formulir persalinan / nifas KB 10
21. Formulir laporan 1
22. Formulir rujukan 5
23. Formulir surat kelahiran 10
24. Formulir surat kematian 1
25. Formulir surat keterangan cuti bersalin 2
26. Lampu senter 1
27. Handuk 2
28. Kain 6
29. Perlak 1
30. Bantal 1
31. Sarung bantal 1
32. Selimut 1
33. Selubung lalat 1
34. Sprei 1
35. Steek laken 1
36. Pin hole (cakram berlubang) 1
37. Tabung oksigen dengan regulator 1
38. Timer (alat pengukur waktu) 1
 39. Waslap 1
40. Tempat sampah tertutup 1
41. Pispot 1
42. Toples kapas / kasa steril 1

IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2
2. Meja tulis ½ biro 2
3. Lemari peralatan 2

C. laboratorium
I. Peralatan
1. Alat pemeriksaan Hb dengan metoda POCT 1
(fotometer dengan microcuvette)
2. Pensil kaca 1
3. Penusuk jari untuk mengambil darah 1

II. Bahan habis pakai

1. Reagen pemeriksaan golongan darah ABO 1
rhesus
2. Reagen tes kehamilan (carik celup HCG) 1
3. Carik celup urin (protein dan glukosa) 1
4. Waskom cuci 1
5. Tabung reaksi (12 mm) 5

III. Perlengkapan
1. Penjepit tabung dari kayu 1
2. Rak pewarna 1
3. Tempat untuk proses pembuangan limbah 1
4. Waskop guci 1
5. Tempat sampah tertutup 1
1
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2
2. Meja tulis ½ biro 1

3. Peralatan bidan Kit untuk bidan desa

JURNAL HASIL
No JENIS PERALATAN MINIMAL PEMERIKS
PERALATAN AAN
I. Peralatan kesehatan
1. Stetoskop 1
2. Stetoskop janin 1
3. Stetoskop neonatus 1
4. Termometer dahi dan telinga 1
5. Termometer dewasa 1
6. Tensimeter dewasa 1
7. Sudip lidah logam panjang 12 cm 1
8. Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1
9. Lancet 1
10. Palu refleks 1
11. Timbangan dewasa 1
12. Timbangan bayi 1
13. Doppler 1
14. Pita pengukur lila 1
15. Pengukur panjang badan bayi 1
16. Pengukur lingkar kepala 1
17. Pengukur panjang badan bayi 1
18. Pengukur tinggi badan (microtoise) 1
19. Meteran 1
20. Sonde mulut 1
21. Sonde uterus / penduga 1
22. Spekulum vagina (cocor bebek) besar 5
23. Spekulum vagina (cocor bebek) kecil 5
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 5
25. Alat penghisap lendir delee / bulb 1
26. Alat penghisap lendir elektrik 1
27. Resusitasi dewasa beserta masker 1
28. Resusitasi bayi beserta masker 1
29. Busi heiger 1
30. Spekulum vagina (sims) 1
31. Anuskop 1
32. Gunting benang 1
33. Gunting episiotomi 1
34. Gunting verband 1
35. Gunting tali pusat 1
36. Klem pean 1
37. Korcher tang 1
38. ½ klem korcher 1
39. Mangkok untuk larutan 1
40. Pinset anatomi pendek 1
41. Pinset anatomi panjang 1
42. Pinset bedah 1
43. Pisau pencukur 1
44. Penjepit uterus 1
45. Pelvimeter obstetrik 1
46. Silinder korentong steril 1
47. Tabung untuk bilas vagina 1
48. Bak instruman dengan tutup 1
49. Baki logam tempat alat steril bertutup 1
50. Bengkok kecil 1
51. Bengkok besar 1
52. Tampon tang 1
53. Toples kapas / kasa steril 1
54. Torniket karet 1
55. Tromol kasa / kasa steril 1
56. Penutup mata (okluder) 1
57. Waskom bengkok 1
58 Waskom cekung 1

II. Bahan habis pakai

1. Alkohol 1
2. Betadine solution atau desinfektan lainnya 1
3. Sabun tangan atau antiseptik 1
4. Kasa 1
5. Kapas 1
6. Chromic cagut 1
7. Kateter karet 2
8. Masker 1
9. Sarung tangan 5
10. Disposable syringe, 1 cc 5
11. Disposable syringe, 2,5 cc – 3 cc 5
12. Disposable syringe, 5 cc 5
13. Disposable syringe, 10 cc 5
14. Infus set dengan wing needle untuk anak dab bayi 2
no. 23 dan 25
15. Cairan NaCl 1
16. Pelumas 1
17. Lidi kapas 1

III. Perlengkapan
1. Pompa payudara untuk ASI 1
2. Buku KIA 1
3. Buku register : ibu, bayi, anak ,KB 1
4. Peralatan untuk merebus alat kesehatan 1
5. Ember untuk menyiapkan larutan khlorin 1
6. Ember untuk membersihkan alat 1
7. Formulir informed consent 10
8. Formulir ANC 10
9. Formulir partograf 1
 10. Formulir persalinan / nifas dan KB 10
11. Formulir laporan 1
12. Formulir rujukan 5
13. Formulir surat kelahiran 10
14. Formulir surat kematian 1
15. Formulir surat keterangan cuti bersalin 2
16. Formulir permintaan darah 1
17. Perlengkapan pakaian bayi 6
18. Perlengkapan pakaian ibu 2
19. Sarung tangan karet untuk mencuci alat 1
20. Sikat untuk membersihkan peralatan 1
21. Stop wacth 1
22. Tempat kain kotor 1
23. Tempat plasenta 1
24. Kotak penyimpanan jarum atau pisau bekas 1
25. Tempat penyimpanan alat bersih 1
26. Tempat sampah tertutup 1
1

RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

JUMLAH MINIMAL HASIL

No JENIS PERALATAN
PERALATAN KESEHATAN PEMERI
1 Autraumatic restorative treatment (ART) Non rawat Rawat inap KSAAN
inap
1.1. Enamel access cutter 1 1
1.2. Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil 1 1
(spoon excavator small)
1.3. Eksavator berbentuk sendok ukuran 1 1
sedang (spoon excavator medium)
1.4. Eksavator berbentuk sendok ukuran 1 1
besar (spoon excavator large)
1.5. Double ended applier and carver 1 1
1.6. Spatula plastik 1 1
1.7. Hatchet 1 1
1.8. Batu asah 1 1
2. Bein lurus besar 1 1
3. Bein lurus kecil 1 1
4. Bor intan (diamond bur assorted) untuk air jet 1 1
hand piece (kecepatan tinggi,round, inverted
dan fissure)
5. Conventional (kecepatan rendah, round, 1 1
inverted dan fissure)
6. Polishing bur 1 1
7. Ekskavator berujung dua (besar) 1 1
8. Ekskavator berujung dua (kecil) 1 1
9. Gunting operasi gusi (wagnet) (12 cm) 1 1
10. Handpiece contra angle 1 1
11. Handpiece straight 1 1
12. Kaca mulut datar No. 4 tanpa tangkai 5 5
13 Tangkai untuk kaca mulut 5 5
14. Klem / pemegang jarum jahit (mathieu standar) 1 1
15. Korentang, penjepit sponge (feorster) 1 1
16. Set kursi gigi yang terdiri dari : 1 1
16.1. kursi gigi : 1 1
- Up down movement 1 1
- Reclining 1 1
- Head rest 1 1
- Lampu halogan tanpa bayangan 1 1
16.2. cuspidor unit : 1 1
- Spitton bowl + bowl flush 1 1
- Water cup filler 1 1
- Saliva ejector 1 1
- Transparent water tank (1000 cc) 1 1
16.3. meja instrumen 1 1
- Air turbin hand piece 400.000 rpm 1 1
 - Air motor 20.000 rpn dengan straight 1 1
dan contra angle hand
- Triple syringe 1 1
16.4. foot controller untuk hand piece 1 1
16.5. komproser oilless 1 PK 1 1
Jarum exterpasi 1 1
Jarum K- File (15-40) 1 1
Jarum K- File (45-80) 1 1
17. Light curing 1 1
18. Angle hand piece 9low speed micro motor 1 1
portable)
19. Pelindung jari 1 1
20. Pemegang matriks (matrix holder) 1 1
21. Penahan lidah 1 1
22. Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer distal) 1 1
23. Pengungkit akar gigi kanan mesial (cryer 1 1
mesial)
24. Penumpat plastik 1 1
25. Periodontal probe 1 1
26. Penumpat semen berujung dua 1 1
27. Pinset gigi 5 5
28. Skeler standar , bentuk cangkul kiri (type 1 1
chisel / mesial)
29. Skeler standar , bentuk cangkul kanan (type 1 1
chisel / mesial)
30. Skeler standar , bentuk cangkul tombak (type 1 1
hook)
31. Skeler standar , bentuk cangkul kiri dan kanan 1 1
(type chisel / mesial)
32. Skeler standar , bentuk cangkul kiri dan kiri 1 1
(type chisel / mesial)
33. Skeler ultrasonic 1 1
34. Sonde lengkung 5 5
35. Sonde lurus 5 5
36. Spatula pengaduk semen 1 1
37. Spatula pengaduk semen lonomer 1 1
38. Set tang pencabutan dewasa 1 1
38.1. tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1
38.2. tang gigi premolar rahang atas 1 1
38.3. tang gigi molar kanan rahang atas 1 1
38.4. tang gigi molar kiri rahang atas 1 1
38.5. tang molar 3 rahang atas 1 1
38.6. tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
38.7. tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1
38.8. tang gigi anterior dan promolar 1 1
38.9. tang gigi molar rahang bawah 1 1
kanan/kiri
38.10. tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1
38.11. tang sisa akar rahang bawah 1 1
39. Set tang pencabut anak 1 1
39.1. tang gigi anterior rahang atas 1 1
39.2. tang molar rahang atas 1 1
39.3. tang molar susu rahang atas 1 1
39.4. tang sisa akar rahang atas 1 1
39.5. tang gigi anterior rahang bawah 1 1
39.6. tang gigi anterior rahang atas 1 1
39.7. tang molar rahang bawah 1 1
39.8. tang sisa rahang bawah 1 1
40. Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 1
41. Skalpel, mata pisau bedah (kecil) 1 1
42. Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1
43. Silinder korentong steril 1 1
44. Tempat alkohol (dappen glas) 1 1
45. Toples kapas logam 1 1
46. Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) 1 1
47. Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1
 48. Lampu spiritus isi 120 cc 1 1
49. Lempeng kaca pengaduk semen 1 1
50. Needle destroyer 1 1
51. Sterilisator kering 1 1
52. Waskom bengkok (neirbeken) 1 1

UKGS
1. Autraumatik restorative treatmen (ART) 1 1
1.1. Enamel access cutter 1 1
1.2. Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil 1 1
(spoon excavator small)
1.3. Eksavator berbentuk sendok ukuran 1 1
sedang (spoon excavator medium)
1.4. Eksavator berbentuk sendok ukuran besar 1 1
(spoon excavator large)
1.5. Double ended applier and carver 1 1
1.6. Spatula plastic 1 1
1.7. Hatchet 1 1
1.8. Batu asah 1 1
2. Kursi gigi lapangn 1 1
3. Eksavator berujung dua (besar) 1 1
4. Eksavator berujung dua (kecil) 1 1
5. Penumpat plastis 1 1
6. Pinset gigi 5 5
7. Skeler standar, berbentuk tombak (type hoe) 1 1
8. Skeler black kiri dan kanan (type hoe) 1 1
9. Skeler standar, berbentuk bulat sabit (type 1 1
sickle)
10. Skeler standar, berbentuk cangkul kanan (type 1 1
chisel / mesial)
11. Skeler standar, berbentuk cangkul kiri(type 1 1
distal)
12. Sonde lengkung 1 1
13. Sonde lurus 5 5
14. Spatula pengaduk semen 1 1
15. Tang pengcabut anak (1 set) 1 1
15.1. tang gigi anterior rahang atas 1 1
15.2. tang molar rahang atas 1 1
15.3. tang molar susu rahang atas 1 1
15.4. tang sisa akar rahang atas 1 1
15.5. tang gigi anterior rahang bawah 1 1
15.6. tang molar rahang bawah 1 1
15.7. tang sisa rahang bawah 1 1
16. Sterilisator (presurre cooker) 1 1
17. Kaca mulut no.4 tanpa tangkai 5 5
Tangkai untuk kaca mulut 1 1
Tempat alkohol (dappen) 1 1
Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50 1 1
x 70 mm)
Toples kapas / kasa steril 1 1
Toples pembuang kapas (50 x 75 mm) 1 1
Baki logam tempat alat steril bertutup 1 1

Saran-saran :

....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.

....................................................................................................................................
.

Kesepakatan yang harus di tindak lanjuti dari hasil Visitasi :

....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................
.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 20
Mengetahui / menyetujui
Kepala Puskesmas Tim Pemeriksa :

1. ....................... ( )

2. ....................... ( )
......................................................
3. ....................... ( )

4. ....................... ( )

5. ....................... ( )