RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN BANJARBARU

Jalan Trikora nomor 3, Telp. 4772380. Kode Pos 70711.

Kelurahan Guntung Manggis, Kecamatan Landasan Ulin,
Kota Banjarbaru-Kalimantan Selatan

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _____________________________________________
Bukti diri/KTP : _____________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa .......

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama : ________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _______________________________________________
Dirawat di : ________________________________________________
Nomor Rekam Medik : __________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan alat
tersebut tidak ditanggung oleh pihak asuransi atau jaminan kesehatan yang saya
miliki. Saya mengerti sepenuhnya dan setuju untuk penggunaanya.
Saya berjanji dikemudian hari tidak akan menuntut pergantian secara tunai pada
pihak asurasi/jaminan kesehatan maupun pada pihak rumah sakit.
Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Banjarbaru,Tgl ____Bulan_______Tahun__

Saksi dari Keluaga Pasien Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ ______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap