Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Lampiran : 1 Berkas
Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Totorejo
Di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr. Eksaka Fajarnata
NIP/NRPTT/… :-
Nomor STR : 1611100119193016
Alamat : Ds Srimulyo BK 16 Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur
Mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai Staf
Medis di UPTD Puskesmas Totorejo. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
berkas sebagai berikut:
1. Curriculum Vitae
2. Fotokopi ijazah terakhir
3. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Dokter Layanan Primer KKI
4. Fotokopi STR yang masih berlaku
5. Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar yang berhubungan dengan kewenangan dan
ketrampilan klinis
6. Rincian kewenangan dan ketrampilan klinis yang diajukan
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
2
37 Laringitis
38 Asma bronkial
39 Bronkitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
SISTEM KARDIOVASKULAR
42 Hipertensi esensial
SISTEM GASTROINTESTINAL
43 Kandidiasis mulut
44 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
49 Refluks gastroesofagus
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Penyakit cacing tambang
55 Strongiloidiasis
56 Askariasis
57 Skistosomiasis
58 Taeniasis
59 Hepatitis A
60 Disentri basiler, disentri amuba
61 Hemoroid grade 1/2
SISTEM URINARIA
62 Infeksi saluran kemih
63 Gonore
64 Pielonefritis tanpa komplikasi
65 Fimosis
66 Parafimosis
SISTEM REPRODUKSI
Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan
67 nongonore)
68 Infeksi saluran kemih bagian bawah
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bakterialis
72 Salpingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsi spontan komplit
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 Ruptur perineum tingkat 1/2
77 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN
3
NUTRISI
81 Diabetes melitus tipe 1
82 Diabetes melitus tipe 2
83 Hipoglikemia ringan
84 Malnutrisi energi-protein
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
90 Anemia defisiensi besi
91 Limfadenitis
92 Demam dengue, DHF
93 Malaria
94 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
95 Reaksi anafilaktik
SISTEM MUSKULOSKELETAL
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
SISTEM INTEGUMEN
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum kontagiosum
100 Herpes zoster tanpa komplikasi
101 Morbili tanpa komplikasi
102 Varisela tanpa komplikasi
103 Herpes simpleks tanpa komplikasi
104 Impetigo
105 Impetigo ulseratif (ektima)
106 Folikulitis superfisialis
107 Furunkel, karbunkel
108 Eritrasma
109 Erisipelas
110 Skrofuloderma
111 Lepra
112 Sifilis stadium 1 dan 2
113 Tinea kapitis
114 Tinea barbe
115 Tinea fasialis
116 Tinea korporis
117 Tinea manus
118 Tinea unguium
119 Tinea kruris
120 Tinea pedis
121 Pitiriasis vesikolor
122 Kandidosis mukokutan ringan
123 Cutaneus larva migran
124 Filariasis
125 Pedikulosis kapitis
126 Pedikulosis pubis
127 Skabies
128 Reaksi gigitan serangga
129 Dermatitis kontak iritan
4
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
131 Dermatitis numularis
132 Napkin eczema
133 Dermatitis seboroik
134 Pitiriasis rosea
135 Akne vulgaris ringan
136 Hidradenitis supuratif
137 Dermatitis perioral
138 Miliaria
139 Urtikaria akut
Exanthematous drug eruption, fixed drug
140 eruption
141 Vulnus laseratum, punctum
142 Luka bakar derajat 1 dan 2
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
143 Kekerasan tumpul
144 Kekerasan tajam
KETRAMPILAN KETRAMPILAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETRAMPILAN KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemeriksaan fisik
2 Pemeriksaan saraf,
Pemeriksaan refleks
3 Penilaian GCS
4 Pemeriksaan psikiatri
5 Tes penglihatan warna
6 Pemeriksaan mata
7 Pemeriksaan telinga
8 Eye dressing
9 Membersihkan benda asing konjungtiva dan
kornea tanpa komplikasi
10 Membersihkan MAE, serumen dan
Benda asing telinga
11 Menghentikan perdarahan hidung
12 Mengambil benda asing di hidung
13 Pemeriksaan spirometri
14 Interpretasi rontgen
15 Terapi inhalasi/nebulasi
16 Terapi oksigen
5
17 Resusitasi cairan
18 Resusitasi Jantung Paru
19 Pemasangan kateter uretra
20 Sirkumsisi
21 Melatih Sadari
22 Insisi abses
23 Konseling kontrasepsi
24 Pemeriksaan ANC, PNC
25 Menolong persalinan normal
26 Stabilisasi fraktur
27 Dressing
28 Perawatan luka
29 Case finding TB
30 Penilaian pertumbuhan dan
Perkembangan anak
31 Tes RL
32 Tatalaksana gizi buruk
33 Tatalaksnaa dehidrasi
34 Tindakan anestesi infiltrasi
35 Tindakan jahit luka, angkat jahitan
36 Bantuan hidup dasar
37 Resusitasi cairan
38 Menyelenggarakan komunikasi lisan
dan tulisan
39 Edukasi individu dan kelompok
40 Rencana manajemen kesehatan
41 Konsultasi terapi
42 Menulis rekam medis dan membuat laporan
43 Melakukan perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring
terhadapkesehatanmasyarakat
44 Menerapkan 7
Langkah keselamatan pasien
45 Melaksanakan program dasar Puskesmas
46 Pembinaan kesehatan lanjut usia
47 Melakukan rehabilitasi medic dasar
48 Melakukan penatalaksanaan kompre
hensifpasien, keluarga, masyarakat
49 Melaksanakan program imunisasi
50 Pembuatan Visum et Repertum
51 Pembuatan surat keterangan medis
6
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOTOREJO
Jl. Raya Raman Jaya Kec.Belitang II Kab.OganKomeringUluTimur Sum-Sel 32185
Email : pkmtotorejo21@gmail.com
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter umum
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Totorejo
Di tempat
Dengan hormat,
Setelah Tim Kredensial melakukan kredensialing maka dengan ini kami merekomendasikan
dr. Eksaka Fajarnata untuk dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
(terlampir) sebagai staf medis di UPTD Puskesmas Totorejo.
Untuk itu diusulkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Totorejo untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
7
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOTOREJO
Jl. Raya Raman Jaya Kec.Belitang II Kab.OganKomeringUluTimur Sum-Sel 32185
Email : pkmtotorejo21@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TOTOREJO
Nomor : / / UPTD PKM TTR/ / 2019
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. EKSAKA FAJARNATA
Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Tim Kredensial Puskesmas agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. dr. Eksaka Fajarnata sebagai staf medis di
UPTD Puskesmas Totorejo sebagaimana surat Nomor : … / UPTD PKM
TTR / …./ 2019 tanggal…………………… Perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Totorejo.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
KESATU : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Eksaka Fajarnata sesuai dengan
rincian Kewenangan Klinis tersebut.
8
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Eksaka Fajarnata
sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
BERITA ACARA
9
Pada hari ini ..... Februari 2019 Pukul ....... bertempat di UPTD Puskesmas Totorejo telah
dilakukan kredensial oleh Tim Kredensial UPTD Puskesmas atas calon anggota staf medis.
Nama : dr. Eksaka Fajarnata
Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Linggau, 8 April 1994
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum : Alumni FK UMP tahun 2017
Alamat : Desa Srimulyo BK 16 Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
Dengan kesimpulan sebagai berikut:
Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter umum di UPTD Puskesmas Totorejo dengan
hasil BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai staf medis di UPTD Puskesmas Totorejo.
10
UPTD PUSKESMAS TOTOREJO
I. KELENGKAPAN DATA
N DATA ABSAH TIDAK
O
1. Fotokopi ijazah dokter yang dilegalisir
2. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Dokter Layanan
Primer KKI
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku
4. Fotokopi sertifikat pelatihan untuk dokter umum
5. Fotokopi sertifikat seminar
6. Curriculum vitae
Penilai,
11
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOTOREJO
Jl. Raya Raman Jaya Kec.Belitang II Kab.OganKomeringUluTimur Sum-Sel 32185
Email : pkmtotorejo21@gmail.com
A. IDENTITAS
12
Nama :
Tempat / tgl lhr :
Jenis Kelamin :
Alamat Domisili :
No. telp rmh :
No. HP ( mobile ) :
Status
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dokter Umum :
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :
C. KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR :
NPA IDI :
Berlaku s/d :
D. SIP I (Pertama)
E. SIP II (Kedua)
13
Waktu praktek :
Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer/................
*)coret salah satu
Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak puskesmas
melakukan reference checking.
14
Raman Jaya, Februari 2019
Diperiksa Oleh : Mengetahui,
Tim Kredensial Dokter Umum Ketua UPTD Puskesmas Totorejo
15
19 Miopia ringan
20 Astigmatism ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis media akut
25 Serumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rhinitis akut
29 Rhinitis vasomotor
30 Rhinitis alergika
31 Benda asing
SISTEM RESPIRASI
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Laringitis
38 Asma bronkial
39 Bronkitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
SISTEM KARDIOVASKULAR
42 Hipertensi esensial
SISTEM GASTROINTESTINAL
43 Kandidiasis mulut
44 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
49 Refluks gastroesofagus
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Penyakit cacing tambang
55 Strongiloidiasis
56 Askariasis
57 Skistosomiasis
58 Taeniasis
59 Hepatitis A
60 Disentri basiler, disentri amuba
61 Hemoroid grade 1/2
SISTEM URINARIA
62 Infeksi saluran kemih
63 Gonore
64 Pielonefritis tanpa komplikasi
65 Fimosis
16
66 Parafimosis
SISTEM REPRODUKSI
Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan
67 nongonore)
68 Infeksi saluran kemih bagian bawah
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bakterialis
72 Salpingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsi spontan komplit
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 Ruptur perineum tingkat 1/2
77 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN
NUTRISI
81 Diabetes melitus tipe 1
82 Diabetes melitus tipe 2
83 Hipoglikemia ringan
84 Malnutrisi energi-protein
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
90 Anemia defisiensi besi
91 Limfadenitis
92 Demam dengue, DHF
93 Malaria
94 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
95 Reaksi anafilaktik
SISTEM MUSKULOSKELETAL
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
SISTEM INTEGUMEN
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum kontagiosum
100 Herpes zoster tanpa komplikasi
101 Morbili tanpa komplikasi
102 Varisela tanpa komplikasi
103 Herpes simpleks tanpa komplikasi
104 Impetigo
105 Impetigo ulseratif (ektima)
106 Folikulitis superfisialis
107 Furunkel, karbunkel
108 Eritrasma
109 Erisipelas
110 Skrofuloderma
17
111 Lepra
112 Sifilis stadium 1 dan 2
113 Tinea kapitis
114 Tinea barbe
115 Tinea fasialis
116 Tinea korporis
117 Tinea manus
118 Tinea unguium
119 Tinea kruris
120 Tinea pedis
121 Pitiriasis vesikolor
122 Kandidosis mukokutan ringan
123 Cutaneus larva migran
124 Filariasis
125 Pedikulosis kapitis
126 Pedikulosis pubis
127 Skabies
128 Reaksi gigitan serangga
129 Dermatitis kontak iritan
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
131 Dermatitis numularis
132 Napkin eczema
133 Dermatitis seboroik
134 Pitiriasis rosea
135 Akne vulgaris ringan
136 Hidradenitis supuratif
137 Dermatitis perioral
138 Miliaria
139 Urtikaria akut
Exanthematous drug eruption, fixed drug
140 eruption
141 Vulnus laseratum, punctum
142 Luka bakar derajat 1 dan 2
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
143 Kekerasan tumpul
144 Kekerasan tajam
KETRAMPILAN KETRAMPILAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KETRAMPILAN KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemeriksaan fisik
2 Pemeriksaan saraf,
Pemeriksaan refleks
3 Penilaian GCS
4 Pemeriksaan psikiatri
5 Tes penglihatan warna
6 Pemeriksaan mata
7 Pemeriksaan telinga
8 Eye dressing
9 Membersihkan benda asing konjungtiva dan
18
kornea tanpa komplikasi
10 Membersihkan MAE, serumen dan
Benda asing telinga
11 Menghentikan perdarahan hidung
12 Mengambil benda asing di hidung
13 Pemeriksaan spirometri
14 Interpretasi rontgen
15 Terapi inhalasi/nebulasi
16 Terapi oksigen
17 Resusitasi cairan
18 Resusitasi Jantung Paru
19 Pemasangan kateter uretra
20 Sirkumsisi
21 Melatih Sadari
22 Insisi abses
23 Konseling kontrasepsi
24 Pemeriksaan ANC, PNC
25 Menolong persalinan normal
26 Stabilisasi fraktur
27 Dressing
28 Perawatan luka
29 Case finding TB
30 Penilaian pertumbuhan dan
Perkembangan anak
31 Tes RL
32 Tatalaksana gizi buruk
33 Tatalaksnaa dehidrasi
34 Tindakan anestesi infiltrasi
35 Tindakan jahit luka, angkat jahitan
36 Bantuan hidup dasar
37 Resusitasi cairan
38 Menyelenggarakan komunikasi lisan
dan tulisan
39 Edukasi individu dan kelompok
40 Rencana manajemen kesehatan
41 Konsultasi terapi
42 Menulis rekam medis dan membuat laporan
43 Melakukan perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring
terhadapkesehatanmasyarakat
44 Menerapkan 7 Langkah keselamatan pasien
45 Melaksanakan program dasar Puskesmas
46 Pembinaan kesehatan lanjut usia
47 Melakukan rehabilitasi medis dasar
48 Melakukan penatalaksanaan kompre
hensifpasien, keluarga, masyarakat
49 Melaksanakan program imunisasi
50 Pembuatan Visum et Repertum
51 Pembuatan surat keterangan medis
19
20