Presentasi Kasus Kecil

WANITA 21 TAHUN DENGAN PNUMONIA CAP CURB 65 SKOR 1,

ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK EC OCD DD DEFISIENSI Fe,
TB DALAM PENGOBATAN, IMBALANCE ELEKTROLIT

Oleh:
Wilda Satrio Wemindra G99181065
Lucia Anindya wijayakusuma G99172008
Adrianus Setyawan G99172025
Savira Widha Alifprilia G991905049

Siti Nur Na’imah G991903055

Residen Pembimbing

dr. Andi DR. dr. Agung Susanto, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
WANITA 21 TAHUN DENGAN PNEUMONIA CAP CURB 65 SKOR 1,
ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK EC OCD DD DEFISIENSI Fe, TB
DALAM PENGOBATAN, IMBALANCE ELEKTROLIT

Wilda Satrio Wemindra G99181065

Lucia Anindya wijayakusuma G99172008
Adrianus Setyawan G99172025
Savira Widha Alifprilia G991905049

Siti Nur Na’imah G991903055

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

DR. dr. Agung Susanto, Sp.PD, FINASIM

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Nn. N
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Laweyan, Surakarta
No RM : 0146xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan :-
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 4 Mei 2019
Tanggal Periksa : 4 Mei 2019

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada 6 Mei 2019 di Bangsal
Penyakit Dalam Flamboyan 8 Ruang 01 A RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan keluhan demam
sejak 3 hari SMRS. Demam menggigil dirasakan hilang timbul, hampir setiap 2
hari terakhir. Demam sempat membaik ketika pasien minum obat paracetamol dan
demam kembali ketika pasien tidak minum obat. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak dengan warna kuning kental. Batuk dirasakan sudah sejak 1 minggu
SMRS.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada saat bernapas atau saat batuk, sserta napas
terengah – engah.. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 3 hari SMRS.
Muntah ± ½ gelas belimbing berisi air dan makanan yang dimakan. Keluhan mual
membuat nafsu makan menurun. Dikarenakan ual muntah makan pasien merasa
lemas dan disertai pusing berputtar.
2 bulan SMRS pasien mengaku berat badan menurun, serta pada malam hari
pasien sering berkeringat dan batuk dengan sedikit dahak berwarna putih kental
yang hilang timbul. Pasien sudah berobat ke pskemas terdekat dan diberikan obat
TB yaitu Rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid. Hingga saat ini pasien rutin
mengkonsumsi obat TB tersebut
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat pengobatan TB : (+)
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kecelakaan : disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Pohon keluarga pasien

Keterangan

Laki –laki

Pasien

Perempuan

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku mengalami penurunan
nafsu makan. Makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur hanya 5-6
sendok setiap makan.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Memakai obat-obatan Disangkal
suntik (narkoba)
Riwayat sosial ekonomi
Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah bersama keluarga. Pasien berobat
menggunakan BPJS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Mei 2019 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6
2. Tanda vital
● Tensi : 90/60 mmHg posisi berbaring
● Nadi : 120 kali /menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
● Frekuensi nafas : 24 kali /menit, reguler,
thoracoabdominal
● Suhu : 380 C
● Saturasi : 98% O2 3 lpm
3. Status gizi
● Berat badan : 40 kg
● Tinggi badan : 155 cm
● IMT : 16,69 cm
● Kesan : Underweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal (-), rambut warna
hitam, mudah rontok (-), luka (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis
(-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
9. Mulut : Sianosis (-), tonsil (T1/T1)
10. Leher : KGB membesar (-), JVP R+2 cm H2O
11. Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-)
12. Jantung
● Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
● Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
● Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
● Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
13. Pulmo
● Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
● Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
● Perkusi : sonor / sonor
● Auskultasi : SDV ( /+) RBK (+/+) RBH (+/+)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding dada = dinding perut
b. Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (+)
d. Palpasi : Supel, Nyeri Tekan epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba
15. Ekstremitas :
Akral Dingin Oedem
- - - -
- - - -

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), palmar
eritem (-), paresthesia (-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-
/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-
 /-), deformitas (-/-), paresthesia (-)

Skor Prediksi CURB-65

Karakteristik Skor
Penurunan kesadaran 0
Urea nitrogen darah > 20 mg per dL (7.14 mmol per L) 0
Laju pernapasan ≥ 30 x per menit 0
Tekanan darah (sistolik < 90 mm Hg atau diastolik ≤ 60
mm Hg 1
Usia ≥ 65 tahun 0
Total Skor 1

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium (Tanggal 6 Mei 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SEROLOGI
HbsAg Non reactive Non reactive

B. Laboratorium darah (Tanggal 6 Mei 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 7,2 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 26 % 33 – 45
AL 10.4 103 / L 4.5 – 11.0
AT 701 103 / L 150 – 450
AE 3.29 106/ L 4.50 – 5.90
INDEX ERITROSIT
 MCV 77.4 /um 80-9.60

MCH 21.9 Pg 28.0 – 33.0

MCHC 28.2 g/dl 33.0– 36.0
RDW 19.8 % 11.6–14. 6
MPV 7.5 Fl 7.2–11.1
PDW 16 % 25–65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.20 % 0.00–4.00
Basofil 0.10 % 0.00–2.00
Netrofil 83.30 % 55.00 –80.00
Limfosit 12.00 % 22.00–44.00
Monosit 4.40 % 0.00–7.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu 100 mg/dL 60–140

SGOT 43 u/L <35

SGPT 31 u/L <45
Albumin 4.0 g/dL 3.5–5.2
Creatinine 0.3 mg/dL 0.9 –1.3
Ureum 13 mg/dL <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 127 mmol/L 136–145
Kalium darah 4.1 mmol/L 3.3–5.1
Calsium ion 1.04 mmol/L 1.17 – 1.29
F. Foto Thorax
1. Foto Thorax PA - Pemeriksaan tanggal 4 Mei 2019

Keterangan:
Cor: Ukuran dan bentuk normal
Pulmo: Tampak fibronfiltral dengan multiole cavitas disertai infiltrasi dengan
airbronchogram dikedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Traknea ditengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan:
Tb paru aktif lesi luas mixed pneumonia
RESUME
1. Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari SMRS
● Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan demam sejak 3 hari
SMRS
● Demam tinggi hilang timbul 2 hari terakhir
● Demam membaik ketika pasien minum obat paracetamol
● Pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna kuning kental
● Pasien merasa sesak saat bernapas atau saat batuk
● Pasien mual disertai muntah, ketika muntah -/+ ½ gelas belimbing
● Pasien batuk sejak 2 bulan yang lalu disertai dahak (+) berwarna
putih kental
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah memiliki riwayat keluhan batuk selama 2 bulan berturut-turut
disertai dahak. Pasieb berobat ke puskesmas dan diberikan obat TB yaitu
Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan
Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah bersama keluarga. Pasien
berobat menggunakan BPJS. Riwayat merokok, riwayat mengonsumsi
alkohol, minum jamu-jaumuan, serta penggunaan obat-obatan suntik
disangkal pasien.
2. Pemeriksaan fisik:
● KU: Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
● Vital sign:
● Tekanan darah 90/60 mmHg, RR 24x/ menit, HR 120x/menit, suhu
380 C
● Kepala: Bentuk mesocephal
● Leher: KGB membesar (-), JVP R+2 cm H2O
● Thorax: Simetris, normochest, retraksi (-)
● Pulmo:
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/ Sonor
Auskultasi : SDV ( /+) RBK (+/+), RBH (+/+),
● Abdomen:
Inspeksi : Dinding dada = dinding perut
Auskultasi: Bising usus (+) 12 x / menit
Perkusi: Timpani, pekak alih (+)
Palpasi: Supel, Nyeri Tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
3. Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium (Tanggal 6 Mei 2019)
HbsAg : non reactive
B. Laboratorium darah ( Tanggal 6 Mei 2019) :
- Hematologi rutin : Hct 26% (↓)
- Index Eritrosit : MCHC 28.2 g/dl (↓), RDW 19.8 % (↑), PDW 16 %
(↓)
- Hitung Jenis : Limfosit 12.00% (↓), monosit 4.40% (normal)
- Kimia Klinik : SGOT 543 u/L (↑), Creatinine 10.3 (↓), ureum 13
mg/dl (normal).
- Elektrolit : Na 127 mmol/L (↓),Ca 1.04 mmol/L(↓)
C. Foto Thorax PA (tanggal 4 Mei 2019)
Kesimpulan:
Tb paru aktif lesi luas mixed pneumonia
IV. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. Pneumonia CAP CURB 65 skor 1
2. Anemia hipokromik mikrositik ec OCD dd Defisiensi Fe
3. TB paru dalam pengobatan
4. Imbalance elektrolit
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal

No Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis
 Anamnesis:
RPS:
Pasien datang ke IGD
RSDM mengeluh
demam sejak 3 hari
SMRS. Pasien mengeluh
demam membaik saat
minum paracetamol dan
kambuh saat tidak
minum. Pasien juga
mengeluhkan batuk
berdahak berwarna
kuning kental disertai
sesak saat batuk.
Pemeriksaan Fisik:
● Inf. RL 20 tpm Penjelasan kepada
Pulmo
● Inj. Ampicilin pasien mengenai
Pneumonia Inspeksi: pengembangan
Cek Sputum Gen sulbactam 150mg/ 8 kondisi, prosedur
CAP CURB 65 dinding dada kanan =
1. Expert jam diagnosis dan
skor 1 kiri
● Paracetamol tatalaksana beserta
Auskultasi: Kanan kiri
500mg/ 8 jam komplikasi yang dapat
suara dasar vesikuler
terjadi.
menurun, ronkhi basah
kasar kanan (+) kiri (+),
ronkhi basah halus kanan
(+) kiri(+)
Perkusi: kanan/kiri
(sonor)
Palpasi: Fremitus raba
kanan = kiri
Pemeriksaan
Penunjang:
Foto Thorax PA –
(Pemeriksaan tanggal 4
Mei 2019) kesimpulan:
Tb paru aktif lesi luas
mixed pneumonia
 Anamnesis:
RPS:
Pasien mengeluhkan
mual muntah 1x selama
1 minggu disertai
penurunan nafsu makan.
Karena itu pasien merasa
Penjelasan kepada
lemas dan pusing
Anemia pasien mengenai
berputar
Hipokromik Cek : kondisi, prosedur
Pemeriksaan Fisik :
2. Mikrositik ec  GDT Transfusi PRC sd Hb > diagnosis dan
Mata : konjungtiva  Transfering 10
OCD dd  TIBC tatalaksana beserta
anemis (+/+)
Defisiensi Fe komplikasi yang dapat
Pemeriksaan
terjadi.
Penunjang :
HB : 7.2 ( menurun )
MCV : 77.4 ( menurun )
MCH : 21.9 ( menurun )
MCHC : 28.2 (menurun)
 Anamnesis:
RPS:
2 bulan SMRS pasien
mengeluhkan batuk
berdahak berwarna putih
kental. Pasein sudah
berobat ke Puskesmas
dan di beri obat TB paru
yaitu Rifampisin,
Isoniazid, dan
Pirazinamid
Pemeriksaan Fisik : Penjelasan kepada
 Inf. RL 20 tpm
Pulmo pasien mengenai
 Inj. Ampicilin
Inspeksi : pengembangan kondisi, prosedur
TB paru dalam sulbactam
3. dinding dada kanan = diagnosis dan
pengobatan 150mg/8jam
kiri tatalaksana beserta
 Paracetamol
Auskultasi : SDV komplikasi yang dapat
500mg/8jam
(menurun/+), RBK (+/+) terjadi.
RBH (+/+)
Perkusi : sonor/ sonor
Palpasi : fremitus raba
kanan = kiri
Pemeriksaan
Penunjang :
Foto Thorax PA
Pemeriksaan 4 Mei 2019
Kesimpulan :
TB paru aktif lesi luas
mixed pneumonia