CLINICAL PATHWAY

BRONKOPNEMONIA
RSU SANTA MARIA PEMALANG
No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD : hari
Lama rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana rawat
Komplikasi Kode ICD :
R. Rawat/ Kls /
Tindakan Kode ICD : Ya / Tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESSMEN AWAL
a. ASESSMEN AWAL Dokter IGD
Dokter Spesialis
MEDIS
b. ASESSMEN AWAL
KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM
Varian
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN ALNJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/ dr.
Ruangan
b. ASESMEN Perawat Penanggung
KEPERAWATAN Jawab
Lihat resiko malnutrisi
melalui skrining gizi,
apabila terdapat resiko
Tenaga Gizi malnutrisi maka
c. ASESMEN GIZI
(Nutrisionis / Dietisien) dilakukan pengkajian
antropometri, biokimia,
fisik/ klinis, riwayat
makan dan riwayat
 personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu
48 jam
Dilanjutkan dengan
Telaah Resep
d. ASESMEN intervensi farmasi yang
FARMASI sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS Diare Akut Ringan –
MEDIS Sedang
a. Kode (00013) : Diare

b. Kode (00025) :
Resiko
ketidakseimbangan
volume cairan
c. Kode (00195) :
Resiko
ketidakseimbangan
b. DIAGNOSIS
elektrolit
KEPERAWATAN
d. Kode (00002) :
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
e. Kode (000132) :
Nyeri akut
f. Kode (00047) :
Resiko kerusakan
integritas kulit
Daya terima makanan
terbatas berkaitan
dengan kesulitan makan
(sesak nafas, batuk,
demam) ditandai dengan
Sesuai dengan data
asupan makan <80%
asesmen, kemungkinan
(NI-2.9)
f. DIAGNOSIS GIZI saja ada diagnosis lain
Peningkatan kebutuhan
atau diagnosis berubah
zat gizi spesifik
selama perawatan.
(karbohidrat dan protein)
berkaitan dengan adanya
infeksi ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh
(NI-5.1)
 Identifikasi kebutuhan
edukasi & latihan selama
Program Pendidikan
7. DISCHARGE perawatan
Identifikasi kebutuhan di Pasien dan Keluarga
PLANNING
rumah
Hand Hygiene
Kualitas hidup sehat
11. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ asuhan berdasarkan
Rencana Terapi
INFORMASI kebutuhan dan juga
MEDIS Informed Consent berdasarkan Discharge
Planning
a. Pengaturan
Pemberian makan
meliputi frekuensi Edukasi gizi dilakukan
makan, bentuk saat masuk atau hari ke-2
makanan dan jenis dan hari ke-4
d. EDUKASI &
diet tinggi kalori
KONSELING
tinggi protein
GIZI
b. Gizi seimbang
balita termasuk
pemberian ASI
apabila masih
menyusi
a. Hand Hygiene
b. Menjaga kebersihan Pengisian formulir
e. EDUKASI makanan dan informasi dan edukasi
KEPERAWATAN peralatan makanan terintegrasi oleh pasien
c. Cara perawatan dan atau keluarga
perianal
Meningkatkan kepatuhan
h. EDUKASI Informasi Obat
pasien meminum /
FARMASI Konseling Obat
menggunakan obat
PENGISIAN
FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN DTT Keluarga / Pasien
Terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
12. TERAPIMEDIKA MENTOSA
RL
a. CAIRAN INFUS
Varian
c. OBAT ORAL Metronidazzol 10mg/kg (Amuba +)
Obat pulang
 Varian
13. TATA LAKSANA / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
a. Kode NIC (2080) :
Manajemen Cairan &
Elektrolit
b. Kode NIC (1400) :
Manajemen Nyeri
c. Kode NIC (0460) :
Manajemen Diare
d. Kode NIC (1100) :
Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi
b. TLI
(Termasuk ASI) Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
e. Kode NIC (1750) :
Perawatan Perianal
f. Kode NIC (1805) :
Pemenuhan ADL
g. Kode NIC (4190) :
Kolaborasi
Pemasangan Infus
h. Kode NIC (2300) :
Kolaborasi pemberian
obat
Pemberian makan
meliputi bentuk makanan
Bentuk makanan
(cair/ lumat, tim saring,
disesuaikan dengan usia,
i. TLI GIZI lunak, biasa, secara
kondisi klinis pasien, dan
bertahap) dan jenis diet
sisa makan pasien.
tinggi kalori tinggi
protein (ND-1)
Edukasi (E), konseling
(K)
Kaloborasi dengan
petugas kesehatan lain
Rekomendasi kepada Sesuai dengan hasil
j. TLI FARMASI
DPJP monitoring
14. MONITORING & EVALUASI (Monitoring Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang &
a. DOKTER DPJP Review Verifikasi
Rencana Asuhan
a. Kode NOC (413) :
b. KEPERAWATAN Monitoring tanda Mengacu pada NOC
vital
 b. Kode NOC (2080) :
Monitoring Intake &
Output Cairan
c. Kode NOC (0460) :
Monitoring Frekuensi
Karakteristik Diare
d. Kode NOC (2080) :
Monitoring Tanda
Rehidrasi
e. Kode NOC (1750) :
Monitoring Integrasi
Kulit Perianal
Monitoring asupan Sesuai dengan masalah

makan gizi dan tanda gejala

yang akan dilihat
Monitoring Antropometri kemajuannya.
Monev pada hari ke 4
g. GIZI Monitoring Biokimia atau ke 5

Mengacu pada IDNT

Monitoring Fisik / Klinis (International Dietetics
terkait gizi & Nutrition
Terminology)
Monitoring Interaksi Menyusun Software
Obat interaksi
Monitoring Efek
k. FARMASI Samping Obat
Dilanjutkan dengan

Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi yang

sesuai
15. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Tahapan mobilisasi
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI sesuai kondisi pasien
16. OUTCOME / HASIL
Dehidrasi teratasi
a. MEDIS BAB kurang dari 3x
sehari dengan ampas+
Tanda vitasl dalam batas
Mengacu pada NOC
normal
c. KEPERAWATAN Indek output seimbang
Integritas kulit perianal
Dilakukan dalam 3 shift
baik
f. GIZI Memenuhi kebutuhan zat Status Gizi berdasarkan
gizi ≥ 80% antropometri, biokimia,
 Nilai laboratorium
normal fisik/ klinis
Status gizi normal
Sesak, batuk, tidak nafsu
makan
Terapi obat sesuai
Meningkatkan kualitas
j. FARMASI indikasi
hidup pasien
Obat rasional
17. KRITERIA Umum Status pasien / tanda vital
PULANG Khusus sesuai dengan PPK
Resume Medis dan
20. RENCANA Keperawatan Pasien membawa
PULANG/ Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan
EDUKASI Surat Rujukan/ Surat
sesuai dengan keadaan
PELAYANAN Kontrol/ Homecare saat
umum pasien
LANJUTAN pulang
Surat pengantar kontrol

VARIAN

______________,___________, _____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ___________________________) ( ______________________ ) ( ____________________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan