MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK.1 SASARAN TELUSUR MATERI SKOR DOKUMEN P.JAWAB PROGRESS

1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang  Pimpinan RS  Peraturan perundang-undangan Regulasi tentang fasilitas RS
bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas  Ketua dan staf Panitia K3 fasilitas RS 0 Dokumen :
mengetahui peraturan perundang-undangan  Ketua unit pemeliharaan sarana 5  Laporan RS tentang fasilitas
dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap 10
fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku  Penerapan ketentuan tersebut di 0 :
atau ketentuan alternatif yang disetujui RS 5  Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
10
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi  Kesesuaian hasil laporan atau
0
kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas hasil pemeriksaan fasilitas RS
5
atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh oleh petugas yang berwenang 10
otoritas setempat
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK.2 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai  Pimpinan RS  Adanya pedoman/panduan Dokumen :
0
f) Maksud dan Tujuan  Ketua dan anggota Panitia K3 untuk penanggulangan bencana,  Program kerja keselamatan dan
5
 Staf RS K3, dan pemeliharaan fasilitas RS 10 keamanaan (K3) RS

2. Rencana tersebut terkini atau di update  Proses pemutakhiran  Jadwal pelaksanaan program
pedoman/panduan tersebut kerja
0
5
10

3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya  Impementasi terhadap 0  Evaluasi disertai tindak lanjut
pedoman/panduan yang dibuat 5
10
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik  Proses evaluasi secara teratur 0
dan update rencana tahunan terhadap pedoman/panduan 5
tersebut 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK.3 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Program pengawasan dan pengarahan dapat  Pimpinan RS  Pelaksanaan pengawasan dan 0 Dokumen:
ditugaskan kepada satu orang atau lebih.  Kepala unit pemeliharaan sarana pengarahan manajemen risiko 5  Program pengawasan manajemen
 Ketua dan anggota Panitia K3 fasilitas/ lingkungan RS 10 risiko fasilitas RS
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas  Tenaga pengawas  Persyaratan petugas yang boleh 0 Sudah ada dan
pengalaman atau pelatihan melakukan pengawasan dan 5  Sertifikasi kompetensi perlu
pengarahan 10 dievaluasi
 ulang sambil
menunggu
struktur
organisasi

3. Petugas tersebut merencanakan dan  Rencana kerja dari petugas 0  Laporan kerja
melaksanakan program meliputi elemen a) pengawas 5
sampai g) Maksud dan Tujuan. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 3.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program untuk memonitor semua aspek  Pimpinan RS  Tersedianya program monitoring Dokumen:
0
dari program manajemen risiko  Kepala unit pemeliharaan sarana terhadap manajemen risiko  Program monitoring manajemen
5
fasilitas/lingkungan  Ketua dan anggota Panitia K3 fasilitas/lingkungan 10
risiko
 Tenaga pengawas
2. Data monitoring digunakan untuk  Data pemantauannya
0
mengembangkan/meningkatkan program  Data hasil pemantauan program
5
10
manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
TELUSUR
Elemen Penilaian MFKI. 4 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Program keselamatan dan Acuan: Sudah ada dan
1. Rumah sakit mempunyai program untuk  Kepala unit pemeliharaan sarana keamanan fasilitas fisik termasuk  Kepmen PU 10/2000 perlu
memberikan keselamatan dan keamanan bagi  Ketua dan anggota Panitia K3 memonitor dan mengamankan 0  Permen PU 24/2008 dievaluasi
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan  Tenaga pengawas area yang diidentifikasi sebagai
5 ulang sambil
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai 10 menunggu
 Staf RS terkait risiko keamanan.
risiko keamanan. struktur
organisasi
2. Program tersebut memastikan bahwa semua  Pelaksanaan pemberian Sudah ada dan
identitas kepada staf, Regulasi RS: perlu
staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat
pengunjung, vendor dan area 0  Kebijakan/pedoman/panduan/SPO dievaluasi
diidentifikasi, dan semua area yang berisiko
5 keselamatan dan keamanan ulang sambil
keamanannya dimonitor dan dijaga berisiko
10 fasilitas fisik menunggu
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan struktur
AP.6.2, EP 1) organisasi
3. Program tersebut efektif untuk mencegah  Kejadian cedera pada pasien,  Program keselamatan dan
0
cedera dan mempertahankan kondisi aman keluarga, staf dan pengunjung keamanan fasilitas fisik
5
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. 10
(lihat juga SKP.6, EP 1)
 Program keselamatan dan Dokumen:
0
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan keamanan selama masa  Laporan kejadian cedera
5
selama masa pembangunan dan renovasi pembangunan dan renovasi 10

5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai  Pemanfaatan fasilitas 0  Pelaksanaan pengamanan pada
pengamanan oleh pimpinan RS 5 masa pembangunan dan renovasi
rencana yang disetujui 10
6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas  Semua pihak yang berada di area
0
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit RS mematuhi ketentuan
5  MoU dengan penyewa lahan RS
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan 10
program keselamatan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4. 1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Pendokumentasian hasil Dokumen:
1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan  Kepala unit pemeliharaan sarana pemeriksaan fasilitas fisik terkini 0  Hasil pemeriksaan fasilitas
fasilitas fisik terkini dan akurat yang  Ketua dan anggota Panitia K3 dan akurat 5
didokumentasikan  Tenaga pengawas 10
 Staf RS terkait
2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi  Tindak lanjut atas temuan dalam 0  Tindak lanjut atas hasil
risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan pemeriksaan fisik untuk 5 pemeriksaan
tersebut mengurangi risiko 10

3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam  Evaluasi terhadap upaya 0

mengurangi risiko 5  Hasil evaluasi
melaksanakan rencananya. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4. 2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran Pimpinan RS  Rencana kerja dan Regulasi tentang fasilitas RS
yang memenuhi peraturan perundangan dan anggaranfasilitas RS sesuai 0
ketentuan lain peraturan yang berlaku 5
10

2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran  Implementasi dari RKA tersebut
untuk meningkatkan atau mengganti sistem, 0
bangunan, atau komponen yang diperlukan 5
agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara 10
aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 5 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan  Pimpinan RS  Proses identifikasibahan dan Regulasi RS tentang bahan dan
limbah berbahaya dan mempunyai daftar  Ketua dan anggota Panitia K3 limbah berbahaya dan daftar 0 limbah berbahaya serta penggunaan
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya  Staf RS terkait terbaru dari bahan dan limbah 5 APD
tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP berbahaya tersebut 10 Dokumen :
1, dan AP.6.6, EP 1)  Daftar dan lokasi bahan limbah
2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan  Implementasi dari hasil berbahaya terbaru di RS
penggunaan yang aman disusun dan identifikasi tersebut 0
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga 5
AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, 10
EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari  Implementasi sistem pelaporan 0
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden dan investigasi dari tumpahan, 5  Hasil investigasi dari tumpahan,
lainnya disusun dan diterapkan. paparan (exposure)dan insiden 10 paparan dan insiden lainnya
 lainnya

4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar  Implementasi dari regulasi RS

di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah tentang bahan dan limbah 0
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan berbahaya 5
hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga 10
AP.6.2, EP 4)
5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan  Dokumen persyaratan staf yang
yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan diperbolehkan mengelola bahan 0
dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat dan limbah berbahaya 5
juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 10  MoU dengan penyewa lahan RS
5)
 Dokumen persyaratan staf yang 0
6. Rencana untuk mendokumentasikan diperbolehkan mengelola bahan 5
dan limbah berbahaya 10

7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan  Implementasi pemasangan label 0

dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. pada bahan dan limbah 5
(lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) berbahaya. 10
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas  Semua pihak yang ada di RS
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah mematuhi rencana penanganan 0
sakit memastikan bahwa unit tersebut bahan berbahaya 5
mematuhi rencana penanganan bahan 10
berbahaya.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK. 6 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan  Pimpinan RS  Proses identifikasi bencana Regulasi tentang penanggulangan
terjadinya bencana internal dan eksternal,  Ketua dan anggota Panitia K3 interbal dan eksternal di RS kebakaran, kewaspadaan bencana Sudah ada dan
0
seperti keadaan darurat dalam masyarakat,  Staf RS terkait dan evakuasi perlu
5
wabah dan bencana alam atau bencana 10 dievaluasi
lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang Dokumen : ulang sambil
menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.  Program penanggulangan menunggu
2. Rumah sakit merencanakan untuk menangani  Implementasi penanggulangan 0 kebakaran, kewaspadaan struktur
kemungkinan bencana, meliputi item a) bencana hasil proses identifikasi 5 bencana dan evakuasi organisasi
sampai g) di atas tersebut 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK. 6. 1 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau  Pimpinan RS  Implementasi ujicoba Dokumen : Sudah ada dan
sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)  Staf RS penanggulangan kedaruratan  Program penanggulangan perlu
sampai g) dari rencana  Penyewa lahan RS komunitas sekurang-kurangnya 0 kebakaran, kewaspadaan dievaluasi
5 ulang sambil
c) sampai g) bencana dan evakuasi
10 menunggu
struktur
organisasi
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-  Hasil tanya jawab/posttest dari 0  Posttest
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang ujicoba tersebut 5
dilakukan 10
3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas  Semua pihak yang ada di RS
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah mematuhi rencana kesiapan 0  Sertifikasi
sakit memastikan bahwa unit tersebut menghadapi bencana 5  MoU dengan penyewa lahan RS
mematuhi rencana kesiapan menghadapi 10
bencana.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Program K3 pengamanan Regulasi tentang penanggulangan
1. Rumah sakit merencanakan program untuk
 Ketua dan anggota Panitia K3 kebakaran, asap atau kedaruratan 0 kebakaran
memastikan seluruh penghuni rumah sakit
 Staf terkait lain yang bukan kebakaran 5
aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan 10 Dokumen :
lain yang bukan kebakaran.
 Program K3
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus  Implementasi program K3
0
dan komprehensif untuk memastikan bahwa tersebut oleh semua pihak yang  Laporan kegiatan
5
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja ada di RS 10
staf termasuk dalam program.
 Semua pihak yang ada di RS Sudah ada dan
3. Bila terdapat badan independen di fasilitas mematuhi rencana pengamanan perlu
0 dievaluasi
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah kebkaran  Sertifikasi
5 ulang sambil
sakit memastikan bahwa badan tersebut 10  MoU dengan penyewa lahan RS menunggu
mematuhi rencana pengamanan kebakaran. struktur
organisasi
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Program termasuk pengurangan risiko  Pimpinan RS  Program pengurangan risiko Dokumen :
kebakaran;  Ketua an anggota Panitia K3 kebakaran 0 Program Pengamanan kebakaran
5 dan evakuasi
10

2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran  Program asesmen risiko kebakaran 0

saat ada pembangunan di atau berdekatan 5
dengan fasilitas; 10
3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan  Program deteksi dini kebakaran 0
asap; dan asap 5
10
4. Program termasuk meredakan kebakaran dan  Program meredakan kebakaran 0
pengendalian (containment) asap. dan pengendalian (containment) 5
asap 10
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang  Program evakuasi/ jalan keluarbila 0
aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan terjadi kedaruratan akibat 5
10
 akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran. kebakaran

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman  Pimpinan RS  Implementasi uji coba dan Regulasi tentang pemeliharaan
diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang  Ketua dan anggota Panitia K3 pemeliharaan sistem deteksi sistem deteksi kebakaran dan
frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit  Staf RS kebakaran dan pemadaman pemadaman
0
5
10
Dokumen :
 Daftar sistem deteksi kebakaran
dan alat pemadaman

2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam  Program pelatihan staf dalam 0  Bukti ujicoba dan pemeliharaan
perencanaan pengamanan kebakaran dan asap pengamanan kebakaran 5 sistem deteksi serta alat
(lihat juga MFK.11.1, EP1) 10 pemadam
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya  Program pelatihan staf tersebut  Sertifikasi pelatihan
0
setahun sekali dalam rencana pengamanan dilakukan sekurangnya setahun pemadaman dan evakuasi
5
kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP sekali 10
1).
4. Staf dapat memeragakan cara membawa  Implementasi evakuasi pasien 0
pasien ke tempat aman. 5
10
 Pendokumentasian ujicoba dan
0
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan pemeliharaan sistem deteksi dan
5
peralatan dan sistem didokumentasikan. pemadaman 10

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.3. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau  Pimpinan RS  Peraturan larangan merokok Acuan :
prosedur untuk melarang merokok.  Staf RS 0  Instruksi Menkes RI No.
5 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Sudah ada dan
10 Kawasan Tanpa Rokok di Tempat perlu
Kerja dan Sarana Kesehatan dievaluasi
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku  Sasaran peraturan tersebut 0 ulang sambil
bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 5 menunggu
Regulasi tentang larangan merokok
10 struktur
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah  Implementasi peraturan 0 organisasi
dimplementasikan tersebut 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
  Pimpinan RS  Program pengadaan dan Rencana Kerja dan Anggaran alat
1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola  Ketua dan anggota unit pemeliharaan peralatan medis 0 medis
sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan pemeliharaan sarana RS 5
AP.6.5, EP 1) 10 Dokumen : Sudah ada dan
perlu
 Daftar inventaris peralatan
dievaluasi
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan  Daftar inventaris peralatan medis
ulang sambil
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP medis menunggu
4) 0 struktur
5 organisasi
10

 Implementasi pemeliharaan dan Sudah ada dan

3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. kalibrasi alat  Bukti pemeliharaan dan perlu
0 dievaluasi
(lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) kalibrasi alat medis
5 ulang sambil
10 menunggu
struktur
organisasi
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan  Implementasi ujicoba alat sesuai  Bukti ujicoba alat
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi penggunaannya dan 0
pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP rekomendasi pabrik 5
5) 10

5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat  Program pemeliharaan preventif  Surat tugas/ sertifikasi petugas
0
juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) pemeliharaan alat
5
10

6. Tenaga yang kompeten memberikan  Persyaratan tenaga 0

pelayanan ini. pemeliharaan peralatan medis. 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Data hasil pemantauan Regulasi tentang pemeliharaan alat
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan
pemeliharaan peralatan medis 0
didokumentasikan untuk program
5 Dokumen :
manajemen peralatan medis. (lihat juga 10  Bukti pemeliharaan dan
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
kalibrasi alat
2. Data hasil monitoring digunakan untuk  Tindak lanjut dari hasil 0  Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
keperluan perencanaan dan perbaikan pemantauan tersebut 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada sistem penarikan kembali  Pimpinan RS  Sistem penarikan produk/alat Regulasi tentang penarikan kembali
produk/peralatan di rumah sakit 0 produk/peralatan RS
5
10 Dokumen :
 Bukti penarikan produk/alat
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur  Kebijakan atau prosedur 0 Sudah ada dan
penggunaan setiap produk dan peralatan yang penarikan kembali 5 perlu
dalam proses penarikan kembali. 10 dievaluasi
ulang sambil
3. Kebijakan dan prosedur tersebut  Implementasi dari kebijakan menunggu
diimplementasikan. atau prosedur tersebut struktur
0 organisasi
5
10

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Implementasi ketersediaan air
 Ketua dan anggota unit minum 24 jam 0
1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
pemeliharaan sarana RS 5
seminggu 10

2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari  Implementasi ketersediaan 0

seminggu listrik 24 jam 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Proses identifikasi area berisiko Regulasi tentang pengadaan sumber Sudah ada dan
 Ketua dan anggota unit tinggi bila terjadi gangguan listrik listrik dan air minum serta sumber perlu
1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pemeliharaan sarana RS atau air minum 0 alternatifnya. dievaluasi
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
5 Dokumen : ulang sambil
terjadi kegagalan listrik atau air minum 10  Daftar area berisiko tinggi bila menunggu
terkontaminasi atau terganggu. struktur
terjadi gangguan listrik atau air
minum organisasi
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko  Pencegahan terjadinya gangguan 0
 Daftar sumber alternatif listrik
bila hal itu terjadi. listrik atau air minum 5
10
atau air minum
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air  Pimpinan RS  Implementasi ujicoba sumber Dokumen : Sudah ada dan
minum alternatif sekurangnya setahun sekali  Ketua dan anggota unit alternatif air minum 0  Daftar sumber alternatif air perlu
atau lebih sering bila diharuskan oleh pemeliharaan sarana RS 5 minum dan listrik dievaluasi
peraturan perundangan yang berlaku atau oleh 10 ulang sambil
kondisi sumber air menunggu
 struktur
organisasi

2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba  Pendokumentasian hasil uji coba 0  Bukti ujicoba sumber alternatif
5 air minum dan listrik
tersebut 10
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik  Implementasi ujicoba sumber
alternatif sekurangnya setahun sekali atau alternatif listrik 0
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan 5
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi 10
sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba  Pendokumentasian hasil uji coba 0
tersebut 5  Data hasil ujicoba
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem  Pimpinan RS  Proses identifikasi sistem Regulasi RS tentang pemeliaraan
pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem  Ketua dan anggota unit pendukung, gas medis, ventilasi sistem pendukung, gas medis,
kunci lainnya. pemeliharaan sarana dan sistem kunci di RS ventilasi dan sistem kunci
0
5 Dokumen :
10  Daftar sistem pendukung, gas
medis, ventilasi dan sistem kunci
yang ada di RS

 Proses pemeriksaan sistem kunci 0  Hasil pemeriksaan

2. Sistem kunci diperiksa secara teratur 5
10
 Proses ujicoba sistem kunci 0  Bukti ujicoba
3. Sistem kunci diuji coba secara teratur 5
10
 Proses pemeliharaan sistem 0  Bukti pemeliharaan
4. Sistem kunci dipelihara secara teratur kunci 5
10
 Tindak lanjut dari hasil 0
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu pemeriksaan 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.1 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kualitas air dimonitor secara teratur  Pemantauan kualitas air Regulasi RS :
0
 Pengadaan air bersih
5
10
 Pemantauan air bersih

2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic  Pemantauan air di ruang 0

hemodialisa 5
renal dialysis diperiksa secara teratur. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Tenaga pengawas sistem  Pendokumentasian hasil Dokumen :
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan pendukung/ utiliti medis pemantauan sistem pendukung/ 0  Data hasil pemantauan sistem
didokumentasikan untuk program manajemen utiliti 5 pendukung/utiliti
pendukung/utiliti medis. 10

3. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan  Tindak lanjut hasil pemantauan 0
perencanaan dan peningkatan. 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11 SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Untuk setiap komponen dari program  Pimpinan RS  Program pelatihan staf RS Rencana Kerja dan Anggaran
manajemen fasilitas dan keselamatan rumah  Staf RS tentang manajemen fasilitas dan
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk  Penyewa lahan RS keselamatan 0 Dokumen :
memastikan staf dari semua shift dapat 5  Program manajemen fasilitas dan
menjalankan tanggung jawab mereka secara 10 keselamatan
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP  Daftar hadir
6)
2. Pendidikan meliputi pengunjung,  Semua pihak yang ada di RS
0
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya mengikuti pelatihan tersebut  Pre/ post test
5
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya 10  Sertifikasi
yang bekerja dalam beberapa shift.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.1. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Pimpinan RS  Implementasi dalam Regulasi RS tentang pengamanan
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau  Staf RS penanggulangan kebakaran 0 kebakaran, keamanan, bahan
memperagakan peran mereka dalam 5 berbahaya dan kedaruratan
menghadapi kebakaran. 10

 Implementasi dalam
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau
menghilangkan,
memperagakan tindakan untuk 0
mengurangi/meminimalisir atau
menghilangkan, mengurangi/meminimalisir 5
melaporkan tentang 10
atau melaporkan tentang keselamatan,
keselamatan, keamanan dan
keamanan dan risiko lainnya.
risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau  Implementasi dalam
memperagakan tindakan, kewaspadaan, penyimpanan, penanganan dan
0
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, pembuangan limbah gas medis,
5
penanganan dan pembuangan limbah gas bahan dan limbah berbahaya 10
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang dan yang berkaitan dengan
berkaitan dengan kedaruratan. kedaruratan
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau  Implementasi dalam
memperagakan prosedur dan peran mereka penanganan kedaruratan dan
dalam penanganan kedaruratan dan bencana bencana internal atau ekternal
internal atau ekternal (community). (community).
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.2. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
 Staf RS terkait  Program pelatihan staf dalam Regulasi RS tentang pengoperasian
mengoperasikan peralatan peralatan medis dan sistem utiliti
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan 0
medis dan sistem utiliti
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 5
10
Dokumen :
pekerjaannya.
 Program pelatihan
 Sertifikasi
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis  Program pelatihan staf dalam 0
dan sistem utiliti sesuai ketentuan pemeliharaan peralatan medis 5
pekerjaannya. dan sistem utiliti 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.3. SKOR DOKUMEN P.JAWAB REALISASI
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya  Ketua dan anggota Panitia K3  Uraian tugas Ketua dan anggota Regulasi yang memuat uraian tugas
dalam memelihara fasilitas yang aman dan  Ketua dan anggota unit Panitia K3 dan Ketua serta ketua dan anggota Panitia K3 serta
efektif. pemeliharaan sarana anggota unit pemeliharaan unit pemeliharaan fasilitas RS
fasilitas RS 0
5 Dokumen :
10  Program K3 tentang pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS
 Pre/post test
 Sertifikasi
2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan  Pendokumentasian pelatihan 0
dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, pemeliharaan fasilitas RS 5
serta hasilnya. 10