Kepada Yth;
Direktur Rs Telogorejo
Di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomer Hp :
Atas perhatian Bapak/ibu sebelum dan sesudahnya tak lupa saya ucapkan
terima kasih
Hormat Saya
( )