PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMUT
KECAMATAN LUMUT
Jl. Sihobuk Desa Aek Gambir Kec. Lumut Kode Pos : 22654
Email : Puskesmaslumut123@gmail.com Telepon :-

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin: __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa :
__________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama :
______________________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : __________________________/ Laki-laki / Perempuan*
Alamat :
______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lumut,...............................
..
Dokter Yang Membuat Pernyataan

……………………………….. ……………………………..

Paramedis Saksi dari Keluarga Pasien

……………………………… ………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMUT
KECAMATAN LUMUT
Jl. Sihobuk Desa Aek Gambir Kec. Lumut Kode Pos : 22654
Email : Puskesmaslumut123@gmail.com Telepon :-