Anda di halaman 1dari 1

RSU SEMARA RATIH RM.

6/PENANDAAN AREA OP/RSSR/2017


FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI No. RM : ___________________
Nama : ___________________
Tgl lahir : ___________________

Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………


Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai