Bed Side Teaching

ASPIRASI PNEUMONIA + CEREBRAL PALSY

Oleh:
Putri Wahyuni 1840312413

Preseptor
Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A (K)

ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019

1
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

 Nama : MP

 Umur : 5 bulan

 Jenis kelamin : Perempuan

 No MR : 01.03.58.91

 Nama ayah / ibu : Tn. NA / Ny. OS

 Alamat : Jln. Makassar No.4 Gaung, Padang Selatan.

 Tanggal masuk : 28 Mei 2019

Anamnesis

Keluhan Utama

Sesak nafas bertambah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Riwayat tersedak berulang sejak 4 bulan yang lalu. Tersedak terjadi

setelah menyusu langsung dengan ibu. Tersedak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit.

 Muntah sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 1x, jumlah kira-kira 30 cc. Muntah

berisi ASI. Muntah sebagian keluar dari hidung. Muntah tidak menyemprot.

 Setelah muntah, anak sesak nafas. Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu.

Sesak tidak menciut, sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan

aktivitas. Riwayat kebiruan tidak ada.

 Demam sejak 1 hari yang lalu. Demam tinggi, terus-menerus, tidak

menggigil, tidak berkeringat, dan tidak disertai kejang.

2
  Pilek sejak 1 hari yang lalu.

 Pasien berobat ke bidan, mendapatkan obat berupa puyer dan sirup. Sudah

di minum 2x. Namun tidak ada perbaikan.

 Sesak nafas bertambah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien

rawatan hari ke dua di RSUP Dr. M. Djamil Padang.

 Mencret tidak ada.

 Kejang tidak ada.

 BAK warna dan jumlah biasa.

 BAB warna dan konsistensi biasa.

 Saat ini anak belum bisa miring kanan-kiri dan tengkurap.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah di rawat di NICU RSUP Dr. M. Djamil Padang pada umur

6 hari, selama 8 hari dengan diagnosis NBBLR 2.200 gr + pneumonia

neonatus + hiperbilirubinemia ec inkompatibilitas ABO + kern ikterik.

 Pasien pernah di rawat kembali di NICU RSUP Dr. M. Djamil Padang

pada umur 26 hari selama 9 hari dengan diagnosis bronkopneumonia.

 Pasien sudah dikenal dengan hernia umbilika

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan

pasien.

3
Riwayat Persalinan

 Lama hamil : Kurang bulan (35-36 minggu)

 Cara lahir : Spontan

 Indikasi : Ibu keputihan

 Ditolong oleh : Bidan

 Berat lahir : 2.200 gr

 Panjang lahir : 44 cm

 Saat lahir : Langsung menangis kuat

Kesan : Riwayat persalinan normal, kurang bulan.

Riwayat Makanan dan Minuman

 Bayi

o ASI : 0 bulan - sekarang.

Frekuensi pemberian ASI 10-12x/hr.

Waktu menyusu sebentar-sebentar.

o Susu formula : -

o Buah biskuit : -

o Bubur susu :-

o Nasi tim :-

 Anak

o Makan utama : -

o Daging :-

o Ikan :-

o Telur :-

o Sayur :-

4
 o Buah :-

 Kesan: ASI kuantitas baik dan kualitas kurang baik.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar (Umur) Booster (Umur)

BCG 2 bulan (scars +) -
DPT 1 - -
2 - -
3 - -
Polio 1 - -
2 - -
3 - -
Hepatitis B 1 - -
2 - -
3 - -
Haemofilus influenza B 1 - -
2 - -
3 - -
Campak - -
Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Umur

Tertawa Belum bisa
Miring Belum bisa
Tengkurap Belum bisa
Duduk -
Merangkak -
Berdiri -
Lari -
Gigi pertama -
Bicara -
Membaca -
Prestasi di sekolah -
Riwayat Gangguan Perkembangan Mental Umur
Isap jempol -
Gigit kuku -
Sering mimpi -
Mengompol -
Aktif sekali -
Apatik -
Membangkang -

5
Ketakutan -
Pergaulan jelek -
Kesukaran belajar -
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan terlambat

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu
Nama Tn. DP Ny. G
Umur 22 tahun 21 tahun
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Penghasilan Rp 2.000.000,- -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Tidak ada

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

 Rumah tempat tinggal : Semi permanen

 Sumber air minum : PDAM

 Buang air besar : Di dalam rumah

 Pekarangan : Luas

 Sampah : Dibakar

 Kesan : Higiene dan sanitasi kurang baik

Pemeriksaan Fisik

Umum

 Keadaan umum : Sakit berat

6
  Kesadaran : Sadar

 Tekanan darah : 80/50 mmHg

 Frekuensi nadi : 130 x/menit

 Frekuensi napas : 43 x/menit

 Suhu : 38,6°C

 Edema : tidak ada

 Ikterus : tidak ada

 Anemia : tidak ada

 Sianosis : tidak ada

 Berat badan : 5.300 gr

 Tinggi badan : 54,5 cm

 BB/U : -2 s/d -3 SD

 TB/U : < - 3 SD

 BB/TB : -2 s/d +2 SD

 Status gizi : Gizi baik

Khusus

 Kulit : Teraba hangat

 Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

 Kepala : Bulat, simetris, LK 40 cm (normocephal), UUB tidak

membonjol

 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor diameter 2 mm/2mm,

reflek cahaya +/+ normal, strabismus

7
 Telinga : Tidak ada kelainan

 Hidung : Napas cuping hidung tidak ada

 Tenggorok : Sulit dinilai

 Gigi dan mulut : Mukosa bibir dan mulut basah

 Leher : Tortikolis tidak ada

 Toraks

o Paru

 Inspeksi : retraksi epigastrium (+)

 Palpasi : tidak dilakukan

 Perkusi : tidak dilakukan

 Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, Rh basah halus +/+,

Wh -/-

o Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

 Perkusi : tidak dilakukan

 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, bising tidak ada

 Abdomen

o Inspeksi : tampak hernia umbilikalis, distensi (-), permukaan

datar

o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

o Perkusi : timpani

o Auskultasi : bising usus (+) normal

 Punggung : tidak ada kelainan

 Genitalia : A1M1G1

8
  Anggota gerak : akral hangat, CRT <2 detik, spastic

Pemeriksaan Laboratorium

Darah

 Hb : 10,8 g/dl

 Leukosit : 15.510 / mm3

 Eritrosit : 4,15 juta

 Trombosit : 593.000 /mm3

 Hematokrit : 39%

 Hitung jenis : 0 / 0 / 5 / 64 / 25 / 4

 Natrium : 130 Mmol/L

 Kalium : 5,3 Mmol/L

 Klorida serum : 116 Mmol/L

Kesan: neutrofilia relatif shift to the right, trombositosis, kalium↑, klorida ↑

Daftar Masalah

 Muntah sejak 1 hari yang lalu

 Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

 Demam sejak 1 hari yang lalu

 Riwayat menyusui sebentar-sebentar

 Imunisasi dasar tidak lengkap

 Pertumbuhan dan perkembangan terlambat

 Higiene dan sanitasi kurang baik

 Strabismus

 Retraksi epigastrium

 Ronkhi basah halus

9
  Hernia Umbilikalis

 Neutrofilia relatif shift to the right, trombositosis, kalium↑, klorida ↑

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Aspirasi Pneumonia

Cerebral Palsy

Penatalaksanaan

 Kegawatdaruratan : Oksigen 2 liter/menit nasal kanul

IVFD KaEN 1B 530 cc/hr=22 cc/jam

 Nutrisi : Sementara di puasakan

 Medikamentosa : Ampicillin 2x135 mg

Gentamisin 2x14 mg

Paracetamol 3x60 mg (bila suhu > 38,5°C)

 Edukasi :

o Hand higiene

o Edukasi ibu cara menyusui (manajemen laktasi)

o Fisioterapi motorik, orofaring

Rencana Pemeriksaan

 Feses rutin

 Urin rutin

 Cek AGD

 Rontgen thorax

 Konsul Tumbuh Kembang

10
Follow Up

Rabu, 29 Mei 2019 S/ Anak saat ini terpasang oksigen 2 L/menit nasal kanul
Sesak napas masih ada, kebiruan tidak ada
Demam tidak ada
Kejang tidak ada
BAK dan BAB biasa

O/ Keadaan umum: berat, kesadaran: sadar, TD 80/60 mmHg,

HR 130x/menit, RR 44 x/menit, T 36,8°C
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-/-),
strabismus
Thoraks : retraksi epigastrium (+), Rh basah halus +/+,
Wh -/-
Abdomen : tampak hernia umbilikal, distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, spastic

A/ Aspirasi Pneumonia
Cerebral Palsy

 Oksigen 2 liter/menit nasal kanul

P/
 IVFD KaEN 1B 290 cc/hari=19 cc/jam
 ASI 8x30 cc/NGT=45cc/kgBB
 Ampicillin 4x135 mg
 Gentamisin 2x14 mg
 Paracetamol 3x60 mg (bila suhu > 38,5°C)
Kamis, 30 Mei Anak saat ini terpasang oksigen 2 L/menit nasal kanul
2019 S/
Sesak napas masih ada
Demam tidak ada
Kejang tidak ada
BAK dan BAB biasa

Keadaan umum: berat, kesadaran: sadar, TD 80/60 mmHg,

O/ HR 140 x/menit, RR 48 x/menit, T 36,5°C
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-/-),
strabismus
Thoraks : retraksi epigastrium (+), Rh basah halus +/+,
Wh -/-
Abdomen : tampak hernia umbilikal, distensi (-),
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, spastic

Aspirasi Pneumonia
A/ Cerebral Palsy

11
P/  Oksigen 2 liter/menit nasal kanul
 IVFD KaEN 1B 170cc/hari=7 cc/jam
 ASI 8x45 cc/NGT (67cc/kgbb)
 Ampicillin 4x135 mg

 Gentamisin 2x14 mg

 Paracetamol 3x60 mg (bila suhu > 38,5°C)

12
Foto Klinis Pasien

13
Rontgen Thorax (28/05/2019)

14