RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

NOMOR : 18/SK-Direktur/RSRSM/IV/2017

TENTANG

KEBIJAKAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT RISA

SENTRA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Risa Sentra Medika sebagai rumah sakit pilihan
masyarakat memberikan pelayanan laboratorium yang bermutu.
b. Bahwa upaya untuk pelayanan laboratorium yang bermutu di Rumah
Sakit Risa Sentra Medika dapat dicapai dengan menetapkan Nilai
Kritis Pemeriksaan Laboratorium di Rumah Sakit Risa Sentra
Medika.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Risa Semtra Medika.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

411/MENKES/PER/III/2010 Tentang Laboratorium Klinik

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

370/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl.Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 fax. (0370) 625559
Cakranegara -Mataram 83231

7. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes

Tahun 2008.

8. Keputusan Walikota Mataram Nomor 305/III/2015 Tentang Izin

Operasional Rumah Sakit Risa Sentar Medika Sebagai Rumah Sakit
Umum Kelas C.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
TENTANG NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI
RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Kedua : Kebijakan Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium di Rumah Sakit Risa
Sentra Medika sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini
Ketiga : Penetapan Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium di Rumah Sakit Risa
Sentra Medika sebagai acuan untuk melaporkan nilai yang kritis dari
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebelum diserahkan
Keempat : Rentang Nilai Kritis dievaluasi dan direvisi secara berkala setiap 2 tahun
sekali
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 10 April 2017
Direktur Rumah Sakit

dr. Ketut Mendra, MQIH

NIK. 11081367
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl.Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 fax. (0370) 625559
Cakranegara -Mataram 83231

Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA

MEDIKA TENTANG KEBIJAKAN NILAI KRITIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT RISA
SENTRA MEDIKA
Nomor : 18/SK-Direktur/RSRSM/IV/2017
Tanggal : 10 April

KEBIJAKAN NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT RISA

SENTRA MEDIKA

1. Pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium harus segera.

2. Hasil pemeriksaan nilai kritis yang sudah dilaporkan segera dicetak dan di kirim ke
DPJP atau ruangan dan dicatat pada buku pelaporan nilai kritis
3. Laboratorium rujukan harus diberikan daftar Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium di
Rumah Sakit Risa Sentra Medika.
4. Laporan nilai kritis ditujukan ke ruangan apabila pasien berasal dari rawat inap.
5. Laporan nilai kritis untuk pasien rawat jalan ditujukan langsung ke DPJP.
6. Daftar Nilai Kritis :
No. Jenis Pemeriksaan Low High Satuan

HEMATOLOGI

1 Hematocrit < 15 > 60 %

2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL

3 Haptoglobin < 40 mg/dL

4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL

5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL

6 Leukosti (WBC) <2 > 30 10^3/µL

7 Methemoglobin > 40 %

HEMOSTASIS
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl.Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 fax. (0370) 625559
Cakranegara -Mataram 83231

8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL

9 APTT - > 100 Detik

10 PT - > 30 atau Detik

11 3xcontrol

KIMIA DARAH

12 Ammonia - > 40 µmol/L

13 Amylase - > 200 U/L

14 Bilirubin Total - > 20 mg/dL

16 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL

17 Troponin T - > 100 ng/L

18 Troponin I - Positif -

19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L

20 CK - 500 U/L

21 CKMB - > 50 U/L

22 Creatinin - > 4.0 mg/dL

23 Glukosa Dewasa Laki-laki < 50 > 400 mg/dL

24 Glukosa Dewasa Perempuan < 50 > 400 mg/dL

25 Glukosa Anak-anak < 40 > 300 mg/dL

26 Glukosa Bayi baru lahir < 30 > 300 mg/dL

27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL

28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg

29 Phospor < 1.1 None mg/dL

30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L

31 Kalium Anak-anak < 2.5 >8 mEq/L

 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl.Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 fax. (0370) 625559
Cakranegara -Mataram 83231

32 Sodium (Na) < 120 > 160 mEq/L

33 Ureum <2 > 80 mg/dL

34 Insulin > 30 µU/mL

BLOOD GAS

35 pH < 7.10 > 7.55

36 Pco2 < 20 > 60 mmHg

37 HCO3 < 15 > 40 mmHg

38 Po2 (Dewasa) < 40 None mmHg

39 Po2 (Bayi baru lahir) < 37 92 mmHg

40 SO2 75 %

CSF

41 Glukosa < 80 mg/dL

42 Protein Total - > 45 mg/dL

43 Leukosit (WBC) - > 10 10^3/µL

44 Bakteri - Positif Negatif

URINALYSIS

45 Glukosa 4

46 Keton 4

47 Protein ≥2+

MIKROBIOLOGI

1. Jika hasil kultur positif pada cairan tubuh yang seharusnya steril, seperti:
Cerebrospinal fluid, cairan pericardial, cairan pleura, cairan peritoneal.
2. Hasil kultur darah positif.
3. Hasil rotavirus positif.
4. Jika pasien telah mengkonsumsi antibiotik dan pada uji sensitifitas hasilnya
resisten.
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jl.Pejanggik No.115 Telp. (0370) 625560 fax. (0370) 625559
Cakranegara -Mataram 83231

5. Jika pada hasil kultur ditemukan C Perfingens (spesimen luka), Lissteria

monocytogenes, Clostridium difteri, E. coli 0157.
6. Pada kultur dengan spesimen darah dan mata ditemukan bakteri Neisseria
meningitidis.
7. Pada anak < 1 tahun ditemukan Neisseria gonorrhoe.
8. Ditemukan bakteri Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), atau hasil
skrining MRSA positif.
9. Hasil uji sensitifitas karbapenem positif.
PATOLOGI ANATOMI

1. Hasil potong beku (VC).

2. Hasil patologi anatomi dengan kesimpulan adanya tanda keganasan/malign.

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 10 April 2017
Direktur Rumah Sakit

dr. Ketut Mendra, MQIH

NIK. 11081367