SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor kepada :

Nama :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Farmasi Bentuk dan Kemasan Jumlah Ket
No Prekursor Farmasi Kekuatan
Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Toko Obat :
Alamat :

Batam, / / 2017
Pemesan

( )
Tanda tangan