PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO.116240 KAMPUNG DALAM
KECAMATAN BILAH HULU
NPSN: 10205031/ NSS: 101070704043
Email : sdn116240kpdalam@gmail.com web: sdn116240kpdalam.blogspot.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.04/ 63 .SDN/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 116240 Kampung Dalam Kecamatan
Bilah Hulu, Kabupaten Labuhanbatu Propinsi Sumatera Utara; menerangkan bahwa :
Nama : ARI
No. Induk/NISN : 2113/ 0085975305
Tempat, Tanggal Lahir : Kampung Dalam, 12 Januari 2008
Nama Ayah : Ajuri
Nama Ibu : Tugini
Jenis Kelamin : Laki - laki
Murid Tingkat/kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali, telah mengajukan pindah ke SDN
Bukit Siraja dengan alamat Jln. Alue ie Mirah Kel.Bukit Raja, Kecamatan Julok, Kabupaten Aceh Timur,
Provinsi Aceh dengan alasan mengikuti orang tua pindah dan atas permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua/ wali murid.
Kampung Dalam, 02 Juli 2019
KEPALA SD NEGERI 116240
KAMPUNG DALAM

ASMIDAR PIDA SIREGAR, S.Pd

NIP. 19671001 198712 2 001
.....................................................................................................................................................................
Mohon setelah anak tersebut di terima di sekolah ini, isian berikut diisi dan satu lembar di kirim kembali pada
kami :

Nama Sekolah : ...............................................................

Status Sekolah : ..............................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten : ...............................................................
Propinsi : ..............................................................
Pada Tanggal : ..............................................................
Di Kelas : ..............................................................

...................................................................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP. ...........................................
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth,
Kepala Sekolah SDN 116240 Kampung Dalam
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ajuri
Alamat : Kampung Dalam

Orang tua dari :

Nama : ARI
No. Induk/NISN : 2113/ 0085975305
Tempat, Tanggal Lahir : Kampung Dalam, 12 Januari 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat/kelas : V (Lima)

Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk anak tersebut di atas ke SDN 10 Koto Besar
dengan alamat Jr.Koto Tuo Nagari Koto Ranah, Kecamatan Koto Besar, Kabupaten Dharmasraya,
Provinsi Sumatera Barat dengan alasan mengikuti orang tua pindah dan atas permintaan orang tua.

Demikian surat permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya dan saya ucapkan terima kasih.

Kampung Dalam, 02 Juli 2019

Hormat saya,

AJURI