LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Grobogan, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 10 Januari 2017
TanggalPeriksa : 12 Januari 2017
No. RM : 01365xxx

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Sesaknafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasienmerupakanrujukandari RS AmalSehatSragen.
Pasienmengeluhkansesaknapassejak 11 hari SMRS.
Sesaknapasdirasakandengan dada sebelahkananterasaberat.
Sesaknapasdirasakansecaratiba-tibapada sore hari.
Pasienmerasasesakhinggabernapaslewathidungtidakbisa.
Sesaktidakdipengaruhiolehaktifitas, tidakterjadipadamalamhari,
tidakbertambahpadaposisitidur, sesaktidakdipengaruhiolehcuaca/udaradingin,
tidakmengi. Pasientidakmengeluhkanadanyabatukmaupundemam. BAB dan
BAK tidakadakeluhan.
Setelahmerasakankeluhan-keluhantersebut di atas,
pasienlangsungberobatke RS AmalSehatSragendandirawatinap, diberiobat-
obatandandirontgen. Selainitu, pasienlangsungdipasang chest tube
danpasienlangsungmerasalebihenak. Karenasetelahdipasang chest tube
parutidakmengembang, pasiendirujukke RSDM.

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
 Riwayattekanandarahtinggi : disangkal
 Riwayat penyakit gula :disangkal
 Riwayat operasi :disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayatasma : disangkal
 Riwayatbatuk lama : disangkal
 Riwayat OAT : disangkal
 Riwayatmondok :
Pasienmondok di RS AmalSehatSragenselama 10
haridandidiagnosisdenganpneumotoraks. Pasienkemudiandipasang chest
tube selama 10 hari.

Riwayat penyakit keluarga

 Riwayatkeluhanserupa : disangkal
 Riwayattekanandarahtinggi : disangkal
 Riwayat penyakit gula : disangkal
 Riwayatalergi : disangkal
 Riwayatbatuk lama : disangkal
 Riwayat OAT : disangkal

2
 Riwayatkebiasaan
 Merokok :
Pasienpernahmerokoksaatkecilselama 3 tahun, 3 batang/minggu
 Alkohol :
Pasiensaatremajamengonsumsialkoholselama 1 tahun, 2x/bulan

RiwayatSosialEkonomi
Pasien bekerja sebagai tukang sablon di percetakan selama 6 tahun. Saat
ini pasienberobatdenganmeggunakanbiaya BPJS.

III. ANAMNESIS SISTEMIK

1. Kulit : sawo matang, pucat (-)
2. Mata : penglihatan berkurang (-)
3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)
4. Telinga : keluar cairan disekitar telinga (-), darah (-), nyeri di
telinga (-), pendengaran berkurang (-)
5. Mulut : bibir kering (-)
6. Leher : benjolan (-)
7. Pernafasan : sesak nafas (+), nyeri dada (-)
8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)
9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)
10. Genitouria : BAK terganggu (-)
11. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)
12. Ekstremitas bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

3
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit berat
1. Primary Survey
a. Airway : Bebas
b. Breathing : Pengembangan dada kanan-kiriasimetris, RR =
24x/menit
c. Circulation : TD = 110/80 mmHg, N =80x/menit.
d. Disability : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
e. Exposure : suhu 36,5oC

2. Secondary Survey
a. Kulit : Sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik.
b. Kepala : Mesocephal, jejas (-).
c. Mata :Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
d. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
e. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
f. Mulut : Maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
g. Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
h. Thoraks : Normochest, jejas (-)
i. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)
j. Pulmo : Lihat status lokalis
k. Abdomen : Dinding perut sejajar dengan dinding dada.
 Inspeksi : distended (-)

4
  Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
l. Genitourinaria: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),
nyeri BAK (-)

3. Status LokalisPulmo
 Inspeksi : Pengembangandinding dada kanan-kiri asimetris, dada
kanan tertinggal dari dada kiri,WSD= undulasi (+),
continous bubble (+)
 Palpasi : Fremitus kanan<kiri
 Perkusi : Hipersonor/sonor
 Auskultasi : SDV (↓/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

V. ASSESSMENT
Pneumothorax (D)

VI. PLANNING
1. O2 3 lpm nasal kanul
2. InfusNaCl 0,9% 20 tpm
3. Inj. Ketorolac 30 mg bilanyeri
4. Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
5. Rontgen thorax AP
6. Ceklaboratoriumdarahlengkap
7. Awasipatensi WSD/KU/VS

5
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratoriumdarah (11/01/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HematologiRutin
Hemoglobin 16.0 g/dl 13.5– 17.5
Hematokrit 47 % 33 - 45
Leukosit 12.0 ribu/µl 4.5 - 11.0
Trombosit 196 ribu/µl 150 - 450
Eritrosit 5.59 juta/µl 4.5 - 5.9
Golongan Darah AB
Hemoglobin 12,1 g/dl 15– 13,0
PT/APTT 14.5/27.1 detik 10.0 - 15.0 /
20.0 - 40.0
Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl 60 - 140
Creatinin 1.2 mg/dl 0.9 - 1.3
Ureum 49 mg/dl < 50
Analisa Gas Darah
PH 7.380 7.35 - 7.45
BE 7.7 mmol/L -2 - +3
PCO2 56.0 mmHg 27.0 - 41.0
PO2 21.0 mmHg 83.0 - 108.0
Hematokrit 53 % 37 - 50
HCO3 27.2 mmol/L 21.0 - 28.0
Total CO2 34.7 mmol/L 19.0 - 24.0
O2 saturasi 35.0 % 94.0 - 98.0

6
II. Foto Rontgen
1. Tanggal 29/12/2016 di RS AmalSehatSragen

Hasil:

-Cor dalam batas normal

-Pneumothorax dextra

2. Tanggal 5/01/2017 di RS AmalSehatSragen

Hasil:

-Cor dalam batas normal

-Udara di cavum pleura paru kanan/pneumothorax berkurang