- Keluhan utama - Anamnesis - Riwayat Kehamilan - Riwayat Imunisasi - Pemeriksaan DDST - Riwayat Penyakit Lain - Riwayat Penyakit Keluarga - Hasil Pemeriksaan penungjang Penunjang a. Laboratorium : b. Radiologi c. Lain-lain - Catatan alergi /lainnya - Diagnosa jenis penyakit - Diagnosis - Tarif/Tindakan - Deskripsi Tindakan - Saran pemeriksaan