Perihal :

Permohonan Surat Izin Praktek Bidan/ Surat Izin Praktek Bidan Mandiri

Kepada Yth:
Kepala DPMPTSP Kota
Samarinda
Di
Samarinda
Dengan Hormat,
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
No.Telp/ Hp :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
No. STRB :
Tempat Praktik / Kerja :
Alamat Tempat Kerja :
Email :

Dengan ini mengajukan permohoan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)/
Surat Izin Praktek Bidan Mandiri (SIPBM).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
1. Foto Copy KTP (Luar Samarinda Harus ada Domisili)
2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Surat Pernyataan Memiiki praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya (Khusus SIPBM)
4. Foto copy STRB yang di legalisir
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter puskesmas yang memiliki SIP
7. Rekomendasi dari tempat bekerja (Khusus SIPB)
8. Pas foto berwarna Ukuran 4x6 sebanyak 2 (Lembar).
9. Map Warna Biru

Demikian Surat permohonan ini , Atas perhatian di ucapkan terima kasih

Samarinda,
Pemohon,

---------------------