FORMAT PENILAIAN STBM

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

NO INDIKATOR NILAI

I. INPUT BOBOT
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan lingkungan bersih dan sehat
a. Ada Regulasi ( SE,Instruksi,Perda),Ada Tim Kerja (SK Tim)
b. Adanya Dukungan Pendanaan ( APBD dan Desa )
c. Tidak Ada Dukungan Kebijakan

2 Adanya Kader Kesling / Natural Leader

a. Ada Kader dan Aktif
b. Ada Kader dan Tidak Aktif
c. Tidak ada Kader

3 Adanya Dukungan Kemitraan

a. Ada Dukungan Kemitraan
b. Tidak Ada Dukungan Kemitraan

4 Ada media penyuluhan kesling (poster,spanduk,baliho)

a. Ada Media ( Menggambarkan 5 Pilar STBM )
b. Tidak ada

5 Adanya Tim Verifikasi Desa

a. Ada
b. Tidak Ada

Jumlah Nilai Input

Rata-Rata Nilai Input

II PROSES BOBOT P
1 Perencanaan di bidang kesling
a. Ada Perencanaan dan tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat ( RPJMDes )

b. Ada Perencanaan dan Tidak Tertuang Dalam Rencana Kerja Masyarakat

c. Tidak ada Perencanaan

2 Pelaksanaan Pemicuan CLTS

a. Dilaksanakan diseluruh dusun
b. Dilaksanakan disebagian dusun
c. Belum dilaksanakan

3 Pelaksanaan Kampanye CTPS

a. Dilaksanakan disekolah dan masyarakat
b. Dilaksanakan Hanya Disekolah/Di Masyarakat
c. Tidak ada Pelaksanaan

4 Frekuensi Pembinaan 1 tahun terakhir

a. > 5 Kali Pelaksanaan
b. < 5 Kali Pelaksanaan
 c. Tidak ada Pembinaan

5 Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan

a. Ada dan Rutin dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat
b.
Ada dan Tidak Rutin dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat
c. Tidak Ada Monev
 Jumlah Nilai Proses
Rata-Rata Nilai Proses
III OUTPUT BOBOT O
1 Akses kejamban keluarga
a. 100 % Stop BABS ( Jumlah JSP > dari JSSP dan Sharing )
b. 100 % Stop BABS ( Jumlah JSP < dari JSSP dan Sharing )
c. Belum Stop BABS

2 Akses Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun

a. Ada Sarana di setiap Rumah Dan Digunakan
b. Ada Sarana di Sebahagian Rumah Dan Tidak digunakan
c. Tidak Ada Sarana 0

3 Pengelolaan Sampah
a. Sampah Sudah Di Kelola Dengan Baik ( ada Tempat Pembuangan Sampah )di
setiap Rumah
b. Sampah Sudah Di Kelola Dengan Baik ( ada Tempat Pembuangan Sampah )di
Sebahagian Rumah

c. Tidak dikelola

4 Pengolahan Air Minum RT

a. Ada Pengolahan
b. Tidak ada pengolahan

5 Pengelolaan Limbah Cair RT

a. Ada Saluran Pengolahan Limbah,Terfokus, dan Tertutup
b. Ada Saluran Pengolahan Limbah,Terfokus, dan Tidak Tertutup
c. Tidak Ada Pengolahan Limbah

6 Jalan Lingkungan
a. Semua jalan lingkungan Bersih, Rapi dan ada Dreinase
b Sebahagian jalan lingkungan Bersih, Rapi dan ada Dreinase
c. Tidak Bersih dan Tidak Rapi

7 Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS

a. Sudah Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS
b. Sudah Verifikasi Tapi Belum Deklarasi Desa Stop BABS
c. Belum Verifikasi dan Deklarasi Desa Stop BABS

Jumlah Nilai Proses

Rata-Rata Nilai Proses
IV PENDUKUNG BOBOT PEN
1 Penataan Halaman Rumah dan Lingkungan Desa
a. Halaman dan Lingkungan Rapi, Bersih dan ada Penghijauan
b. Halaman dan Lingkungan Rapi, Bersih dan Tidak ada Penghijauan
c. Halaman dan Lingkungan Tidak Terawat

2 Partisipasi Masyarakat
a. Masyarakat Terlibat Secara Total ( Dari,Oleh dan Untuk Masyarakat )

b. Masyarakat Belum Terlibat Secara Total ( Hanya Dilibatkan Pada Saat Pelaksanaan
)
c. Masyarakat Tidak terlibat Secara Total ( Masyarakat Hanya Sebagai Penonton )
 Jumlah Nilai Output
Rata-Rata Nilai Output

NILAI AKHIR
Catatan :
Jumlah KK :
Jumlah Jiwa :
Jumlah KK Akses JSP :
Jumlah KK Akses JSSP :
Jumlah KK Sharing :
Jumlah KK OD :

Team Penilai : Tanda Tangan

1. ………………………………………………

2. ………………………………………………

3. ………………………………………………
TBM

JUMLAH KETERANGAN
NILAI

BOBOT INPUT = 20

Dibuktikan dengan Lampiran Dokumen

Dibuktikan dengan adanya SK Penetapan

atau BA Penetapan

Dibuktikan dengan MOU Kemitraan

Dibuktikan dengan Foto Media

Dibuktikan dengan adanya SK Penetapan

atau BA Penetapan

0
0

BOBOT PROSES = 30

Dibuktikan dengan Dokumen RPJM Des

Di Buktikan dengan Dokumen Kegiatan dan

Foto Kegiatan

Di Buktikan dengan Dokumen Kegiatan dan

Foto Kegiatan

Di Buktikan dengan Dokumen Rencana

Kerja dan Rencana Tindak Lanjut
Di Buktikan dengan Dokumen Rencana
Kerja dan Rencana Tindak Lanjut

Dibuktikan dengan melihat hasil dan format

pemantauan/kartu rumah
 0
0

BOBOT OUTPUT = 40

Observasi Lapangan dan di buktikan dengan

Foto

Observasi Lapangan dan di buktikan dengan

Foto

Observasi Lapangan dan di buktikan dengan

Foto

Observasi Lapangan dan di buktikan dengan

Foto

Observasi Lapangan dan di buktikan dengan

Foto

Observasi Lapangan dan di buktikan dengan

Foto

Di Buktikan Dengan Dokumen Persyaratan

Deklarasi dan Verifikasi

0
0
BOBOT PENDUKUNG = 10

Observasi Lapangan dan di buktikan dengan

Foto

Observasi Lapangan dan wawancara di

buktikan dengan Berita Acara dan Absensi
Pertemuan Desa
 0
0

0
 Tanda Tangan

1. ………………………………………………..

2. ………………………………………………..

3. ………………………………………………..