RENCANA KEGIATAN MINGGUAN DAN

LAPORAN PENDAHULUAN BESERTA ASUHAN KEPERAWATAN

SEPSIS NEONATAL

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Pediatric Di Ruang Perinatologi RS. dr. Saiful
Anwar Malang

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2012
LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN DAN

 LAPORAN PENDAHULUAN BESERTA ASUHAN KEPERAWATAN
SEPSIS NEONATAL
DI RUANG HCU RSSA MALANG

Oleh:

Malang, 15 Juli 2013

Mengetahui,
Preseptor Klinik

LAPORAN PENDAHULUAN
SEPSIS NEONATORUM

A. DEFINISI
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah bayi selama empat
minggu pertama kehidupan.(Bobak, 2005)

2
 Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-
gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik.
(Doenges, Marylyn E. 2000, hal 871).

B. ETIOLOGI
a. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu
menyebabkan sepsis.
b. Mikroorganisme berupa bakteri, jamur, virus atau riketsia. Penyebab paling sering
dari sepsis : Escherichia Coli dan Streptococcus grup B (dengan angka kesakitan
sekitar 50 – 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus
grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, candida alibicans,
virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki,
hepatitis, influenza, parotitis.
c. Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan.
d. Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan
Faktor- factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga
kelompok, yaitu :
1. Faktor Maternal
a. Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi
kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui
sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk
dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak
mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih.
b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu
(kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun
c. Kurangnya perawatan prenatal.
d. Ketuban pecah dini (KPD)
e. Prosedur selama persalinan.
2. Faktor Neonatatal
a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko
utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari
pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi
pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum
terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga
melemahkan pertahanan kulit.
b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya
terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati

3
 plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal
tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak
diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi
imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan
fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.
c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali lebih
besar dari pada bayi perempuan.
3. Faktor diluar ibu dan neonatal
a. Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan
tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin
terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.
b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko
pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas,
sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan
resisten berlipat ganda.
c. Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran
mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering
akibat kontak tangan.
d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam
tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh
E.colli.
C. KLASIFIKASI SEPSIS :
1. Sepsis dini
terjadi 7 hari pertama kehidupan.
Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan amnion,
biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.
2. Sepsis lanjutan/nosokomial
yaitu terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan didapat dari lingkungan pasca
lahir. Karakteristik : Didapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan
organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering
mengalami komplikasi.

D. PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui
beberapa cara yaitu :
a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir pada masa antenatal kuman dari ibu
setelah melewati plasenta dan umbilicus masuk kedalam tubuh bayi melalui sirkulasi

4
 darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang dapat menembus
plasenta, antara lain virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza,
parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis dan
toksoplasma.
b. Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi karena
kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai kiroin dan amnion
akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilkus
masuk ke tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat persalinan, cairan amnion yang sudah
terinfeksi dapat terinhalasi oleh bayi dan masuk ke traktus digestivus dan traktus
respiratorius, kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui
cara tersebut diatas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau “port de
entre” lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman (mis.
Herpes genitalis, candida albican dan gonorrea).
c. Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran
umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan diluar rahim (mis, melalui
alat-alat; pengisap lendir, selang endotrakea, infus, selang nasagastrik, botol
minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat
menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial.

Pohon Masalah

Faktor yang dapat Faktor yang tidak dapat

diubah diubah
- Sterilisasi lingkungan - BBL malnutrisi
- Paparan bakteri - BBLR < 1500 gr
- Prematur
- Gangguan sistem imun

- Zat patogen (bakteri,

virus, jamur)
5
 Rangsangan
endotoksin /eksotoksin

Sistem imunologi Hipertermi

Aktivasi makrofag Pengeluaran Aktivasi komplemen

mediator dan neutrofil

Kerusakan endotel

Arteri dan arteriola

dilatasi

Kegagalan menahan
cairan intravena

Terjadi perpindahan cairan

Defisit volume cairan
dari intravaskuler

Cairan masuk ke paru-

paru

Alveoli kolaps Hipoksia pada jantung Gagal Jantung

Pertukaran O2 dan Aliran darah sistemik

CO2 terganggu terganggu

Distress napas Resiko Syok

Gangguan pada multipel

organ
Pola napas tidak
efektif
Sepsis
E. MANIFESTASI KLINIS
a. Umum : hipertermi kemudian hipotermi, tampak tidak sehat, malas minum
b. Saluran cerna : distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali
c. Saluran napas : apnea, dispnea, takipnea, napas cuping hidung, merintih,
sianosis.
d. Sistem kardiovaskuler : sianosis,hipotensi,takikardi,bradikardia.
e. Sistem saraf pusat :tremor, kejang,penurunan kesadaran

6
 f. Hematologi : ikterus,splenomegali, pucat, petekie, pendarahan.
(Kapita selekta kedokteran Jilid II,Mansjoer Arief 2008)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah rutin (hb,leuko,trombosit,CT,BT,LED,SGOT,SGPT)
b. Kultur darah dapat menunjukkan organisme penyebab.
c. Analisis kultur urine dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat
mendeteksi organisme.
d. DPL menunjukan peningkatan hitung sel darah putih (SDP) dengan peningkatan
neutrofil immatur yang menyatakan adanya infeksi.
e. Laju endah darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya
inflamasi.

G. KOMPLIKASI
 Meningitis
 Hipoglikemia, asidosis metabolik
 Koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial
 ikterus/kernikterus

H. PROGNOSIS
Angka kematian pada sepsis neonatal berkisar antara 10 – 40 %. Angka tersebut
berbeda-beda tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen atiologik, derajat
prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan keadaan
ruang bayi atau unit perawatan. Angka kematian pada bayi prematur yang kecil adalah 2
kali lebih besar.

I. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Suportif
- Lakukan monitoring cairan elektrolit dan glukosa
- Berikan koreksi jika terjadi hipovolemia, hipokalsemia dan hipoglikemia
- Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolic.
- Awasi adanya hiperbilirubinemia
- Pertimbangkan nurtisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi
enteral.
2. Kausatif

7
 Antibiotic diberikan sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya digunakan
golongan Penicilin seperti Ampicillin ditambah Aminoglikosida seperti Gentamicin.
Pada sepsis nasokomial, antibiotic diberikan dengan mempertimbangkan flora di
ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasanya diberikan vankomisin dan
aminoglikosida atau sefalosforin generasi ketiga. Setelah didaapt hasil biakan dan uji
sistematis diberikan antibiotic yang sesuai. Tetapi dilakukan selama 10-14 hari, bila
terjadi Meningitis, antibiotic diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk
Meningitis.

J. PENCEGAHAN
 Pada masa Antenatal
Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi,
pengobatan terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu, asupan gizi yang memadai,
penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan
janin. Rujuk ke pusat kesehatan bila diperlukan.
 Pada masa Persalinan
Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik.
 Pada masa pasca Persalinan
Rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, jaga lingkungan dan
peralatan tetap bersih, perawatan luka umbilikus secara steril.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
- Biodata
- Identitas orang tua

8
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Cara lahir, apgar score, jam lahir, kesadaran
2. Riwayat Prenatal
Lama kehamilan, penyakit yang menyertai kehamilan
3. Riwayat Persalinan
Cara persalinan, trauma persalinan

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Kesadaran
- Vital sign
- Antropometri
2. Kepala
Adakah trauma persalinan, adanya caput, cepat hematan, tanda ponsep
3. Mata
Apakah ada Katarak congenital, blenorhoe, ikterik pada sclera, konjungtiva
perdarahan dan anemis.
4. Sistem Gastrointestinal
Apakah palatum keras dan lunak, apakah bayi menolak untuk disusui, muntah,
distensi abdomen, stomatitis, kapan BAB pertama kali.
5. Sistem Pernapasan
Apakah ada kesulitan pernapasan, takipnea, bradipneo, teratur/tidak, bunyi napas
6. Tali Pusat
Periksa apakah ada pendarahan, tanda infeksi, keadaan dan jumlah pembuluh darah
(2 arteri dan 1 vena)
7. Sistem Genitourinaria
Apakah terdapat hipospadia, epispadia, testis, BAK pertama kali
8. Ekstremitas
Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak, posisi/postur,
normal/abnormal.
9. Muskuloskletal
Tonus otot, kekuatan otot, apakah kaku, apakah lemah, simetris/asimetris
10. Kulit
Apakah ada pustule, abrasi, ruam dan ptekie.

Pemeriksaan Spesifik

9
11. Apgar Score
12. Frekuensi kardiovaskuler
Apakah ada takikardi, bradikardi, normal
13. Sistem Neurologis
- Refleks moro : tidak ada, asimetris/hiperaktif
- Refleks menghisap : kuat, lemah
- Refleks menjejak : baik, buruk
- Koordinasi refleks menghisap dan menelan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola nafas b/d terganggunya suplay oksigen kedalam
jaringan
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan vasodilatasi pemb darah
c. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
dehidrasi
d. Resiko tinggi septik syok berhubungan dengan imaturitas system imun
e. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit

C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d terganggunya suplay oksigen berkurang
Tujuan umum :
- Jaringan mendapat suplay oksigen yang optimal
- Reduksi suplay oksigen tertangani
- Pertukaran darah arteri dan vena tanpa hambatan
Tujuan khusus :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan kebutuhan oksigen terpenuhi
Kriteria hasil :
- Pasien tidak sesak
- Pernafasan 30-60x/menit
- tidak tampak cianosis

Intervensi Rasional

Mandiri
Pertahankan jalan nafas Membuat jalan nafas tetap tanpa
obstruksi

10
Pantau frekuensi dan kedalaman jalan Pernapasan cepat dan dangkal terjadi
nafas karena hipoksemia, stress dan sirkulasi
endotoksin

Auskultasi bunyi nafas, perhatikan krekels, Kesulitan bernafas dan munculnya bunyi
mengi adventisius merupakan indikator dari
kongesti pulmona/ edema
intersisial

Catat adanya sianosis Menunjukkna oksigen sistemik tidak

adequate

Selidiki perubahan pada sensorium Fungsi serebral sangat sensitif terhadap

penurunan oksigenisasi

Sering ubah posisi Mengurangi ketidakseimbangan

ventilasi

Kolaborasi
Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi Penurunan oksigen yang tidak dapat
kondisi bayi baru lahir dihentikan meningkatkan keadaan
hipoksia, mengakibatkan asidosis
metabolik

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah

Tujuan Umum :
- Mencegah terjadinya syok
- Jaringan mendapat suplay darah yang normal/tidak terhambat
- Mencegah terjadi iskhemik dan nekrotik jaringan
Tujuan Khusus
Setelah dilakukan intervensi keperawatan perfusi jaringan terpenuhi
Kriteria Hasil :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Nadi perifer kuat dan reguler
- Kulit hangat dan kering
- Akral hangat

Intervensi Rasional
Mandiri
Pantau tekanan darah, catat Hipotensi akan berkembang bersamaan
perkembangan hipotensi dengan mikroorganisme menyerang
aliran adrah

Pantau frekuensi dan irama jantung Bila terjadi takhikardi mengacu pada
stimulasi sekunder sistem saraf simpatis
untuk menekan respons dan untuk
menggantikan kerusakan pada hipertensi

11
Perhatikan kualitas/kekuatan dari denyut Bila nadi menjadi lambat harus
perifer diwaspadai adanya penurunan curah
jantung dan vasokontriksi perifer jika
terjadi syok

Kaji frekuensi pernafasan,kedalaman,dan Peningkatan pernafasan terjadi sebagai

kualitas.perhatikan dispnoe berat responsterhadap efek-efek langsung dari
endotoksin pada pusat pernafasan di
dalam otak

Kaji kulit terhadap perubahan warna,suhu Mekanisme kompensasi dari vasodilatasi

dan kelembaban mengakibatkan kulit hangat, merah muda,
kering adalah karakteristik dari hiperfusi
pada fase hiperdinamik dari syok sepsis
dini

Auskultasi bising usus Penurunan aliran darah pada

mesenterium menurunkan peristaltik dan
dapat menimbulkan illeus paralitik

Kolaborasi
Berikan cairan parenteral Untuk mempertahankan perfusi
jaringan,cairan dibutuhkan untuk
mendukung volume sirkulasi

Pantau pemeriksaan laboratorium,mis Perkembangan asidosis

GDA respiratorik/metabolik merefleksikan
kehilangan mekanisme kompensasi

Berikan suplay O2 tambahan Memaksimalkan O2 yang tersedia untuk

masukan seluler

3. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

peningkatan permeabilitas kapiler.
Tujuan Umum :
- Mencegah terjadi dehidrasi
- Mencegah terjadi syok hipovolemi
- Mencegah gagal ginjal

Tujuan khusus :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan volume cairan dapat dipertahankan secara
adekuat
Kriteria Hasil :
- Jumlah urine normal 0.5cc-1cc/kg BB
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi :Turgor kulit elastis,membran mukosa
lembab,tidak ada rasa haus yang berlebihan
- Tekanan darah ,nadi 100-120x/menit,suhu tubuh 36-37°c

12
 Intervensi Rasional
Mandiri
Catat/ukur pengeluaran urin dan berat Penurunan keluaran urine dan berat jenis
jenisnya urine akan menyebabkan hipovolemi

Kaji membrane mukosa, turgor kulit dan Hipovolemi/cairan ruang ketiga akan
rasa haus memperkuat tanda-tanda dehidrasi

Amati edema dependen/perifer pada Kehilangan cairan dari kompartemen

sacrum, skurutum, punggung kaki vaskuler ke dalam ruang interstisial akan
menyebabkan edema jaringan

Timbang popok jika diperlukan Untuk mengetahui jumlah pengeluaran

urine
Monitor status hidrasi (kelembaban Untuk mengetahui keberhasilan therapi
membran mukosa,turgor kulit,kekuatan cairan yang telah diberikan
nadi)

Kolaborasi
Berikan cairan IV Sejumlah cairan diperluakn untuk
mengatasi hipovolemi

Pantau nilai laboratorium,mis : Ht,jumlah Mengevaluasi perubahan didalam

SDM hidrasi/viskositas darah

4. Resiko tinggi terhadap septik syok berhubungan dengan imaturitas sistem imun
Tujuan Umum :
- Sistem imun kembali normal
- Pasien terbebas dari infeksi
- Pasien terbebas dari purulensi/drainase atau eritema atau afebris

Tujuan Khusus :
- Setelah dilakukan intervensi keperawatan sepsis syok tidak terjadi
Kriteria hasil
 Suhu afebris
 Penurunan kadar leukosist dalam darah

13
 Kesadaran compos mentis (CM)
 Denyut nadi kuat dan reguler

Intervensi
Rasional
Mandiri
Lakukan isolasi/pantau pengunjung Pembatasan pengunuung dubutuhkan
sesuai indikasi untuk melindungi pasien imunosupresif
serta menguransi resiko terpapar infesi
nsokomial
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontaminasi silang
melakukan intervensi walaupun
menggunakan sarung tangan steril

Pantau kecenderungan peningkatan Demam disebabkan oleh efek-efek dari

dan penurunan suhu tubuh pasien endotoksin pada hipotalamus dan endokrin
yang melepaskan pirogen.Hipotermi
adalah tanda-tanda genting yang
merefleksikan perkembangan status
syok/penurunan ferpusi jaringan

Amati adanya menggigil dan diaforesis Menggigil seringkali mendahului

memuncaknya suhu pada adanya infeksi
umum

Pantau tanda-tanda penyimpangan Dapat menunjukan ketidakadekuatan

kondisi selama masa therapi therafi antibiotik atau pertumbuhan
berlebihan dari organisme oportunik

Infeksi rongga mulut terhadap Depresi sistem imun dan penggunaan dari
plak,selidiki rasa gatal antibiotik dapat meningkatkan resiko
infeksi sekunder

14
 Kolaborasi
Dapatkan spesimen Identifikasi terhadap portal entry dan
urine,darah,sputum sesuai petunjuk organisme penyebab septisemia adalah
untuk pewarnaan gram,kultur dan penting bagi efektivitas pengobatan
sensitivitas

Berikan obat anti infeksi sesuai Dapat membasmi/memberikan imunitas

petunjuk sementara untuk infeksi

5. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme penyakit

Tujuan Umum :
- Pasien terhindar dari febris /suhu dalam batas normal
- Menghindari dari komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh
- Pasien merasa nyaman,kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi

Tujuan Khusus:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan suhu tubuh pasien kembali normal
Kriteria hasil :
- Suhu tubuh 36°c-37°c
- Tidak ada perubahan warna kulit dan pasien tidak mengeluh pusing
- Nadi 100x/menit-120x/menit
- RR 30-60x/menit

Intervensi Rasional

Mandiri
Pantau suhu pasien (derajat dan Demam menunjukan proses infeksius
pola),perhatikan menggigil dan diaforesis akut. Pola demam dapat membantu
dalam diagnosis Menggigil sering
mendahului puncak suhu.

Pantau suhu lingkungan ,batasi/tambah Suhu ruangan/jumlah selimut harus

linen tempat tidur sesuai indikasi diubah untuk mempertahankan suhu
mendekati normal

Beri kompres hangat hindari penggunaan Dapat membantu mengurangi

15
alkohol demam,alohol dapat menyebabkan
pasien merasa kedinginan

Anjurkan pasien untuk banyak minum Mencegah dehidrasi serta mempertahan

jumlah cairan tubuh dalam batas normal
Tingkatkan sirkulasi udara Untuk menghindari udara yang pengap
serta mencegah peningkatan suhu
ruangan
Kolaborasi
Berikan obat antipiretik
Digunakan untuk mengurangi demam
dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

16
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylin. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hasan, Rusepno. 1986. Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah 3. Jakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak. FKUI.
Mansjoer Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta: FKUI.
Nelson. 1993. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 2. Jakarta: EGC.
Pusdiknakes. Asuhan Keperawatan Anak Dalam Konteks Keluarga. Jakarta: Depkes RI.
Babak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4; Jakarta, EGC

17