BAB I

PENDAHULUAN

Intubasi endotrakeal merupakan suatu tindakan membebaskan atau

mempertahankan jalan napas serta untuk memberikan bantuan ventilasi
mekanik yang sering dilakukan dalam praktik klinik sehari-hari. Tindakan yang
memerlukan intubasi endotracheal ini banyak dilakukan pada kasus gawat
darurat, pada pasien kritis yang dirawat intensif untuk oksigenasi dan bantuan
ventilasi mekanik dalam jangka waktu tertentu.

Intubasi endotrakeal merupakan suatu tindakan yang cepat, simple, aman

dan non-bedah yang mendapatkan semua tujuan dalam penatalaksaflaan jalan
napas, antara lain mempertahankan jalan napas tetap bebas, mencegah bahaya
aspirasi terhadap paru, dan membantu tindakan ventilasi mekanik sehingga
intubasi merupakan "gold slandard" untuk penatalaksanaan jalan napas.

Proses intubasi ini dapat menyebabkan trauma pada trakea dan juga laring
meliputi hematom, laserasi mukosa membran, laserasi otot pita suara, dan
subluksasi pada kartilago aritenoid. Maka dari itu tindakan intubasi memerlukan
teknik yang tepat karena bila tidak dilakukan dengan benar dapat merperburuk
kondisi pasien serta menimbulkan komplikasi. Suatu penelitian melaporkan
bahwa 5,8 - 12% tube pada posisi yang tidak tepat. Komplikasi dari intubasi
termasuk diantaranya lntubasi oesophageal, intubasi endobrunchidl, aspirasi,
ukuran tube tidak tepat & perubahan letak tube bervariasi antara 22 sampai
66%.Tidak jarang tube yang telah dianggap tepat posisinya dan difiksasi dengah
baih masih tetap memungkinkan letaknya bergeser alau terlepas.' Suatu studi
prospective terhadap 150 pasien yang dirawat dengan intubasi endotracheal tube
diantaranya mendapat problem ekstubesi. Penelitian di Wales tahun 2008
terhadap 250 pasien yang menjalani prosedur anestesi umum mendeskripsikan
bahwa batuk merupakan komplikasi tersering pada saat ekstubasi.

Karena intubasi endolracheal merupakanl suatu tindakan yang penting

untuk membebaskan jalan dan mempertahankan jalan napas dan sangat sering
dilakukan dalam praktek klinik sehari-hari, maka perlu diketahui apakah
tindakan intubasi tersebut telah dilakukan dengan tepat sesuai dengan tujuan
yang diharapkan dan tidak memperburuk kondisi klinis pasien.
 BAB II

PEMBAHASAN

intubasi endotrakeal

Intubasi endotrakeal adalah penempatan tabung ke dalam trakea, baik

secara oral maupun hidung untuk manajemen jalan napas. Tabung endotrakeal
membentuk saluran terbuka di saluran udara bagian atas. Untuk dapat membuat
ventilasi paru-paru, udara harus bebas masuk dan keluar paru-paru. Pasien
terhubung ke ventilator mekanik untuk memberikan respirasi terus menerus
dengan tabung endotrakeal.

Endotrakeal tube (ETT) terbuat dari polivinil klorida (PVC), ETT juga
dapat dibuat dari silikon, logam atau karet tergantung pada penggunaan yang
dimaksudkan. ETT pada orang dewasa memiliki sistem inflasi cuff yang terdiri
dari katup, balon pilot, inflating tube dan cuff. Katup berfungsi untuk mencegah
hilangnya udara setelah cuff diinflasi. Balon pilot sebagai indikator inflasi cuff.
Inflating tube menghubungkan katup dengan cuff dan di buat menempel pada
dinding ET. Cuff berfungsi memberikan tekanan positif dan mengurangi resiko
aspirasi dan mencegah kebocoran udara nafas saat dilakukan tekanan positif, hal
ini terjadi setelah cuff dikembangkan sampai tidak terdengar lagi suara nafas.
Tube non cuff digunakan pada anak untuk mengurangi resiko trauma dan batuk
setelah intubasi. ET non cuff digunakan untuk anak <8tahun ini dikarena bentuk
anatomis subglotis yang sempit.

ETT memiliki diameter internal mulai dari 2,0 mm hingga 12,0 mm

tergantung pada pasien anak atau dewasa. Penting untuk dipersiapkan dengan
berbagai ukuran ETT selama intubasi karena variasi anatomi jalan nafas atas
tidak dapat diprediksi.

Tabel ukuran Et

Tipe Laringoskop

1. Bilah Lengkung (Macintosh/blade)

Laringoskop macintosh untuk bayi, anak dan dewasa. Ketika melakukan
intubasi dengan bilah melengkung (Macintosh), ujung bilah melengkung
ditempatkan ke dalam ruang antara pangkal lidah dan permukaan faring
epiglottis (vallecula). Setelah pisau dimasukkan ke dalam vallecula,
kemudian diangkat dengan gerakan anterior, menjauh dari gigi atas.
 Gerakan ini kadang-kadang digambarkan sebagai "mengangkat ke arah
kaki pasien", yang meregangkan ligamen hipo-epiglotis, sehingga
mengangkat epiglotis dan mengekspos pembukaan glotis.
2. Blade Lurus (Miller/ magill)
Laringoskop miller untuk anak besar dan dewasa. Saat menggunakan
Miller, ujung pisau lurus dilewatkan di bawah (posterior ke) permukaan
laring epiglotis (dengan demikian "mengambil" epiglotis). Gerakan
anterior dari pisau "mengangkat ke arah kaki pasien" dan menjauh dari
gigi atas secara langsung mengangkat epiglotis dan mengekspos lubang
glotis.

Tujuan intubasi endotracheal :

1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun, seperti kelainan anatomi,
bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas.
2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi, seperti saat resusitasi,
menggunakan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.
3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.

Indikasi endotrakeal tube :

 Kegagalan pernafasan hipoksemik, terutama ketika persisten meskipun

diberikan oksigen 100% atau dukungan ventilator tekanan positif non-
invasif

 Kegagalan pernapasan hiperkaplatik menyebabkan asidosis pernapasan

dan peningkatan kerja pernapasan yang mengindikasikan kegagalan
pernapasan yang akan terjadi

 Obstruksi atau cedera jalan nafas atas (mis. Luka bakar atau inhalasi
kaustik) membutuhkan stabilisasi jalan nafas dini dan cepat.

 Ketidakstabilan syok / hemodinamik bila dikaitkan dengan perubahan

mental dan peningkatan kerja pernapasan

 Kondisi klinis yang terkait dengan risiko kompromi jalan nafas seperti
stroke, overdosis obat, atau koma.

Persiapan Induksi anestesia

 Untuk memfasilitasi penempatan tabung endotrakeal, induksi anestesi
umum diterapkan pada pasien yang akan dioperasi dan memiliki waktu
puasa yang cukup. Sebelum memulai induksi anestesia selayaknya disiapkan
peralatan yang di perlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat
di atasi dengan lebih cepat dan lebih baik.

Persiapan induksi anestesia sebaiknya ingat STATICS :

 S : scope : stetoskop untuk mendengar suara paru dan jantung.

Laringoscope pilih lampu yang cukup terang
 T : Tube : pipa endotracheal. Pilih sesuai usia. Usia <5th tanpa
balon (cuffed) dan >5th dengan balon (cuffed)
 A : Airway : pipa mulut-faring (guedel, orotracheal airways) atau
pipa hudung faring (naso-tracheal airway). Pipa ini ntuk menahan
lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya tidak
menyumbat jalan napas.
 T : Tape : plester untuk fiksasi pipa ett supaya tidak terdorong atau
tercabut
 I : introducer : mandrin atau stilet dari kawat di bungkus plastik
(kabel) yang mudah dibengkok kan untuk pemandu supaya pipa
trakea mudah di masuk
 C : connector : penyambung antara pipa dan peralatan anestesia
 S : suction : penyedot lendir, ludah dan lainnya.

Langkah-langkah intubasi endotrakeal “7P”

1. Preparation
Peralatan yang diperlukan untuk intubasi endotrakeal meliputi: sarung
tangan, tabung trakea berukuran tepat dengan stylet, laringoskop,
suction dan fasilitas untuk memberikan ventilasi tekanan positif paru-
paru dengan oksigen. Persiapan meliputi penilaian tingkat kesulitan
jalan napas pasien dan membangun akses intravena yang memadai dan
pemantauan berkelanjutan (telemetri, tekanan darah, dan oksimetri
nadi). ETT dari berbagai ukuran harus tersedia, dan semua diuji untuk
kebocoran manset. Laringoskopi, baik melengkung dan lurus dan
dalam berbagai ukuran harus tersedia. Semua laringoskopi harus
diperiksa untuk sumber cahaya yang berfungsi. Perangkat hisap di
samping tempat tidur harus mudah diakses dan siapkan ventilator.
2. Pre-oxygenation
 Pra-oksigenasi melibatkan penyediaan konsentrasi oksigen setinggi
mungkin pada aliran tinggi selama 3-5 menit. Hal ini memungkinkan
pasien untuk mentoleransi periode apnea yang lebih lama tanpa
menyebabkan hipoksia selama intubasi urutan cepat. Saluran napas
bagian atas perlu dipertahankan dengan manuver chin lift atau
jawtrusht yang memfasilitasi masuknya oksigen ke dalam saluran
udara. Pasien yang mencapai saturasi oksigen tinggi tidak
dimungkinkan, pra-oksigenasi dapat dilakukan dengan masker
ventilasi tekanan positif non-invasif atau katup tekanan akhir ekspirasi
positif (PEEP) yang dapat ditambahkan ke masker bag-valve.
3. Pre-treatment
Pra-treatment adalah langkah tambahan yang melibatkan pemberian
obat-obatan yang dapat mengoptimalkan pengaturan klinis di mana
intubasi sedang dilakukan.. Sebagai contoh, cairan intravena,
ansiolisis dengan benzodiazepin atau obat opioid dapat digunakan
sebelum pemberian obat penenang dan NMBAs. Biasanya opioid
kerja pendek seperti fentanil intravena diberikan untuk pra-perawatan.
4. Paralysis
Paralysis dengan induksi melibatkan pemberian simultan obat-obatan
untuk sedasi dan kelumpuhan yang telah diputuskan sebelumnya
dalam fase persiapan berdasarkan status klinis, alergi, dan potensi
kontraindikasi. Untuk memfasilitasi penempatan tabung endotrakeal,
induksi anestesi umum diterapkan pada pasien yang akan dioperasi
dan memiliki waktu puasa yang cukup. Selama intubasi urutan cepat,
dosis obat-obatan ini harus dihitung sebelumnya dan diberikan secara
intravena sebagai bolus dan tidak pernah dititrasi. Onset dan durasi
aksi harus dipertimbangkan. Etomidate harus diberikan dalam dosis
0,15 mg / kg hingga 0,3 mg / kg intravena tergantung pada stabilitas
pasien. Ketamin diberikan dalam dosis 2 mg / kg intravena. Propofol
diberikan dalam dosis 0,5 mg / kg hingga 2 mg / kg intravena
tergantung pada stabilitas hemodinamik. Segera setelah agen induksi,
paralitik pilihan diberikan secara intravena. Suksinilkolin diberikan
dalam dosis 1,5 mg / kg sedangkan rocuronium diberikan dalam dosis
1 mg / kg.
5. The protection and positioning phase
Fase perlindungan dan penentuan posisi sangat penting, karena pasien
sekarang lumpuh dan penting bahwa jalan napas harus dilindungi dari
 aspirasi. Untuk mengoptimalkan posisi intubasi, kepala pasien harus
diposisikan Sniffing position yaitu Tekuk kepala ke depan pada bantal
untuk menempatkan bidang wajah pada tingkat yang sama dengan
dinding dada anterior (sternum); rentangkan leher, atau “arahkan dagu
ke arah langit-langit”; menyelaraskan sumbu faring dan laring. Dan di
optimalkan dengan kepala ditinggikan 8 hingga 10 cm dengan
bantalan di bawah oksiput dan bahu tetap di atas meja. Ventilasi
masker-tas minimal harus digunakan untuk menjaga saturasi oksigen
memadai; ini hanya akan mungkin jika pra-oksigenasi memadai.
Seseorang dapat melakukan manuver Sellick, dengan kata lain,
memberikan tekanan pada kartilago krikoid untuk menyumbat
kerongkongan jika perlu.
6. Placement
Placement harus terjadi setelah sedasi dan kelumpuhan yang
memadai telah diperoleh. Mulut pasien biasanya dapat dibuka
untukmemasukan laringoskop dengan memperpanjang kepala pasien.
Jika ini tidak mencapai pembukaan mulut yang memadai, gunakan
tangan kanan untuk meletakkan jari telunjuk pada gigi seri tengah atas
pasien; ibu jari kemudian ditempatkan di gigi seri bawah, di depan jari
telunjuk. masukkan bilah laringoskop ke mulut dengan tangan kiri,
hindari kontak dengan gigi yang terbuka. Bergerak dari sudut kanan
mulut menuju garis tengah mulut dan faring, pindahkan (sapukan)
lidah ke sisi kiri mulut dan faring. Dengan menggunakan tumit tangan
kanan pada dahi pasien untuk menjulurkan kepala, buka mulut pasien
lebih jauh untuk mengekspos epiglotis dan pita suara dengan
mengangkat pada pegangan laringoskop. Angkat ke arah yang sama
dengan bidang pegangan. Jangan gunakan gigi atas bagian depan
sebagai titik tumpu untuk laringoskop. Ini akan menyebabkan
kerusakan gigi. Angkat laringoskop menjauh dari gigi atas, yaitu ke
arah kaki.
Visualisasikan struktur faring. Cari epiglotis. Jika Anda tidak
melihat epiglotis, tetapi hanya melihat lipatan mukosa, pisau
laringoskop mungkin ada di kerongkongan dan Anda harus menarik
pisau dengan hati-hati ke dalam mulut. Saat Anda perlahan-lahan
menarik diri, epiglotis akan terlihat.
Saat menggunakan bilah melengkung (Macintosh), intubator
menempatkan ujung bilah di belakang epiglottis dalam vallecula.
 Lantai mulut diangkat dengan mengangkat gagang laringoskop.
Epiglotis terangkat dan (dan pita suara) akan terlihat. Jika
menggunakan bilah lurus (Miller), ujung bilah dimasukkan tepat di
luar epiglotis. Bilah tersebut kemudian diangkat ke arah kaki pasien
sehingga pita suara dapat terlihat.
Ketika pita suara berada di bawah visualisasi langsung, tabung
endotrakeal dimasukkan di antara pita suara dan ke dalam trakea,
pandangan pembukaan glotis selama laringoskopi dapat bervariasi dari
tampilan lengkap pita suara dan seluruh pembukaan glotis hingga
pandangan terhalang hanya pada dasar kartilago arytenoid.
Laringoskopi langsung harus dilakukan, dan begitu glotis
divisualisasikan secara definitif, tabung endotrakeal ukuran yang
sesuai dengan stilet harus ditempatkan melalui pita suara di bawah
visualisasi langsung. Setelah itu, manset tabung endotrakeal dipompa
dengan 10 ml udara dan stylet dilepaskan. Auskultasi pada kedua
bidang paru-paru dan daerah epigastrium juga harus dilakukan untuk
memastikan suara napas yang sama di kedua sisi di dada dan tidak ada
di wilayah epigastrik.
7. Post-intubation management
Post-intubation management melibatkan pengamanan tabung
endotrakeal, menghubungkan tabung endotrakeal dengan ventilator
mekanik dan mengevaluasi dan mengelola potensi komplikasi pasca-
intubasi. Agen sedasi yang tepat harus dimulai seperti yang dibahas
sebelumnya. Sebagian besar agen induksi memiliki waktu paruh
pendek.

Kesulitan intubasi :

1. Leher pendek dan berotot

2. Mandibula menonjol
3. Maxila/ gigi depan menonjol
4. Uvula tidak terlihat (mallampati 3 atau 4)
5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
6. Gerak vertebra servikal terbatas

Komplikasi intubasi

1. Trauma pada gigi geligi

2. Laserasi pada bibir, gusi, laring atau faring
3. Laringospasme jika pasien tidak di lakukan anestesi
4. Bronkospasme dapat terjadi akibat iritasi trakea.
5. Pemilihan ukuran tabung endotrakeal yang lebih besar dapat
menyebabkan cedera pita suara dan edema laring.
6. Aspirasi isi lambung
7. Intubasi esofagus dapat menyebabkan hipoksemia berat yang pada
akhirnya menyebabkan henti jantung dan kematian
8. Pneumotoraks adalah risiko berat yang jarang namun potensial dengan
intubasi endotrakeal; biasanya merupakan hasil dari intubasi mainstem
kanan atau kiri tetapi juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit
saluran napas reaktif yang parah.
Ekstubasi

Ekstubasi adalah pengangkatan tabung endotrakeal dari pasien dewasa, anak

dan bayi baru lahir. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring, faring
dari sekret dan cairan lainnya dengan suction. Tabung endotrakeal harus
dilepas di lingkungan di mana pasien dapat dimonitor secara fisiologis dan di
mana peralatan darurat dan penyedia layanan kesehatan terlatih yang tepat
dengan keterampilan manajemen jalan napas segera tersedia.

Indikasi ekstubasi

Tabung endotrakeal harus dilepas segera setelah pasien tidak lagi

membutuhkan jalan napas buatan. Pasien harus mampu melakukan ventilasi
spontan yang adekuat dan seharusnya tidak memerlukan tekanan udara
positif atau oksigen inspirasi tingkat tinggi untuk mempertahankan
oksigenasi darah arteri yang adekuat. (Pengalaman menunjukkan PEEP <=;
10 cm H2O dan FIO2 <=; 0,40.)

8.1 Pasien yang menerima jalan napas artifisial untuk memfasilitasi

pengobatan gagal napas harus dipertimbangkan untuk ekstubasi ketika
mereka telah memenuhi kriteria penyapihan tradisional. (26) Contoh kriteria
penyapihan meliputi tetapi tidak terbatas pada

8.1.1 kapasitas untuk mempertahankan tekanan parsial oksigen arteri yang

memadai pada fraksi oksigen terinspirasikan yang disediakan dengan
perangkat oksigen sederhana dan dengan tingkat tekanan jalan nafas positif
yang rendah;

8.1.2 kapasitas untuk mempertahankan pH yang sesuai dan tekanan parsial

karbon dioksida arteri selama ventilasi spontan; (27,28)

8.1.3 kekuatan otot pernapasan yang memadai;

8.1.4 maksimum tekanan inspirasi negatif> 30 cm H2O; (29-33)

8.1.5 kapasitas vital lebih besar dari 10 mL / kg berat badan ideal; (34)

8.1.6 tekanan diukur melintasi diafragma selama ventilasi spontan kurang

dari 15% dari maksimum;

8.1.7 ventilasi menit spontan yang dihembuskan <10 L / mnt. (29)

 8.1.8 pada orang dewasa, tingkat pernapasan <35 selama pernapasan
spontan; (35) pada bayi dan anak-anak, angka yang dapat diterima menurun
dengan bertambahnya usia dan dapat diprediksi dan diukur dengan
pengulangan yang baik ketika ditentukan oleh stetoskop. (36)

8.1.9 pada orang dewasa, indeks pernapasan dangkal yang cepat (RSB, rasio
laju pernapasan terhadap tidal-volume) dari <=; 98-130; (37-40) pada bayi
dan anak-anak, baik indeks CROP yang dimodifikasi (berasal dari
kepatuhan, resistensi, oksigenasi, dan tekanan ventilasi) maupun RSB yang
dimodifikasi telah terbukti sebagai pembeda yang unggul antara ekstubasi
yang berhasil dan yang tidak berhasil. (41,42))

8.1.10 kepatuhan toraks> 25 mL / cm H2O; (43)

8.1.11 pekerjaan bernafas <0,8 J / L; (38,39,44-46)

8.1.12 biaya oksigen untuk bernapas <total 15%; (47-49)

8.1.13 rasio volume ruang-ke-pasang-surut <0,6; (50)

8.1.14 tekanan trakea absolut dalam 0,1 detik pertama oklusi <6 cm H2O;
(51,52) (Pengukuran ini terutama merupakan alat penelitian.)

8.1.15 ventilasi sukarela maksimum> ventilasi dua kali istirahat. (29)

Komplikasi

6.1 Hipoksemia setelah ekstubasi dapat terjadi tetapi tidak terbatas pada

6.1.1 kegagalan untuk memberikan fraksi oksigen inspirasi yang memadai

melalui jalan nafas alami;

6.1.2 obstruksi jalan nafas atas akut;

6.1.3 perkembangan edema paru postobstruction;

6.1.4 bronkospasme;

6.1.5 pengembangan atelektasis, atau kolaps paru;

6.1.6 aspirasi paru;

6.1.7 hipoventilasi
6.2 Hypercapnia setelah ekstubasi dapat disebabkan oleh tetapi tidak terbatas
pada:

6.2.1 obstruksi jalan nafas atas akibat edema trakea, pita suara, atau laring;

6.2.2 kelemahan otot pernapasan;

6.2.3 kerja pernapasan yang berlebihan;

6.2.4 bronkospasme.

6.3 Kematian dapat terjadi ketika kesia-siaan medis adalah alasan untuk
melepas tabung endotrakeal.
 Kesimpulan

Intubasi endotrakeal adalah penempatan tabung ke dalam trakea, baik

secara oral maupun hidung untuk manajemen jalan napas. Tabung endotrakeal
membentuk saluran terbuka di saluran udara bagian atas. Untuk dapat membuat
ventilasi paru-paru, udara harus bebas masuk dan keluar paru-paru. Pasien
terhubung ke ventilator mekanik untuk memberikan respirasi terus menerus
dengan tabung endotrakeal.

Tujuan intubasi endotracheal untuk Menjaga patensi jalan napas oleh

sebab apapun, Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi, Pencegahan
terhadap aspirasi dan regurgitasi.

Airway merupakan komponen terpenting dalam menjaga keadaan vital

pasien sehingga dalam keadaaan gawat darurat komponen inilah yang pertama
kali dipertahankan. Salah satu cara menjaga patensi saluran napas (airway)
tersebut adalah dengan intubasi endotrakeal. Sehingga teknik intubasi harus
dikuasai dengan benar dari mulai indikasi, persiapa, langkah-langkah intubasi
endotracheal, kesulitan intubasi, sampai dengan komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghatehorde NK, Regunath H. Intubation Endotracheal Tube Medications.

[Updated 2019 Jan 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459276/.
2. Boedeker, Ben, and W Bosseau Murray. “BASIC REVIEW OF
ENDOTRACHEAL INTUBATION FOR PROVIDERS AT A MASS
CASUALTY.” The journal of education in perioperative medicine :
JEPM vol. 10,1 E048. 1 Jan. 2008
3. Latief S, Suryadi K, Dachlan R. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi.
Edisi 2. Bagian anestesiologi dan Terapi intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesa. Jakarta
4. Soenarjo, Jatmiko Heru. 2013. Anestesiologi. Bagian anestesiologi dan
terapi intersif fakultas kedokteran UNDIP. Semarang
5. Zafrullah Khanv, Ketepatan intubasi emergency oral endotracheal. Jurnal
kedoteran syah kuala. 2008.
6. Carlos A, Artime MD, Crin A, Hagberg MD. Tracheal extubation.
Respratory care journal :RC volume 59 No 6. June 2018.
7. AARC clinical practice guidline. Removal of the Endotracheal tube.
Respiratory care journal. http//www.rcjournal.com/cpgs/rotetcpg.html