Fecha de Registro: 2/5/2015 0:49:21 Código documento: 35723525201504317

DATOS DEL SOLICITANTE

Cédula de Ciudadanía: 1102652243

Nombres: JORGE EDUARDO

Apellidos: GUTIERREZ CASTELLANOS

Provincia (domicilio): PICHINCHA

Cantón (domicilio): SAN ANTONIO

Dirección (domicilio): MUSEO SOLAR Y PUCARA

DATOS DEL EXTRAVÍO

Provincia (documentos extraviados): PICHINCHA

Cantón (documentos extraviados): QUITO

Dirección o circunstancia(documentos COLISEO EL QUINCHE

extraviados):

Fecha (documentos extraviados): 30/04/2015

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS
TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION

Matricula Vehicular PCO863 TWINGO RENAULT

Credencial Profesional 1102652243 JUEZ NACIONAL BALONCESTO

SOAT PCO863 TWINGO RENAULT

Credencial Profesional 1102652243 ENTRENADOR FIBA NIVEL 1

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

Yo, JORGE EDUARDO GUTIERREZ CASTELLANOS, declaro que
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