PENDAHULUAN

Latar Belakang

Sinusitis merupakan kasus yang sering terjadi pada anak. Anak usia enam sampai
delapan tahun dengan flu berkembang menjadi infeksi sinusitis akut pertahunnya sebesar 0,5-
5%. Sinusitis merupakan alasan utama untuk penggunaan antibiotik pada pasien rawat jalan.
Di Amerika, sinusitis mempengaruhi 1% anak pertahun dan menyumbang lebih dari 1,8
milyar US Dollar pengeluaran pembiayaan kesehatan dan 20 juta resep antibiotik
pertahunnya. Diagnosis yang tidak tepat dan pengobatan yang terlambat pada rhinosinusitis
akut dapat menyebabkan rhinosinusitis kronik dan komplikasi penyebaran intracranial yaitu
infeksi, thrombophlebitis, osteomyelitis, dan komplikasi orbita. Diagnosis sinusitis harus
ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan pemeriksaan pencitraan tidak selalu rutin
dilakukan. Gejala klinis rhinosinusitis akut yaitu hidung tersumbat atau kongesti, rhinorea,
post nasal drip (seringnya mukopurulen), nyeri wajah, sakit kepala, penurunan atau hilangnya
penciuman.

Sinusitis akut biasanya diobati dengan antibiotik, meskipun masih kurangnya bukti
efektivitas terapi antibiotik dan peningkatan jumlah bakteri resisten. Dalam studi Meta
Analisis yang dilakukan oleh Falaga, dkk yang melakukan penelitian RCT untuk menilai
peran terapi antibiotik untuk sinusitis akut dibandingkan dengan plasebo didapatkan hasil
bahwa penggunaan antibiotik memberikan manfaat dengan dosis kecil dibandingkan plasebo.
Dalam Canadian clinical practice guideline untuk rhinosinusitis akut dan kronik
direkomendasikan antibiotic diresepkan untuk rhinosinusitis bacterial akut meningkatkan
kesembuhan selama 14 hari. Amoksisilin dipilih sebagai terapi utama dan diberikan terapi
tambahan. Irigasi saline baik berupa semprot atau irigasi volume tinggi digunakan sebagai
terapi tambahan secara luas dengan bukti klinis yang masih terbatas. Irigasi nasal biasanya
digunakan sebagai terapi tambahan pada sinusitis akut dan kronik dan rhinitis alergi. Metode
ini tidak mahal dan memberikan manfaat membersihkan sekret, krusta, dan mukus hidung.
Penggunaan dosis tinggi amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, atau antibiotic beta lactam
lainnya harus dipertimbangkan pada anak dengan risiko tinggi untuk infeksi bakteri resisten
dan amoksisilin dosis tinggi lebih dipilih dibandingkan amoksisilin dosis standar untuk
bakteri Streptococcus Pneumonia resisten penisilin. Pada Guideline praktis lainnya pada
infeksi bacterial akut rhinosinusitis pada anak dan dewasa disebutkan bahwa terdapat manfaat
irigasi nasal fisiologis atau hipertonik sebagai terapi tambahan antimikroba pada anak dan
dewasa dengan sinusitis akut, tetapi konsentrasi optimal, volume, frekuensi, dan teknik yang
tepat untuk irigasi nasal masih tidak ditentukan.

Rumusan Masalah

Apakah pemberian amoksisilin dengan irigasi nasal dapat memberikan perbaikan

klinis yang lebih baik dibandingkan dengan irigasi nasal pada anak dengan sinusitis akut ?

Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan perbaikan klinis dari
pemberian amoksisilin dengan irigasi nasal dan irigasi nasal pada anak dengan sinusitis akut.

Hipotesis Penelitian

Perbaikan klinis dari pemberian amoksisilin dengan irigasi nasal lebih baik
dibandingkan dengan irigasi nasal pada anak dengan sinusitis akut.
 METODE PENELITIAN

Jenis dan Desain Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian randomized, double blind, controlled study yang
bertujuan untuk membandingkan efikasi dari pemberian amoksisilin dengan irigasi nasal dan
irigasi nasal pada anak dengan sinusitis akut.

Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Departemen Anak di Shahrekord Medical University of

Sciences, Shahrekord, Iran dari April 2012 sampai Agustus 2012.

Subyek Penelitian

Perhitungan sampel dengan PS2 (Power and Sample Size Calculation) 35 pasien,
tetapi 100 anak usia 4 sampai 15 tahun dengan gejala klinis mengarah ke sinusitis akut
berpartisipasi dalam penelitian. Satu nomor diberikan pada tiap pasien, yaitu ganjil dan genap
kemudian dibagi secara acak dalam dua kelompok. Kelompok perlakuan (n=50) dengan
nomor ganjil mendapatkan amoksisilin 80 mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis secara oral selama
14 hari dengan irigasi saline 0,9% nasal selama 5 hari dan phenylephrine 0,25% nasal selama
2 hari. Pasien di follow up kambuhnya gejala pada hari ke-21 dan ke-28 oleh dokter anak
yang sama. Variabel studi yaitu usia, jenis kelamin, riwayat flu, postnasal discharge, batuk,
sakit kepala, tingkat pendidikan orangtua. Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah
memiliki riwayat ISPA, memiliki post nasal discharge dan kongesti nasal lebih dari 10 hari
dan kurang dari 30 hari. Kriteria eksklusi yaitu pasien dengan gejala berat (demam >39
derajat dan discharge nasal purulent minimal 3 hari), sinusitis kronik, riwayat operasi nasal
atau adenoid dan dengan kemungkinan komplikasi (seperti pembengkakan orbita), fibrosis
kistik dan riwayat alergi amoksisilin, defisiensi igA, GERD, dan defek palat.

Antibiotik tidak diresepkan untuk sinusitis ringan sampai sedang dalam minggu pertama
sakit. Walaupun dalam penelitian saat ini, pasien dengan tanpa perbaikan selama periode
follow up, tidak patuh pengobatan, atau kambuhnya gejala dilakukan eksklusi dan dokter
anak meresepkan antibiotik atau mengganti antibiotik dari penggunaan sebelumnya. Sebagai
tambahan, pasien dengan gejala berat atau dengan komplikasi tidak dimasukkan dalam
penelitian.
Metode Penelitian

CDC merekomendasikan bahwa diagnosis rhinosinusitis bacterial akut untuk pasien

dengan gejala minimal 7 hari, sekresi nasal purulent, dan satu gejala nyeri maksila, nyeri
wajah (biasanya unilateral), dan nyeri gigi. Timbulnya gejala respiratori selama fase
pengobatan disebut sebagai relapse/kambuh. Secara umum, pasien dengan rhinosinusitis
bacterial akut mulai respon terapi pada hari ke 3-5 dari pemberian terapi antibiotik. Jika
gejala memburuk dalam 72 jam pengobatan antibiotik, kemungkinan gagal pengobatan harus
dipertimbangkan. Dokter anak melakukan kunjungan pasien pada hari-0, 3, 14, 21, dan 28.
Pada setiap kunjungan, pasien dilakukan pemeriksaan dan ditanyakan kecocokan pengobatan,
kekambuhan gejala, efek samping, perubahan fungsi di sekolah, ketidakhadiran di sekolah,
dan ketidakpuasan pengobatan. Dalam ceklist dokter anak tercatat kondisi respirasi pasien.
Jika gejala khusus timbul, skor 1 ditambahkan. Pada penelitian ini, sembuh apabila tidak ada
tanda dan gejala sinusitis seperti batuk, discharge nasal atau kongesti berdasarkan diagnosis
dokter anak.

Pada grup intervensi, anak dan orangtua diajarkan penggunaan irigasi nasal dengan
normal saline 0,9% dan nasal phenylephrine 0,25%. Irigasi nasal saline dengan disposable
syringe yang diisi 15-20 ml NS 0,9% untuk tiap hidung selama 1-3 kali perhari selama 5 hari.
Irigasi nasal secara cepat keatas dalam posisi duduk atau berdiri dengan kepala ditarik ke
belakang untuk membiarkan sekret mengalir turun dari hidung tanpa pasien menarik napas
kembali. Nasal phenylepherin 0,25% digunakan 2-3 kali selama 2 hari.

Analisis dengan Independent-samples t test dan one way analysis untuk

membandingkan angka perbaikan gejala antara dua kelompok. Fisher exact test dipilih untuk
menentukan hubungan antara usia dan angka kesembuhan pada setiap kelompok. Nilai p
value <0,05 memiliki arti signifikan.

Etika Penelitian

Etika penelitian diperoleh dari Komite Etik Shahrekord Medical University of

Sciences. Inform Consent tertulis didapatkan dari orangtua pasien sebelum dilakukan
penelitian.
 HASIL PENELITIAN

Dari setiap kelompok, 10 pasien keluar selama penelitian, sehingga tersisa 80 anak
(40 setiap kelompok) dengan usia rerata 7,6±2,86 tahun (4-14 tahun) berpartisipasi dalam
penelitian. Dari data karakteristik demografis dan kesehatan tidak terdapat perbedaan
bermakna (p>0,05). Dari penelitian tidak didapatkan nilai bermakna antara jenis kelamin dan
angka kesembuhan pada setiap kelompok penelitian pada hari ke-3, 14, 21, dan 28 (p>0,05).
Tidak terdapat hubungan bermakna antara usia dengan angka kesembuhan pada setiap
kelompok pada hari ke 14,21, dan 28. Tetapi pada hari ke-3 pada kelompok perlakuan, anak
dengan usia lebih tua memiliki kondisi yang lebih baik (p<0,05). Dari penelitian ini juga
didapatkan tidak terdapat hubungan signifikan antara efikasi pengobatan dan riwayat flu pada
kelompok penelitian pada hari ke-3,14,21, dan 28.

Kesembuhan klinis pada pasien dinilai berdasarkan pemeriksaan gejala respiratory.

Pada hari ke-3 pengobatan 34 anak (85%) di grup amoksisilin sembuh dibandingkan dengan
15 anak (37,5%) di kelompok irigasi nasal. Semua pasien sembuh total pada hari ke-21 dan
28 dan tidak kambuh. Hanya pada hari ke-3 terdapat perbedaan bermakna antara 2 kelompok
dimana kelompok amoksisilin memiliki kondisi yang lebih baik dan gejala mereda (p<0,001),
tetapi pada hari lainnya saat dilakukan follow up tidak terdapat perbedaan signifikan antara 2
kelompok. Anak yang mendapatkan amoksisilin dosis tinggi dengan irigasi nasal sembuh
lebih cepat dibandingkan dengan kelompok yang diberikan irigasi nasal saja.

Gambar 1. Perbaikan klinis berdasarkan gejala awal pada kelompok penelitian

Pada hari ke-3, terdapat perbedaan signifikan p<0,001
 PEMBAHASAN

Kepentingan dan pilihan terapi antibiotik pada anak dengan sinusitis bakterial akut
masih kontroversial. Bagaimanapun, penggunaan jangka panjang antibiotik dengan pola
resistensi pada populasi masih tidak terukur dan perlu dipertimbangkan dalam perbaikan
guideline. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa perbaikan klinis pada pasien yang
mendapatkan amoksisilin lebih cepat dibandingkan kelompok dengan irigasi nasal saja, tetapi
pada saat follow up tidak didapatkan perbedaan bermakna angka kesembuhan antara dua
kelompok. Semua pasien sembuh pada hari ke 21 dan 28 dan tidak menunjukkan angka
kekambuhan. Sebagai tambahan, kami tidak menampilkan efek samping pada kedua
kelompok penelitian.

Bukti yang mendukung penggunaan antibiotic pada rhinosinusitis akut terbatas, tetapi
antibiotic sering digunakan. Penelitian yang dilakukan Garbut dkk, menentukan efek
tambahan dari pengobatan amoksisilin dari pengobatan simptomatik pada dewasa dengan
diagnosis rhinosinusitis akut di Missori. Dalam 10 hari diberikan amoksisilin atau plasebo
dengan dosis tiga kali sehari. Semua pasien mendapatkan 5-7 hari pengobatan simptomatik
nyeri, demam, batuk, dan kongesti nasal untuk digunakan ketika dibutuhkan. Dari penelitian
ini didapatkan tidak terdapat perbedaan signifikan pada perbaikan gejala pada hari ke-3 dan
ke-10, dimana pada hari ke-7 lebih banyak partisipan dengan pengobatan amoksisilin
mendapatkan perbaikan gejala. Penelitian lainnya yang dilakukan oleh Falaga, dkk yaitu meta
analisis RCT untuk menilai peran terapi antibiotic untuk sinusitis akut dibandingkan dengan
plasebo dimana pada kelompok dengan pemberian antibiotic mengalami perbaikan angka
kesembuhan yang lebih tinggi, tetapi dengan kejadian efek samping yang lebih banyak.
Angka kesembuhan lebih cepat dengan pemberian antibiotik pada banyak RCT.

Penelitian oleh Wang dkk, menilai efektifivitas dari irigasi normal saline nasal
sebagai manajemen dari sinusitis akut pada anak didapatkan penggunaan irigasi nasal
menurunkan gejala sinusitis akut. Irigasi nasal efektif sebagai terapi tambahan pada pasien
anak dengan sinusitis akut. Penggunaan normal saline sebagai irigasi pada anak atopic juga
memperbaiki gejala yang berkaitan dengan alergi. Irigasi nasal tidak mahal, pasien yang
membersihkan cavum nasi dengan larutan saline dapat membersihkan struktur didalam
hidung. Manfaat dari irigasi nasal berhubungan dengan menghilangkan sekret dan krusta
nasal, lapisan mukus, dan meningkatkan bersihan mukosiliar. Irigasi nasal juga menurunkan
inflamasi mukosa dengan perubahan tekanan osmotik. Prosedur ini telah digunakan secara
aman baik untuk dewasa dan anak. pasien yang diobati dengan irigasi nasal lebih sedikit
ketergantungan terhadap pengobatan dan meminimalisir kunjungan ke dokter.

Karena tingginya angka resistensi antimikroba di wilayah penelitian ini, efektivitas

dari amoksisilin dosis tinggi dan irigasi salin menunjukkan bahwa irigasi nasal dapat efektif
dalam pengobatan sinusitis akut pada anak, tetapi penggunaan antibiotik untuk sinusitis akut
memberi manfaat terapi yang kecil dibandingkan dengan irigasi nasal. Resistensi antimikroba
harus dipertimbangkan dalam pemberian terapi pada sinusitis akut. Terapi dengan irigasi
nasal adalah terapi yang sederhana, tidak mahal yang menurunkan gejala sinusitis,
menurunkan penggunaan obat-obatan, dan dapat meminimalisir resistensi antibiotik.
 KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Perbaikan klinis pemberian amoksisilin dengan irigasi nasal lebih baik dibandingkan
dengan irigasi nasal pada anak dengan sinusitis akut.

Saran

Penelitian lebih lanjut diperlukan apakah intervensi ini memiliki manfaat yang sama
pada dewasa dengan sinusitis akut.
 CRITICAL APPRAISAL

Analisis PICO

Problem : Children aged 4-15 years with acute sinusitis

Intervention : Amoxicilin with nasal irrigation saline
Comparison : Nasal irrigation
Outcome : better clinical improvement

1. Did the trial address a clearly focused Yes. This study aimed to compare the efficacies
issue ? of amoxicillin with nasal irrigation and nasal
irrigation alone for acute sinusitis in children.
2. Was the assignment of patients Yes. Sample size was calculated by Power and
treatments randomized ? Sample Size Calculation, a number was given
to each patients, according to their odd or even
numbers, they were randomly assigned in two
groups.
3. Were patients, health workers and Yes. Double blind.
study personnel blinded ?
4. Were the group similar at the start of Yes. The study variables were age, sex, history
the trial ? of recent common cold, postnasal discharge,
cough, headache, parent education level. There
was no significant difference.
5. Aside from the experimental Yes. Patients with no clinical improvement
intervention, were the groups treated during follow up period, treatment
equally ? incompliance, or relapse of symptoms were
excluded and the pediatrician prescribed
antibiotic or changed their antibiotic regimen.

6. Were all of patients who entered the No. In each study group, ten patients dropped
trial properly accounted for at its during study, therefore, eighty children (40 in
conclusion ? each group) were participated in study and
accounted for conclusion.
7. How large was the treatment effect ? On the third day of treatment, 34 children
(85%) in amoxicillin group were cured
compared with 15 children in the nasal
irrigation group. All patients were cured
completely at days 21 and 28.
8. How precise was the estimate of There was significant difference between two
treatment effect ? groups and patients in amoxicillin group had
better conditions and their symptoms subsided
(p<0,001).

9. Can the results be applied in your Yes. Amoxicilin and nasal irrigation can used in
context (or the local population) ? local population.

10. were all clinically important Yes. All clinically important outcome is clinical
outcomes considered ? improvement according to initial symptoms.

11. are the benefits worth the harms and Yes. Nasal irrigation is a simple and
costs ? inexpensive treatment and reduced use of
medical resources and could help minimize
antibiotic resistance.
 JOURNAL READING

A Comparison of the Efficacy of Amoxicilin and Nasal Irrigation in Treatment of Acute

Sinusitis in Children

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan Klinik
Ilmu Penyakit THT

Disusun Oleh
Dita Rahmawati Putri, S.Ked
12711023-16712058

Dosen Pembimbing Klinik

dr. Eko Tavip Riyadi, Sp.THT-KL, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2017