Historia clínica

CONCEPTOS, TIPOS, PARTES, DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO

Gómez Roxeny C.I: 21.097.191

Linares Génesis C.I: 21.099.833
Torres Rafael C.I: 24.448.883
Santana Dernier C.I: 19.417.542
Moreno Vania C.I: 18.727.169
 HISTORIA CLINICA
Se puede definir como la narración, clara,
precisa, detallada y ordenada de todos los
datos y conocimientos actuales relativos a
un enfermo, que sirve de base para un
juicio definitivo de la enfermedad que lo
afecta . Observación y redacción de los
fenómenos clínicos que presenta un
enfermos.

Documento confidencial que describe la

enfermedad de manera secuencial
inteligible, y cronológica; cuya síntesis y
análisis puede elaborarse un diagnostico.

El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina

 Importancia medico-
legal

DOCUMENTO
MEDICO: Se refiere a las DOCUMENTO
DOCUMENTO LEGAL:
características de la CIENTÍFICO:
Todos los datos
enfermedad, descripción Descripción de los
consignados pueden
de los hallazgos hallazgos y de las
emplearse como
semiológicos, manifestaciones
testimonio de la
configuración de evolucionadas deben de
enfermedad y de las
síndromes, medida servir para el
medidas diagnosticas y
diagnosticas y mejoramiento de la salud
terapéuticas empleadas.
terapéuticas debido a la enfermedad
implementadas

Semiología medica argente Álvarez- enseñanzas basadas en el paciente

 Características de la historia clínica

Reconocer el estado
de salud o Permite formular
enfermedad del un diagnostico
Constituye fuente sujeto presuntivo al
de datos tiempo que es
estadísticos para el elaborada
diagnostico,
sanitarista y Es la fuente de
administrador. información
Provee permanente para
información exacta completar o aclarar
al elaborada un conceptos durante
informe la enfermedad del
paciente
Puede ser
consultada en
Ayuda a la memoria
futuros ingreso,
del medico
para continuidad del
tratamiento.

El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina

 Condiciones para que una historia
clínica tenga objetividad

Necesario guardar
la mayor
objetividad para
Debe ser escrita que sea Guardar un estilo
Mantener siempre
con letra clara e comprendida por único e
el mismo orden
inteligible cualquier medico, impersonal
en cualquier
momento aun
años después.

Manual de exploración clínica de Agustín Caraballo

El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina
 Tipos de historia clínica

Historia clínica general:

Consta de un orden
estipulado y cronológico del
desarrollo de la enfermedad y
evolucion del paciente. Historia clínica de emergencia :
Esta dirigida a la causa de la
enfermedad que presenta el paciente
en ese momento por el cual es
evaluado por el medico.

Historia clínica de las especialidades:

Consta de un orden cronológico igual
que la HC general, pero con énfasis en
los aparatos y sistemas que se evalúan
en cada especialidad.
 Partes de una historia clínica
• Datos de identificación
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Anamnesis o interrogatorio
• Antecedentes personales, familiares, hábitos
psicobiologicos.
• Examen físico
• Evolución medica
• Ordenes medicas y tratamiento

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y

PROPEDÉUTICA
ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Datos de identificación

Datos que identifican al enfermo desde el punto de vista civil, y que

sirve de referencia para conocer las posibles patologías presentadas
por el paciente, así mismo como para la colocación de tratamiento

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y

PROPEDÉUTICA
ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de la consulta está constituido por las quejas que expresa el

paciente, quien generalmente inicia él mismo el diálogo, señalando el
motivo de su visita al médico. Estas quejas o síntomas deben
registrarse con las propias palabras
del paciente.

MOTIVO(S) DE INGRESO:

Ejemplo :

Motivo de consulta : « dificultad para respirar»

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y

PROPEDÉUTICA
ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Enfermedad actual
Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el
paciente nos refirió en el Motivo de la consulta, así como otros que
pudieran aparecer, inclusive datos negativos

ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):
Aparición
Localización
Irradiación
Concomitante
Intensidad
Atenuante

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y

PROPEDÉUTICA
ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Ejemplo de enfermedad actual

ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO

FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):

Se trata de paciente masculino de 24 años de edad natural de Anzoátegui y procedente de la localidad

quien refiere inicio de enfermedad actual el día 31/10/16 con dolor abdominal , localizado en
hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y a la región lumbar de alta intensidad, concomitante
nauseas, emesis e hiperdrosis, que no atenúa con fármacos ni analgésicos, motivo por el cual se
decide su ingreso
 Antecedentes personales
• Patológicos: se debe tener presente cuando se investigan estos antecedentes,
ya que el hombre tiende a olvidar los hechos. Para evitar olvidos y omisiones,
es recomendable establecer un interrogatorio ordenado como:
• Enfermedades de la infancia( ej.: eruptivas)
• Enfermedades medicas ( ej.: endocrino metabólicas)
• Antecedentes alérgicos: ( ej.: intolerancia a fármacos, o alimentarios)
• Antecedentes quirúrgicos: ( ej.: accidentes, cirugías previas)

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y

PROPEDÉUTICA
ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Antecedentes personales
• De medio : se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente,
familiar, laboral, social y cultural. Estos pueden orientar hacia la presencia de
patologías geográficas:
• Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia
• Casa/ habitación
• Escolaridad
• Ocupación
• nucleo familiar
• Servicio militar

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA

ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Antecedentes familiares
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos,
padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia que
puedan presentar una transmisión genética, en particular metabólicas y
las cardiovasculares. Se indaga sobre edad de los padres y hermanos y
causa de muerte en caso de que hayan fallecido.

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA

ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Hábitos psicobiologicos
• Se manifiestan todos los hábitos realizados en la vida cotidiana del
paciente que puedan repercutir de manera positiva o negativa a la
enfermedades presentadas.

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA

ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Consideraciones diagnosticas
• En medicina el diagnostico o propedéutica clínica es el padecimiento por el cual se
identifica una enfermedad, entidad nosológica , síndrome o cualquier estado de salud.
Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente.
Herramientas
• Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente,
recogidas por el médico en la anamnesis durante la entrevista clínica. Por ejemplo, los
pacientes a la sensación de falta de aire o percepción incómoda y desagradable en la
respiración (disnea).
• Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por
ejemplo la taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto
• exploración física: Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el
paciente, siendo las principales la inspección, palpación, percusión, oler y auscultación,
con las que se obtienen signos clínicos más específicos

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA

ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Tipos de diagnostico

• Diagnóstico precoz: Diagnóstico previo a la aparición de la clínica de la enfermedad. Por

ejemplo: cribado de neoplasias, diagnóstico prenatal de enf. hereditarias.
• Diagnóstico Sindrómico: Es el que establece la existencia de conjunto de signos y
síntomas concretos, sin poder precisar la etiología. Por ejemplo: Síndrome de
malabsorción, síndromes seco…
• Diagnóstico diferencial: Es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un
síndrome. Se utiliza durante el diagnóstico. A partir de las posibles causas se plantean el
tipo y el orden de las exploraciones complementarias, hasta encontrar la enfermedad que
ocasiona los síntomas del paciente.
• Diagnóstico etiológico: Determinación de la causa de la enfermedad: Por ejemplo:
neumococo.
• Diagnóstico Nosológico: Es que establece el diagnóstico de la enfermedad causante de
los síntomas y signos. Por ejemplo: Enf. De Crohn.
• Diagnóstico bacteriológico: El que establece la causa infecciosa mediante estudio
microbiológico.
• Diagnóstico radiológico: El que se establece a través de estudios radiológicos.
• Diagnóstico patológico: También llamado anatomopatológico o histológico, que es
obtenido mediante una biopsia y es el que ofrece el diagnóstico definitivo en muchas
enfermedades, entre ellas, el cáncer.

http://apuntesmedicina.thinkingspain.com/tema-1-concepto-de-etiologia-fisiopatologia-semiologia-y-
propedeutica-clinica/
 Evolución medica
• La observación del paciente se realiza con posterioridad tanto si esta internado o
como paciente ambulatorio. Se realiza una actualización del examen físico en forma
diaria y se consignan los hallazgos que ha sufrido el enfermo.
• Se debe consignar:
 Datos mesurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.
 Resultados de los exámenes complementarios y fundamentación de otros no
previstos
 Evolución general de los signos y síntomas que motivo la internación del paciente o
que aparecieron durante este.
 El plan o informe de tratamiento instituido

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA

ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Ordenes medicas
• La preinscripción medica es un acto complejo que requiere de conocimientos, experiencia
profesional, habilidades especificas, gran sentido de responsabilidad y actitud ética. Se debe
recodar que el medico asume la responsabilidad legal por las implicaciones de lo prescripto
Debe contener:
• fecha y hora de la preinscripción
• Nombre del completo del paciente
• Nombre del medicamento
• Concentración y forma de presentación
• Vía de administración
• Dosis y frecuencia de administración
• Periodo de evolución
• Tratamiento físico( si es requerido)
• Tratamiento psicológico ( si es requerido)
• Procedimientos pendientes
• Paraclínicos pendientes

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA

ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA
 Ejemplo de ordenes medicas
Diagnostico: neumonía

ORDENES MÉDICAS:
• Hospitalización.
• Dieta completa con abundantes líquidos.
• Penicilina cristalina 4.000.000UI EV cada 4 hrs.
• Aminofilina 5-7mg por kg de peso dosis en 30cc de solución dextrosa al 5% a pasar en 30 minutos cada
6 hrs. EV en caso de broncoespasmo.
• Dipirona 1gr EV cada 6 hrs. SOS fiebre.
• Posición semisentada.
• Rx. de tórax PA y lateral.
• Control de signos vitales.
• Curva térmica.
• Drenajes posturales.
• Avisar anormalidad.

• LABORATORIO:
• Hematología completa.
• Urea, creatinina, glicemia.
• Cultivo y antibiograma de esputo.

SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA

ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA