Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN KASUS

PERDARAHAN PASCA-SALIN

Disusun oleh:
Fredy Eka Sanjaya (030.14.073)
Maya Dewi Permatasari ( 030.14.119)

Pembimbing:
dr. Moch Farid Gazali, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 5 NOVEMBER 2018 – 12 JANUARI 2019

Kata Pengantar
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat dan karunianya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan laporan kasus yang
berjudul “PERDARAHAN PASCA-SALIN” dengan baik dan tepat waktu .guna
memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kebidanan Dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSUD
Karawang periode 5 November 2018 – 12 Januari 2019
Selama penulisan laporan kasus ini penulis memperoleh banyak dukungan ,
bimbingan, dan bantuan dari berbagai pihak, karena itu pada kesempatan ini
penulis ingin mengucap terimakasih kepada:
1. Orang tua yang selalu mendukung
2. Dr. Moch Farid Gazali, Sp.OG(K) selaku dokter pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan Dan Kandungan di RSUD
Karawang.
3. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang
4. Rekan – rekan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan Dan
Kandungan di RSUD Karawang
Penulis menyadari bahwa laporan ini memiliki kekurangan. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun agar referat ini
dapat menjadi lebih baik lagi. Penulis mohon maaf apabila banyak terdapat
kesalahan maupun kekurangan dalam makalah ini.
Akhir kata penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat khususnya
bagi seluruh pembaca, khususnya untuk rekan- rekan kedokteran maupun
paramedis lainya dan masyarakat pada umumnya

Karawang , Januari 2019


Fredy Eka Sanjaya 030.14.073
Maya Dewi Permatasari 030.14.119
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus yang berjudul:


“Perdarahan Post Partum”

yang disusun oleh

Fredy Eka Sanjaya 030.14.073


Maya Dewi Permatasari 030.14.119

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:

dr. Moch Farid Gazali, Sp.OG(K)

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Periode 5 November 2018 – 12 Januari 2019

Karawang, Januari 2019

dr. Moch Farid Gazali, Sp.OG(K)


BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan pasca-salin (PPS) secara umum didefmisikan sebagai
kehilangan darah dari saluran genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam
atau >1000 ml setelah melahirkan secara seksio sesarea. 1 Perdarahan pasca-salin
dapat bersifat minor (500-1000 ml) atau pun mayor (>1000 ml). Perdarahan
mayor dapat dibagi menjadi sedang (1000-2000 ml) atau berat (>2000 ml).2
Perdarahan pasca-salin merupakan penyebab kematian maternal yang
penting meliputi hampir 1/4 dari seluruh kematian maternal di seluruh dunia.
Selain itu, PPS merupakan bentuk perdarahan obstetri yang paling sering dan
sebagai penyebab utama morbiditas serta mortalitas maternal. Perdarahan obstetri
merupakan penyebab kematian utama maternal baik di negara berkembang
maupun negara maju.2,3
Perdarahan pasca-salin dapat disebabkan oleh 4 faktor yaitu kelemahan
tonus uterus untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta (tone),
robekan jalan lahir dari perineum, vagina, sampai uterus (trauma), sisa plasenta
atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi uterus yang adekuat (tissue), dan
gangguan faktor pembekuan darah (thrombin).

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS
2.1.1 INDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jati Mulya I
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 00.75.38.37
Nama Suami : Tn. N
Masuk RS : 24 Desember 2018
Keluar RS : 27 Desember 2018
DPJP : dr. Moch Farid Gazali, Sp.OG(K)

2.1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di Ruang
Rawat Inap Cilamaya Rawat Gabung RSUD Karawang pada Senin, 25 Desember
2018 pukul 10.00 WIB

Keluhan utama :
Mengeluh terdapat perdarahan sejak 2 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien rujukan dari PKM Tunggakjati ke IGD VK RSUD Karawang P2A1
dengan kala 3 retensio plasenta. Pasien post partum 2 jam SMRS. Pasien
melahirkan di puskesmas pukul 00.15 wib, pasien melahirkan bayi perempuan
dengan berat janin 3090 gram. Pasien mengaku melahirkan dengan usia gestasi 9
bulan. selama proses kelahiran tidak terdapat penyulit untuk kala I dan kala II.
Setelah kala II oksi 1 masuk dan dilakukan penarikan tali pusat terkendali
tetapi tidak berhasil. Setelah 15 menit tidak berhasil di lakukan PTT ,oksi ke 2
masuk dan dilakukan PTT ulang selama 15 menit. Setelah 30 menit tidak berhasil
dikeluarkannya plasenta dilakukan manual plasenta, namun perdarahan masih
berlanjut. Pasien di rujuk ke RSUD Karawang. Pasien tiba di RSUD pukul 02.20,
selama perjalanan pasien mengalami perdarahan dan menghabiskan 3 popok yang
terisi penuh.
Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ) 07 april 2018 . Pasien biasa melakukan
asuhan antenatal rutin setiap bulan selama kehamilan di puskesmas. Pasien tidak
pernah melakukan USG. Pasien pernah mendapatkan vaksin TT 1x. sebelum
melahirkan pasien merasakan mulas sejak hari minggu(23/12/18) subuh. Tidak
didapatkan keluhan keluar lendir darah dan keluar air-air. Pasien merasakan gerak
janin aktif. Pasien tidak memiliki riwayat perdarahan pada kehamilan
sebelumnya.

Riwayat Ante Natal Care :


Pasien melakukan ANC setiap bulan selama kehamilan di puskesmas.

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung
disangkal oleh pasien

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit dan keluhan yang sama.
Riwayat asma, hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung dalam keluarga
disangkal oleh pasien.

Riwayat Menarche :
Pasien haid pertama kali usia 12 tahun, teratur, 7 hari/siklus, 2-3 kali ganti
pembalut dalam sehari, nyeri saat haid (-).

Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah 1 kali pada usia 19 tahun.
Riwayat Obstetri :
P2A1
N Jenis Umur Usia Berat Jenis Penolong Penyulit keadaa
o kelamin kehamila badan persalina n
n n
1 - 3 bulan - - Abortus Sendiri - Mati
2 Perempua 11 tahun - 3000g Spontan Bidan - Hidup
n r
3 Perempua neonatu 38 3090g Spontan Puskesma Perdarahan hidup
n s minggu r s Pasca-
Salin

Riwayat Kontrasepsi :
Pasien tidak menggunakan KB

2.2 PEMERIKSAAN FISIK


Status Antopometeri:
BB: 60kg
TB: 160cm
BMI: 23,4 (normal)

2.2.1 Status Generalis


Keadaan umum Tampak sakit ringan
Kesadaran Compos mentis
GCS: 15 ( E: 4, M:6, V:5 )
Tanda vital TD : 90/70 mmHg
HR :127x/menit
RR :17x/menit
S : 36,30C
SpO2 :96%
Status generalis Dbn
Kepala Normocephaly
Mata Konjungtiva Anemis (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
Hidung Sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga Liang telinga lapang (I/I), nyeri tekan
(-/-), regula (-)
Mulut Sianosis (-), bibir pucat (-)
Leher KGB dan tiroid tidak membesar dalam
batas normal
Thoraks Inspeksi
Bentuk dinding dada:
 Efloresensi bermakna (-)
 Simetris kanan/kiri saat inspirasi
maupun ekspirasi
 Retraksisela iga (-)
 Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
 Paru: vocal fremitus kanan/kiri
sama kuat
 Jantung : ictus cordis teraba pada
ICS IV 2 cm medial garis
midclavikularis sinistra
Perkusi
 Sonor pada kedua lapang paru
 Batas paru hepar sulit dinilai
 Batas paru-jantung kanan: ICS
II- ICS III linea para sternalis
dextra
 Batas paru-jantung kiri: ICS IV
linea midclavikularis sinistra
 Batas paru atas –jantung: ICS II
linea parasternalis sinsitra

Auskultasi
 Paru : suara napas vesikuler +/+,
ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung : S1=S2, irama regular,
murmur(-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi
 TFU setinggi pusat
 Kontraksi baik
Auskultasi
 Bising usus terdengar, 2x/menit
 Venous Hum (-), Atrial Bruit (-)
Perkusi
 Tidak dinilai
Palpasi
 Nyeri tekan (-)
 Pembesaran hepar dan lien sulit
dinilai
Genitalia Inspeksi v/u tenang, perdarahan aktif(+)
Tali plasenta (+)
Ekstremitas Inspeksi
 Tidak terdapat deformitas pada
ekstremitas atas maupun bawah
 Tidak terdapat oedem pada
kedua ekstremitas bawah
 Tidak didapatkan adanya
efloresensi yang bermakna
Palpasi
 Akral teraba hangat
 Oedem (-) pada kedua
ekstremitas
 CTR <2s

2.2.2 Status Obstetri


 Leopold
Tidak dapat di lakukan
 TFU
Setinggi pusat
Kontraksi baik
 DJJ
Tidak dapat dilakukan
 Genitalia
a. Inspeksi : Perdarahan aktif (+), tali plasenta (+)
b. Inspekulo : Tidak dilakukan
c. VT : Tidak dilakukan

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.3.1 Laboratorium ( 24 Desember 2018 pukul 02:50 )

Parameter Normal Hasil


HEMATOLOGI p
Hemoglobin 11,7 – 15,5 g/dL 8,6 g/dL*
Eritrosit 4,1 – 5,1 ribu/uL 3,14 ribu/uL*
Leukosit 4,4 – 11,3 ribu/uL 27,95 ribu/uL*
Trombosit 150.000-400.000 /ul 192.000/uL
Hematokrit 35 – 47 % 25,2 %*
MCV 80 – 96 fL 80 fL
MCH 28 – 33 pg 27pg*
MCHC 33 – 36 g/dL 34 g/dL*

Masa perdarahan/BT 1–3 2,5


Masa pembekuan/CT 5 – 11 11
Golongan darah ABO O
Golongan darah Rhesus Positif
IMUNOLOGI
HbsAg Rapid Non Reaktif Non reaktif
25 Desember 2018
Parameter Normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7 – 15,5 g/dL 6,6 g/dL*
Eritrosit 4,1 – 5,1 ribu/uL 2,47 ribu/uL*
Leukosit 4,4 – 11,3 ribu/uL 19,76 ribu/uL*
Trombosit 150.000-400.000 /ul 191.000 /uL
Hematokrit 35 – 47 % 20,3 %*
MCV 80 – 96 fL 82 fL
MCH 28 – 33 pg 27 pg
MCHC 33 – 36 g/dL 33 g/dL
RDW-CV 12.0 – 14.8 % 15 %*

27 Desember 2018
Parameter Normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7 – 15,5 g/dL 8 g/dL*
Eritrosit 4,1 – 5,1 ribu/uL 2,93 ribu/uL*
Leukosit 4,4 – 11,3 ribu/uL 8,76 ribu/uL
Trombosit 150.000-400.000 /ul 210.000 /uL
Hematokrit 35 – 47 % 24,3 %*
MCV 80 – 96 fL 83 fL
MCH 28 – 33 pg 27 pg
MCHC 33 – 36 g/dL 33 g/dL
RDW-CV 12.0 – 14.8 % 15,2 %*
2.3.2 USG ( 24 Desember 2018)

2.4 RESUME
Pasien rujukan dari PKM Tunggakjati ke IGD VK RSUD Karawang P2A1
dengan kala 3 retensio plasenta. Pasien post partum 2 jam SMRS. Pasien
melahirkan di puskesmas pukul 00.15 wib, pasien melahirkan bayi perempuan
dengan berat janin 3090 gram. Pasien mengaku melahirkan dengan usia gestasi 9
bulan. selama proses kelahiran tidak terdapat penyulit untuk kala I dan kala II.
Setelah kala II oksi 1 masuk dan dilakukan penarikan tali pusat terkendali
tetapi tidak berhasil. Setelah 15 menit tidak berhasil di lakukan PTT ,oksi ke 2
masuk dan dilakukan PTT ulang selama 15 menit. Setelah 30 menit tidak berhasil
dikeluarkannya plasenta dilakukan manual plasenta, namun perdarahan masih
berlanjut. Pasien di rujuk ke RSUD Karawang. Pasien tiba di RSUD pukul 02.20,
selama perjalanan pasien mengalami perdarahan dan menghabiskan 3 popok yang
terisi penuh.
Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ) 07 april 2018 . Pasien biasa melakukan
asuhan antenatal rutin setiap bulan selama kehamilan di puskesmas. Pasien tidak
pernah melakukan USG. Pasien pernah mendapatkan vaksin TT 1x. sebelum
melahirkan pasien merasakan mulas sejak hari minggu(23/12/18) subuh. Tidak
didapatkan keluhan keluar lendir darah dan keluar air-air. Pasien merasakan gerak
janin aktif. Pasien tidak memiliki riwayat perdarahan pada kehamilan
sebelumnya.
Pemeriksaan fisik di dapatkan terlihat sakit ringan, Tekanan darah
90/70mmHg, Nadi 127x/menit, laju nafas 17x/menit, suhu 36,30C dan saturasi
oksigen 96%, selain itu didapatkan konjungtiva anemis dan status generalis
lainnya dalam batas normal. Status obstetri didapatkan TFU setinggi pusat dan
hasil inspeksi di temukan perdarahan aktif.
Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan Hb 8,6 g/dL, leukosit 27,95 ribu/ul,
eritrosit 3,14 ribu/ul, trombosit 192.000 ribu/ul, hematokrit 25,2%

2.5 DIAGNOSIS KERJA


Ibu : Retensio plasenta pada P2A1 post partum spontan 2 jam di luar
Janin : Perempuan, BBL 3090gram, apgar score 6/7

2.6 TATALAKSANA
 Observasi kontraksi, perdarahan, tanda vital
 Metergin tab 3x1
 Oxytoksin 20 IU/RL 500cc/ 8 jam
 Misoprostol 3x200
 Ceftriaxone 1x2gr
 Manual plasenta
 Rencana Kuretase
Laporan manual plasenta :
Tanggal 24 Desember 2018
Diagnosa Pre – Operasi : Retensio plasenta pada P2A1 post partum spontan
diluar
Tindakan Pembedahan : Manual plasenta
Diagnsosa Pasca – Operasi : Post manual plasenta ec Retensio plasenta pada
P2A1 post partum spontan di luar
 Pasien dalam posisi litotomi
 Tampak tali pusat menjuntai dari jalan lahir
 Dilakukan asepsis vulva dan sekitarnya
 Dengan tangan dominan secara obstetri masuk menyelusuri tali pusat
hingga ke cavum uteri
 Mencari letak implantasi plasenta yang terlepas
 Dilakukan penyisipan dengan disisir searah jarum jam, dengan tangan non.
Dominan berada di fundus
 Pada saat dilakukan manual plasenta keluar plasenta dengan kesan lengkap
 Alat dan kassa lengkap

Laporan kuretase :
Tanggal 24 Desember 2018
Diagnosa Pre – Operasi : Early HPP ec sisa plasenta pada P2A1 post partus
spontan diluar
Tindakan Pembedahan : Kuretasi
Diagnsosa Pasca – Operasi : P2A1 post kuret ai sisa plasenta

Uraian pembedahan :
Pasien di atas meja operasi, dalam posisi litotomi , dilakukan anestesi
TIVA, A dan antisepsis daerah operasi, dilanjutkan drapping. Dipasang speculum
sims, porsio di tampakan. Di pasang tenakulum diarah jam 11.00, sondase 18cm,
AF.
Dilakukan kuratase, secara sistematis, dikeluarkan darah dan jaringan
kurang lebih 15cc. setelah diyakinin bersih tindakan dihentikan. Tenakulum
dilepas. Dipasangkan tampon intrauterina 1 bulan. Perdarahan dirawat. Spekulum
dilepas. Tindakan selesai.

2.7 PROGNOSIS
Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam

2.8 FOLLOW UP
Tanggal 24 Desember 2018
S Pasien sadar, nyeri (-), asi (+), perdarahan (-), BAK
menggunakan kateter denga nisi urin kuning jerih dan darah
O O: Compos mentis
TD : 100/80 mmHg S : 37,90C
N : 79 x/menit RR : 19x/menit
Status Generalis :CA+/+
Status Obs: TFU 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi baik
I : v/u tenang
Perdarahan aktif –
Hasil lab:
Hb: 8,6 gr/dL, eritrosit : 3,14 ribu/uL, leukosit: 27,95 ribu/uL,
trombosit: 192.000/uL, hematokrit: 25,2%
A P2A1 Post partus spontan 6 jam yang lalu
Post manual plasenta ec retensio plasenta
Ibu dengan anemia 8,6 g/dL
P  Infus Ringer laktat + oxytoksin 20 unit/ 8 jam
 Metergin 3x 1
 Ceftriaxone 1x 2 gr IV
 Metonidazole 3x 500mg IV
 PRC 1x 250cc
 USG konfirmasi
 Observasi kontraksi, perdarahan, Tanda vital

Tanggal 25 Desember 2018


S Nyeri (+), perdarahan (-), BAK dan BAB dalam batas normal
O O: Compos mentis
TD : 110/70 mmHg S : 36,20C
N : 82 x/menit RR : 18x/menit
Status Generalis :CA+/+
Status Obs: TFU 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi baik
I : v/u tenang
Perdarahan aktif (–)
Hasil lab:
Hb: 6,6 gr/dL, eritrosit : 2,47 ribu/uL, leukosit: 19,76 ribu/uL,
trombosit: 191.000/uL, hematokrit: 20,3%
A P2A1 Post partus spontan NH-1
POD I post kuretase ai sisa plasenta

P  Infus ringer laktat


 Metonidazole 3x500mg IV
 Cefradoxil 2x500mg
 SF 1x1
 Metergin 3x1
 PRC 2x 250cc
Tanggal 26 Desember 2018
S Nyeri berkurang, perdarahan (-), tangan bengkak akibat infus,
BAK dan BAB dbn
O O: Compos mentis
TD : 110/70 mmHg S : 36,40C
N : 86 x/menit RR : 18x/menit
Status Generalis :CA+/+
Status Obs: TFU 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi baik
I : v/u tenang
Perdarahan aktif (-)
A P2A1 Post partus spontan NH-2
POD 2 post kuretase ai sisa plasenta
Ibu dengan anemia 6,6 g/dL
P  Infus Ringer laktat
 SF 1x1
 Cefradoxil 2x500mg
 Metonidazole 3x500mg IV
 Metergin 3x1
 Asam mefenamat 3x500mg
 Cek DPL post tranfusi

Tanggal 27 Desember 2018


S Pusing (+), BAB dan BAK dbn, asi (+), perdarahan (-)
O O: Compos mentis
TD : 110/70 mmHg S : 36,40C
N : 77 x/menit RR : 16x/menit
Status Generalis : dbn
Status Obs: TFU 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi baik
I : v/u tenang
Perdarahan aktif (–)
Hasil lab:
Hb: 8 gr/dL, eritrosit : 2,76 ribu/uL, leukosit: 8,76ribu/uL,
trombosit: 210.000/uL, hematokrit: 24,3%
A P2A1 Post partus spontan NH-3
POD 3 post kuretase ai sisa plasenta
Ibu dengan anemia 6,6 g/dL sudah tranfusi 2 kolf
P  Infus Ringer laktat
 SF 2x1
 Cefixime 2x200mg
 Metonidazole 3x500mg
 Metergin 3x1
 Asam mefenamat 3x500mg
 Cek DPL post tranfusi

BAB III
ANALISA KASUS

Teori Kasus
- Perdarahan pasca-salin (PPS) secara - Total perdarahan yang dikeluarkan
umum didefinisikan sebagai pasien adalah sebanyak > 600 ml (3
kehilangan darah dari saluran popok terisi penuh)
- Dilakukan manual plasenta, setelah
genitalia >500 ml setelah melahirkan
30 menit plasenta tidak keluar dan
pervaginam atau >1000 ml setelah
dilanjutkan kuretase.
melahirkan secara seksio sesarea.
- Perdarahan terjadi segera setelah
- Perdarahan post partum primer (early
bayi lahir dan plasenta tidak lahir.
postpartum hemorrhage) yang terjadi
Uterus berkontraksi dan konsistensi
dalam 24 jam pertama dan biasanya
keras.
disebabkan oleh atonia uteri, berbagai
robekan jalan lahir dan sisa sebagian
plasenta.
- Retensio plasenta merupakan plasenta
yang belum lahir seluruhnya dalam
setengah jam setelah bayi lahir.
- Gejala yang ditimbulkan adalah
perdarahan segera, plasenta tidak
lahir, dan uterus berkontraksi serta
berkonsistensi keras.

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan Fisik, didapatkan :


Pada kehilangan darah 500 – 1000 Tanda vital : TD : 90/70 mmHg
ml didapatkan gejala tekanan darah HR :127x/menit
masih normal, palpitasi, pusing, RR :17x/menit
takikardi. S : 36,30C
Melakukan pemeriksaan palpasi SpO2 :96%
uterus, memeriksa plasenta apakah Genitalia
- Inspeksi : perdarahan aktif (+),
lahir lengkap atau tidak.
tali plasenta (+)
- Inspekulo : tidak dilakukan
- VT : tidak dilakukan
- Palpasi uterus : uterus berkontraksi
baik dan konsistensinya keras.
- Inspeksi plasenta : tidak lahir
Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan darah didapatkan:
Pemeriksaan lab untuk memeriksa DPL, dan Hb : 8,6 g/dl
melakukan USG untuk melihat lebih lanjut. Leukosit : 27,95 ribu /uL
Trombosit : 192.000
Hematokrit : 25,2%
Pada USG didapatkan sisa plasenta
Penatalaksanaan Penatalaksanaan
- Penanganan pada pasien adalah - Sumber sudah diketahui yaitu sisa
ditentukan terlebih dulu kausa plasenta dan dilakukan manual
perdarahannya, kemudian plasenta dilanjutkan kuretase
- Observasi kontraksi, perdarahan,
penatalaksanaannya dilakukan secara
tanda vital
simultan, meliputi perbaikan tonus
- Metergin tab 3x1
uterus, evakuasi jaringan sisa, dan - Oxytoksin 20 IU/RL 500cc/ 8 jam
- Misoprostol 3x200
penjahitan luka terbuka disertai
- Ceftriaxone 1x2gr
dengan persiapan koreksi faktor - Manual plasenta
- Rencana Kuretase
pembekuan.

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Perdarahan pasca-salin (PPS) secara umum didefinisikan sebagai
kehilangan darah dari saluran genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam
atau >1000 ml setelah melahirkan secara seksio sesarea. 1 Perdarahan pasca-salin
dapat bersifat minor (500-1000 ml) atau pun mayor (>1000 ml). Perdarahan
mayor dapat dibagi menjadi sedang (1000-2000 ml) atau berat (>2000 ml).2
2.2 Epidemiologi
Perdarahan pasca-salin merupakan penyebab kematian maternal yang
penting meliputi hampir 1/4 dari seluruh kematian maternal di seluruh dunia.
Selain itu, PPS merupakan bentuk perdarahan obstetri yang paling sering dan
sebagai penyebab utama morbiditas serta mortalitas maternal. Perdarahan obstetri
merupakan penyebab kematian utama maternal baik di negara berkembang
maupun negara maju.2,3
Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012,
angka kematian ibu (AKI) masih tinggi sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup.
Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI menyebutkan, penyebab
terbesar kematian ibu selama tahun 2010-2013 masih tetap sama yaitu perdarahan
(35,1%).4
2.3 Klasifikasi
Perdarahan pasca-salin diklasifikan menjadi PPS primer (early post
partum haemorrhage) dan PPS sekunder (late post partum haemorrhage).
Perdarahan pasca-salin primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama pasca-salin, sedangkan PPS sekunder merupakan perdarahan yang terjadi
setelah periode 24 jam tersebut.5,6 Pada umumnya, PPS primer/dini lebih berat dan
lebih tinggi tingkat morbiditas dan mortalitasnya dibandingkan PPS
sekunder/lanjut.

2.5 Etiologi
Penyebab dari PPS adalah 4T yang merupakan singkatan dari Tone,
Trauma, Tissue dan Thrombin. Tone merupakan masalah pada 70% kasus PPS,
yaitu diakibatkan oleh atonia dari uterus. Sedangkan, 20% kasus PPS disebabkan
oleh trauma. Trauma dapat disebabkan oleh laserasi serviks, vagina dan perineum,
perluasan laserasi pada SC, ruptur atau inversi uteri dan trauma non traktus
genitalia, seperti ruptur subkapsular hepar. Sementara itu, 10% kasus lainnya
dapat disebabkan oleh faktor tissue yaitu seperti retensi produk konsepsi, plasenta
(kotiledon) selaput atau bekuan, dan plasenta abnormal. Faktor penyebab dari
thrombin diantaranya abnormalitas koagulasi yang sangat jarang terjadi yaitu
sekitar.3

Atonia uteri
Atonia uteri merupakan keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim
yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. 7 Sebagian besar perdarahan
pasca persalinan (75 hingga 80 persen) adalah akibat atonia uteri.6
Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah:8
1. Distensi rahim yang berlebihan karena kehamilan gemeli,
polihidramnion, atau anak besar
2. Persalinan lama atau terlalu cepat
3. Kehamilan grande-multipara
4. Ibu dengan keadaan umum yang buruk, anemia, atau
menderita penyakit menahun
5. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi uterus
6. Infeksi intrauterine
7. Persalinan dengan induksi
8. Riwayat atonia uteri sebelumnya

Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-


serat miometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yang
mensuplai darah pada tempat perlekatan plasenta. Kegagalan kontraksi dan
retraksi dari serat miometrium dapat menyebabkan perdarahan yang cepat dan
parah serta syok hipovolemik. Pada persalinan normal, setelah bayi lahir akan
didapatkan perdarahan sebanyak 200-600 ml sebelum tarikan dinding miometrium
akibat kontraksi uterus. Hal tersebut menyebabkan pembuluh darah akan
mengalami pemendekan dan perlekukan sehingga akan diikuti dengan lepasnya
tempat perlekatan plasenta. Jadi bila didapatkan kontraksi uterus yang tidak baik
akan menyebabkan pembuluh darah tetap terbuka, sehingga perdarahan terus
berlangsung.7
Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir, masih terdapat
perdarahan aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri
masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.7

B. Retensio plasenta dan Sisa Plasenta


Retensio plasenta merupakan plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam
setengah jam setelah bayi lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya
sebagian kecil plasenta dalam uterus (rest placenta) yang dapat menimbulkan
perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder. Plasenta
yang belum lepas sama sekali tidak akan menimbulkan perdarahan.7
 Etiologi
Plasenta belum terlepas dari dinding uterus disebabkan oleh adhesi
yang kuat antara plasenta dan uterus, diantaranya:8
 Plasenta akreta: implantasi plasenta menembus desidua basalis
dan nitabuch layer sampai sebagian lapisan myometrium.
 Plasenta inkreta: implantasi plasenta erat pada dinding uterus
hingga menembus miometrium.
 Plasenta perkreta: implantasi plasenta hingga menembus
perimetrium

Gambar 1. Implantasi plasenta


Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas
seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil
plasenta masih tertinggal dalam uterus diseut rest placenta dan dapat
menimbulkan perdarahan post partum primer atau (lebih sering) sekunder. Proses
kala III didahului dengan tahap pelepasan atau separasi plasenta akan ditandai
oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah
sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai
akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta
belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta
yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan
kala III) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta manual,
meskipun kala III belum lewat setengah jam.7
Sisa plasenta bisa diduga bila kala III berlangsung tidak lancar, atau
setelah melakukan placenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak
lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari
ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan
lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam lahir dengan
cara manual/ digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang
ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfusi darah sesuai dengan
keperluannya.7

C. Robekan Jalan Lahir


Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma.
Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan
memudahkan robekan jalan lahir, oleh karena itu dihindarkan memimpin
persalinan pada saat pembukaan belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya
akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forceps atau ekstraksi
vakum, atau karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet,
laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur
perineum totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks
uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra, serta bahkan yang terberat yaitu
ruptur uteri. Oleh karena itu, pada setiap persalinan hendaknya dilakukan inspeksi
yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini.7
Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya karena ada
robekan atau sisa plasenta, pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan
inspeksi pada vulva, vagina dan serviks dengan memakai spekulum unuk mencari
sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai
denyut nadi. Perdarahan karena ruptur uteri dapat diduga pada persalinan macet
atau kasep, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri
dan tanda cairan bebas intraabdominal. Semua titik sumber perdarahan harus
diklem, diikat dan dijahit dengan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan
berhenti.7
Laserasi pada serviks biasanya menimbulkan masalah berupa perdarahan
yang dapat ditemukan pada pascapersalinan pervaginam. Cedera pada serviks
seringkali ditemukan pada persaloinan dengan bantuan forceps atau persalinan
pada serviks yang belum terdilatasi komplit. Untuk menegakkan diagnosis, perlu
dilakukan evaluasi serviks pada ibu dengan perdarahan postpartum, terutama
apabila tidak ditemukan kelainan kontraksi uterus. Manajemen berupa reparasi
serviks dilakukan apabila laserasi > 2 cm dan menimbulkan perdarahan. Jahitan
pertama dilakukan menggunakan benang absorbable pada jaringan di atas sudut
luka sebagai upaya hemostasis. Biasanya, dilakukan teknik jahitan interrupted
atau continous locking sutures.
Gambar 2. Reparasi Laserasi Serviks

Klasifikasi robekan jalan lahir:9


1. Derajat I: Robekan pada perineum dan/atau mukosa vagina
2. Derajat II: Robekan pada otot perineum, namun tidak melibatkan robekan
pada sfingter ani
3. Derajat III: Robekan pada otot perineum, dan otot sfingter ani eksterna.
Dibagi menjadi sub grup, yaitu:
- III a: robekan menjadi <50% ketebalan otot sfingter ani eksterna
- III b: robekan menjadi >50% ketebalan otot sfingter ani eksterna
4. Derajat IV: Robekan pada otot perineum, otot sfingter ani eksterna dan
interna, dan mukosa anorektal
Gambar 3. Derajat robekan jalan lahir

D. Inversio Uterus
Kegawatdaruratan pada kala III yang menimbukan perdarahan adalah
terjadinya inversi uteri. Inversi uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus
(endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat
inkomplit sampai komplit. Hal ini biasanya disebabkan oleh penarikan yang kuat
terhadap tali pusat saat pengeluaran plasenta yang melekat di fundus, atonia uteri,
serviks masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah
(misalnya karena plasenta akreta, inkreta, atau perkreta yang tali pusatnya ditarik
keras dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas (manuver Crede)
atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (batuk keras atau bersin).
Peristiwa ini sebenarnya jarang ditemukan, dan terjadi secara tiba-tiba dalam kala
III atau segera setelah plasenta keluar.7
Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda:
- syok karena kesakitan
- perdarahan banyak bergumpal
- di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang
melekat
1. bila baru terjadi, maka prognosis baik, tetapi sudah cukup lama maka
jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami
iskemia, nekrosis, dan infeksi.8
-

Gambar 4. Derajat Inversio Uteri

Derajat inversio uteri terbagi atas:8


I. Fundus uteri menonjol ke dalam cavum uteri, belum keluar dari
cavum uteri
II. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke vagina
III. Uterus mulai terlihat pada introitus vagina
IV. Uterus dan vagina, semuanya terbalik dan sebagian besar sudah
keluar introitus vagina.

E. Gangguan Pembekuan Darah


Penyebab perdarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah
dapat dicurigai bila penyebab yang lain telah dan diperkuat apabila disertai
adanya riwayat mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Hal ini
disebabkan karena defisiensi faktor pembekuan dan penghancuran fibrin yang
berlebihan.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis
yang abnormal berupa pemanjangan waktu perdarahan dan waktu pembekuan,
trombositopenia, hipofibrinogenemia, perpanjangan tes protrombin dan partial
thromboplastin time (PTT).
Kelainan pembekuan darah dapat berupa hipofibrinogenemia,
trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP), HELLP syndrome
(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count), Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC), dan Dilutional coagulopathy. Hal yang dapat
memperburuk keadaan ini diantaranya trombofilia, solusio plasenta, kematian
janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.7

2.6 Faktor Risiko


Tabel 1. Faktor Risiko PPS Antepartum3
FAKTOR RISIKO ETIOLOGI PERDARAHAN
Meningkatnya usia maternal: > 35 Tone
tahun
Etnis asia Tone/ trauma
Obesitas: BMI > 35 Tone
Grande multipara Tone/ tissue
Abnormalitas uterus Tone
Kelainan darah maternal Thrombin
Riwayat PPS atau retensio plasenta Tone/ tissue
Anemia dengan Hb <9 gr/dL No reserve
Perdarahan Antepartum (Plasenta Tissue/tone/thrombin
Previa atau Solusio Plasenta)
Overdistensi Uterus Tone
IUFD Thrombin

Tabel 2. Faktor Risiko PPS Intrapartum3


FAKTOR RISIKO ETIOLOGI PERDARAHAN
Partus presipitatus Trauma/tone
Persalinan memanjang Tone/Tissue
Korioamnionitis, pireksia intrapartum Tone/Thrombin
Penggunaan Oksitosin (induksi, Tone
augmentasi)
Emboli cairan amnion Thrombin
Inversio uterus Trauma/tone
Trauma saluran genital Trauma
Persalinan pervaginam dibantu Trauma/tone
Seksio sesarea (terutama yang Trauma/tone
emergensi)

Tabel 3. Faktor Risiko PPS3


FAKTOR RISIKO
 Sisa konsepsi (plasenta, kotiledon, selaput atau bekuan darah)
 AFE/ DIC
 Hipotonia yang diinduksi oleh obat
 Distensi kandung kemih yang mencegah kontraksi uterus

2.7 Manifestasi Klinis


Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah sebelum hamil
dan derajat anemia saat persalinan. Kehilangan banyak darah tersebut
menimbulkan tanda-tanda syok yaitu pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi
cepat dan kecil, ekstremitas dingin, dan lain-lain. Beberapa teori telah menyatakan
bahwa pengukuran kehilangan darah saat persalinan bertujuan untuk memastikan
diagnosis perdarahan post partum.3
Tabel 4. Manifestasi Klinis Perdarahan Pasca-Salin11

2.8 Diagnosis
Pada keadaan emergensi, diagnosis pada perdarahan post partum
ditegakkan melalui estimasi jumlah kehilangan darah dan perubahan status
hemodinamik pasien. Diagnosis ditegakkan per-eksklusionam, yaitu dengan
menyingkirkan penyebab lain dari perdarahan yang terjadi.8
Saat terjadi perdarahan pascapersalinan, inspeksi dilakukan untuk
mengekslusi adanya laserasi pada jalan lahir. Inspeksi juga dilakukan pada
plasenta sesaat setelah plasenta dilahirkan untuk menilai kelengkapan plasenta
(kotiledon dan selaput ketuban). Jika ditemukan defek pada plasenta, harus
dilakukan eksplorasi manual kavum uterus untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya fragmen plasenta yang tertinggal maupun adanya robekan uterus sebagai
penyebab perdarahan. Untuk mengetahui kemungkinan adanya atonia uteri,
dilakukan palpasi uterus untuk menilai kontraksi bersamaan dengan pemberian
agen uterotonika. Atonia uteri ditandai dengan palpasi kontraksi uterus yang
lembek dan fundus uteri masih setinggi atau di atas pusat.8
Pemeriksaan laboratorium dilakukan berupa darah perifer lengkap, waktu
perdarahan, waktu pembekuan, Protrombin Time (PT) dan activated partial
tromboplastin time (aPTT) untuk melihat kelainan koagulasi.7
Pemantauan keadaan ibu post partum sangatlah penting, karena perdarahan
mungkin terjadi secara cepat dan berat, tetapi bisa juga terjadi perlahan-lahan dan
terus menerus sehingga bisa juga menyebabkan ibu jatuh dalam keadaan syok
maupun pre-syok. Maka dari itu penting dilakukan pemantauan rutin kadar
hemoglobin ibu post partum, selain itu perlu pengukuran tekanan darah, nadi,
pernafasan, serta kontraksi dari uterus ibu dan perdarahan selama 1 jam.3

Tabel 4. Diagnosis Perdarahan Post Partum3


No Gejala dan tanda Gejala dan tanda Kemungkinan
yang selalu ada yang kadang-kadang Penyebab
ada
1. - Perdarahan segera setelah - Syok Atonia uteri
anak lahir (perdarahan post
partum primer)
- Uterus tidak berkontraksi
dan lembek

2. - Perdarahan segera - Uterus berkontraksi baik Robekan jalan


- Plasenta lengkap lahir
3. - Plasenta belum lahir setelah - Perdarahan segera Retensio
30 menit - Uterus berkontraksi baik Plasenta
4. - Plasenta atau sebagian - Perdarahan segera Retensio
selaput tidak lengkap - Uterus berkontraksi sebagian
tetapi tinggi fundus plasenta
tidak berkurang
5. - Fundus uteri tidak teraba - Inversi uteri terlihat Inversi uteri
- Nyeri sedikit atau berat pada vulva
- Perdarahan segera

6. - Perdarahan lebih dari 24 jam - Perdarahan bervariasi Delayed


setelah persalinan (ringan atau berat, postpartum
(perdarahan post partum terus menerus atau hemorrhage
sekunder) tidak teratur) dan
- Uterus lebih lunak dan lebih berbau (jika disertai
besar daripada sebelumnya infeksi)
- Anemia
7. -Perdarahan segera (berasal - Syok Ruptur uteri
dari intraabdominal dan atau - Abdomen tegang
vaginum) - Denyut nadi ibu cepat
- Nyeri perut berat ( dapat
berkurang setelah ruptur)

2.9 Penatalaksanaan
Meskipun telah dilakukan usaha untuk mencegah PPS, akhirnya beberapa
perempuan tetap memerlukan terapi untuk perdarahan yang berlebihan. Intervensi
multipel (medis, mekanik, invasif pembedahan, dan non-pembedahan) yang
memerlukan teknik dan keahlian yang berbeda-beda mungkin diperlukan untuk
mengontrol perdarahan. Terapi PPS yang efektif sering memerlukan intervensi
multidisiplin yang simultan. Tenaga kesehatan harus memulai usaha resusitasi
sesegera mungkin, menetapkan penyebab perdarahan, berusaha mendapatkan
bantuan tenaga kesehatan lain, seperti ahli obstetri, anestesi dan radiologi.
Menghindari keterlambatan dalam diagnosis dan terapi akan memberikan dampak
yang bermakna terhadap sekuele dan prognosis (harapan hidup).1
Bila PPS terjadi, harus ditentukan dulu kausa perdarahan, kemudian
penatalaksanaannya dilakukan secara simultan, meliputi perbaikan tonus uterus,
evakuasi jaringan sisa, dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan
koreksi faktor pembekuan. Tahapan penatalaksanaan PSS berikut ini dapat
disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS.8

Penatalaksanaan dilakukan dengan prinsip “HAEMOSTASIS”, yaitu:


 Ask for HELP
Segera meminta pertolongan atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan di
bidan/PKM. Kehadiran ahli obstetri, bidan, ahli anestesi, dan hematologis menjadi
sangat penting. Pendekatan multidisipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan
pemberian cairan. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang
penting untuk penentuan tahap tindakan berikutnya.
 Assess (vital parameter, blood loss) and Resuscitate
Penting sekali segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin
dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. Lebih baik overestimate jumlah
darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan bersikap
menunggu/pasif. Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas
memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor. Saat memasang jalur infus
dengan abocath 14G-16G, harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa
hemoglobin, profil pembekuan darah, elektrolit, penentuan golongan darah, serta
crossmatch (RIMOT = Resusitasi, Infus 2 jalur, Monitoring keadaan umum, nadi
dan tekanan darah, Oksigen, dan Team approach). Diberikan cairan kristaloid dan
koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch.
 Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics (Oxytocin,
Ergometrin or Syntometrine bolus IV/ IM)
Sementara resusitasi sedang berlangsung, dilakukan upaya menentukan
etiologi PPS. Nilai kontraksi uterus, cari adanya cairan bebas di abdomen, bila ada
risiko trauma (bekas seksio sesarea, partus buatan yang sulit) atau bila kondisi
pasien lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. Harus dicek ulang
kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. Bila
perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat
diupayakan haemostatic sutures, ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri
uterina. Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta previa
pada bekas seksio sesarea.
Bila retensio plasenta/sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam,
dapat digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan
operasi/laparotomi.
 Massage the uterus
Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera
ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika. Bila
uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan
menggunakan kepalan tangan di dalam untuk menekan forniks anterior sehingga
terdorong ke atas dan telapak tangan di luar melakukan penekanan pada fundus
belakang sehingga uterus terkompresi.
 Oxytocin infusion/ prostaglandins – IV/ per rectal/ IM/ intramyometrial
Dapat dilakukan pemberian oksitosin 40 unit dalam 500 cc normal salin dengan
kecepatan 125 cc/jam. Hindari kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema
pulmoner hingga edema otak yang pada akhimya dapat menyebabkan kejang
karena hiponatremia. Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormone (ADH) -
like effect dan oksitosin; sehingga monitoring ketat masukan dan keluaran cairan
sangat esensial dalam pemberian oksitosin dalam jumlah besar. Pemberian
ergometrin sebagai lini kedua dari oksitosin dapat diberikan secara intramuskuler
atau intravena. Dosis awal 0,2 mg (secara perlahan), dosis lanjutan 0,2 mg setelah
15 menit bila masih diperlukan. Pemberian dapat diulang setiap 2-4 jam bila
masih diperlukan. Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari.
Kontraindikasi pada pemberian ergometrin yaitu preeklampsia, vitiumcordis, dan
hipertensi. Bila PPS masih tidak berhasil diatasi, dapat diberikan misoprostol per
rektal 800-1000ug. Pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah, bahkan
juga diperlukan pemberian fresh frozen plasma (FFP) untuk menggantikan faktor
pembekuan yang turut hilang. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP (15
mL/kg) setiap 6 unit darah. Pertahankan trombosit di atas 50.000, bila perlu
diberikan transfusi trombosit. Kriopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC
yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10 gr/L).

 Shift to theatre – exclude retained products and trauma/ bimanual


compression (konservatif; non-pembedahan)
Bila perdarahan masif masih tetap terjadi, segera evakuasi pasien ke ruang
operasi. Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau
selaput ketuban. Bila diduga ada sisa jaringan, segera lakukan tindakan kuretase.
Kompresi bimanual dapat dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi.
 Tamponade balloon/ uterine packing (konservatif; non-pembedahan)
Bila perdarahan masih berlangsung, pikirkan kemungkinan adanya
koagulopati yang menyertai atonia yang refrakter. Tamponade uterus dapat
membantu mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan
koreksi faktor pembekuan. Dapat dilakukan tamponade test dengan menggunakan
Tube Sengstaken yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai
keberhasilan penanganan PPS. Bila pemasangan tube tersebut mampu
menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih
lanjut. Akan tetapi, bila setelah pemasangan tube, perdarahan masih tetap masif,
maka pasien harus menjalani tindakan bedah.
Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah
dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Tindakan ini dapat
menghentikan perdarahan dan mencegah koagulopati karena perdarahan massif
serta kebutuhan tindakan bedah. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang tidak
membaik dengan terapi medis.
Pemasangan tamponade uterus dapat menggunakan Bakri SOS baloon dan
tampon balon kondom kateter. Biasanya dimasukkan 300-400 cc cairan untuk
mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Balon
tamponade Bakri dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin sehingga
dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk
menghentikan perdarahan.
Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan
hematologis sambil menyiapkan ruang ICU.

 Apply compression sutures – B-Lynch (pembedahan konservatif)


Dalam menentukan keputusan, harus selalu dipertimbangkan antara
mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas. Sebelum
mencoba setiap prosedur bedah konservatif, harus dinilai ulang keadaan pasien
berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar, perdarahan yang masih
berlangsung, keadaan hemodinamik, dan paritasnya.
Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan
informed consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di
ruang operasi. Penting sekali kerja sama yang baik dengan ahli anestesi untuk
menilai kemampuan pasien bertahan lebih lanjut pada keadaan perdarahan setelah
upaya konservatif gagal. Apabila tindakan B-Lynch tidak berhasil,
dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi.
Ikatan kompresi yang dinamakan Ikatan B-Lynch (B-Lynch suture)
pertama kali diperkenalkan oleh Christopher B-Lynch. Benang yang dapat dipakai
adalah kromik catgut no.2, Vicryl 0 (Ethicon), chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa
adanya komplikasi. Akan tetapi, perlu diingat bahwa tindakan B-Lynch ini harus
didahului tes tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B- Lynch dengan
cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja operasi.
 Systematic pelvic devascularization – uterine/ ovarian/ quadruple/
internal iliac (pembedahan konservatif)
Ligasi a. uterina dan ligasi a. Hipogastrika.
 Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery embolization
(pembedahan konservatif)
 Subtotal/ total abdominal hysterectomy (non-konservatif)
Gambar 5. Algoritma Penatalaksanaan Perdarahan Pasca-Salin10
Rekomendasi WHO untuk pencegahan PPP, meliputi: 12
1. Penggunaan uterotonika untuk pencegahan PPH selama persalinan kala III
dianjurkanuntuk semua kelahiran. (Rekomendasi kuat, bukti berkualitas
sedang)
2. Oksitosin (10 IU, IV / IM) adalah obat uterotonika direkomendasikan untuk
pencegahan PPH. (Rekomendasi kuat, bukti berkualitas sedang)
3. Dalam keadaan di mana oksitosin tidak tersedia, penggunaan uterotonika
suntik lainnya (ergometrine / metilergometrin atau kombinasi obat tetap
oksitosin dan ergometrine) atau misoprostol oral (600 mg) dianjurkan.
(Rekomendasi kuat, bukti berkualitas sedang)
4. Dalam keadaan di mana tenaga persalinan terlatih tidak hadir dan oksitosin
tidak tersedia, administrasi misoprostol (600 ug PO) oleh komunitas
perawatan kesehatan masyarakat dianjurkan untuk pencegahan PPH.
(Rekomendasi kuat, bukti berkualitas sedang)
5. Dalam keadaan di mana tenaga persalinan terlatih tersedia, peregangan tali
pusat terkendali direkomendasikan untuk kelahiran pervaginam jika penyedia
perawatan dan ibu yang melahirkan menganggap pengurangan kehilangan
darah dan pengurangan durasi persalinan kala III sebagai hal yang penting
(rekomendasi lemah, bukti berkualitas tinggi)
6. Dalam keadaan di mana tenaga persalinan terlatih tidak tersedia, peregangan
tali pusat terkendali tidak dianjurkan. (Rekomendasi kuat, bukti berkualitas
sedang)
7. Penundaan penjepitan tali pusat (dilakukan setelah 1 sampai 3 menit setelah
lahir) direkomendasikan untuk semua kelahiran sambil memulai perawatan
bayi baru lahir secara simultan. (Rekomendasi kuat, bukti berkualitas sedang)
8. Penjepitan tali pusat segera (<1 menit setelah lahir) tidak dianjurkan kecuali
neonatus yang mengalami asfiksia dan harus dipindahkan segera untuk
resusitasi. (Rekomendasi kuat, bukti berkualitas sedang)
9. Pijat rahim berkelanjutan tidak dianjurkan sebagai intervensi untuk mencegah
PPP pada wanita yang telah menerima profilaksis oksitosin. (Rekomendasi
lemah, bukti berkualitas rendah
10. Penilaian tonus uterus post pastum untuk identifikasi awal atonia uteri adalah
direkomendasikan untuk semua wanita. (Rekomendasi kuat, bukti berkualitas
sangat rendah)
11. Oksitosin (IV atau IM) adalah direkomendasikan obat uterotonika untuk
pencegahan PPH pada section caesaria (Rekomendasi kuat, bukti berkualitas
sedang)
12. Peregangan tali pusat terkendali adalah metode yang direkomendasikan untuk
menghilangkan plasenta pada section caesaria. (Rekomendasi kuat, bukti
berkualitas sedang)

2.12 Komplikasi13
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan post partum adalah:
- Masalah utama yang sering terjadi ialah anemia dan kehilangan
cadangan besi. Perdarahan postpartum lanjut dapat menimbulkan
komplikasi berupa syok hipovolemik
- Kerusakan semua organ utama, antara lain: respirasi (respiratory
distress syndrome) dan ginjal (nekrosis tubular akut) yang paling
umum ditemukan. Gagal ginjal biasanya self-limited, dan fungsi ginjal
akan pulih sepenuhnya. Edema paru jarang terjadi, namun hal itu
mungkin terjadi saat akut atau selama fase pemulihan karena overload
cairan atau disfungsi miokard.
- Trombosis vena dan emboli
- Komplikasi yang terkait dengan intervensi bedah, seperti infertilitas,
perforasi uterus, sinekia uteri (sindrom Asherman), cedera saluran
kemih dan fistula urogenital, cedera usus dan fistula genitointestinal,
cedera vaskular, hematoma panggul, dan sepsis.
BAB V
KESIMPULAN

Perdarahan postpartum atau pasca persalinan (PPS) adalah perdarahan


>500 cc dari traktus genitalia setelah bayi lahir. Perdarahan ini dapat berasal dari
tempat implantasi plasenta, robekan jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan
merupakan salah satu penyebab kematian
PPS memberikan kontribusi besar dalam presentase mortalitas maternal.
Data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh
perdarahan postpartum dan diperkirakan 100.000 kematian maternal tiap
tahunnya.
Perdarahan postpartum dapat disebabkan oleh karena hipotoni sampai
atonia uteri, sisa plasenta, perdarahan karena robekan jalan lahir, maupun akibat
gangguan koagulasi.
Beberapa kasus PPS merupakan keawatdaruratan obstetric, sehingga
diperlukan penanganan segera. Penanganan PPS terbagi menjadi dua, yaitu
resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan, dengan memantau
kesadaran, tanda vital, perdarahan serta pemberian cairan/ darah, dan yang kedua
adalah atasi PPS sesuai penyebabnya. Perdarahan yang melebihi 1000 cc
ditangani dengan pertimbangan tindakan operatif, seperti histerektomi, ligase
arteri, dan B-Lynch procedure.
DAFTAR PUSTAKA

1. WHO guidelines for the management of postpartumhaemorrhage and retained


placenta 2009.
2. Gynecologists RCoOa. RCOG Green-top Guideline. Prevention and
Management of Postpartum Haemorrhage; 2011.
3. Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline.
Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland Government;
2012.
4. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. Penyebab kematian ibu
di Indonesia 2014. Available at:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
ibu.pdf
5. Schellenberg J. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH) August 13, 2003.
6. Chandraharan E, Arulkumaran S. Management Algorith for Atonic Postpartum
Haemmorrhage. JPOG May/Jun 2005; 31(3): 106-12.
7. Prawirohardjo, Sarwono. Perdarahan Pasca Persalinan (PPP). Dalam: Ilmu
Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiohardjo, 2010:522-29.
8. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K.
Chapter25 Obstetrical Hemorrhage, Section VII; Obstetrical
complication, dalam William Obstetrics 22th edition. Philadelphia.
McGrawHill.2005 p:635-6632.
9. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. The Management of Third-
and Fourth-Degree Perineal Tears. 2015. Available at
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf
10. Anderson JM. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage.
AAFP: 75(6): 2007.
11. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Duncan E. SOGC Clinical Practice
Guideline: Prevention and management of postpartum haemorrhage. Journal
of Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada April, 2000: 1-9.
12. World Health Organization (WHO). 2012. WHO Recommendations for the
Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO, Geneva,
Switzerland, p. 1-48.
13. Smith JR. Postpartum Hemorrhage Treatment & Management. American
college of Obstetricians and Gynecologists 2014.