Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

ADENOTONSILITIS HIPERTROFI

Disusun oleh :

Winda Wiranti

030.14.200

Pembimbing:

dr. Fahmi Novel, Sp. THT-KL, MSi. Med.

dr. Heri Puryanto, M.Sc, Sp.THT-KL.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1 OKTOBER – 3 NOVEMBER 2018


LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Adenotonsilitis Hipertrofi

Oleh :

Winda Wiranti

030.14.200

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok - Bedah Kepala & Leher

Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Kota Tegal

1 Oktober 2017 – 3 November 2017

Tegal, Oktober 2018

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Fahmi Novel, Sp. THT- KL, Msi.Med dr. Heri Puryanto, M.Sc, Sp. THT-KL
DAFTAR ISI


BAB I ............................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN ............................................................................................................ 4
BAB II .............................................................................................................................. 5
TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................... 5
2.1. ANATOMI .................................................................................................................... 5
2.2. FISIOLOGI .................................................................................................................. 6
2.3. ETIOLOGI ................................................................................................................... 7
2.4. PATOFISIOLOGI ........................................................................................................ 7
2.5. GEJALA KLINIS ......................................................................................................... 7
2.6. DIAGNOSIS ................................................................................................................. 8
2.7. TATALAKSANA ......................................................................................................... 8

BAB III .......................................................................................................................... 10


LAPORAN KASUS ........................................................................................................ 10
3.1. IDENTITAS ................................................................................................................ 10
3.2. ANAMNESIS .............................................................................................................. 10
3.3. PEMERIKSAAN FISIK ............................................................................................. 11
3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................................................ 15
3.5. DIAGNOSIS ............................................................................................................... 15
3.6. TATALAKSANA ....................................................................................................... 16
3.7. PROGNOSIS .............................................................................................................. 16

BAB IV ........................................................................................................................... 17
PEMBAHASAN ............................................................................................................. 17
BAB V ............................................................................................................................ 18
KESIMPULAN .............................................................................................................. 18

BAB I

PENDAHULUAN

Adenoid merupakan bagian dari system pertahanan tubuh manusia. Adenoid


adalah bagian dari jaringn limfoid cincin Waldeyer bersama dengan tonsil palatina dan
tonsil lingua. Adenoid terbentuk sejak lahir dan terus membesar bersama dengan tonsil
hingga usia 5-7 tahun. Ukuran adenoid maksimal dicapai pada usia 4-6 tahun, menetap
pada usia 8-9 tahun dan mengecil pada usia 14 tahun. 1.2

Dalam keadaan tertentu bisa ditemukan adenoid dalam keadaan patologis,


seperti adenotonsilitis kronis yang merupakan peradangan dari tonsil palatina dan tonsil
faringeal (adenoid) yang kronis dan dapat menimbulkan gangguan sumbatan jalan
napas. Proses peradangan oleh infeksi dapat menimbulkan pembesaran tonsil,
sedangkan pembesaran tonsil dan adenoid dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas
atas. 1.

Bila terjadi hipertrofi adenoid dan tonsil maka nasofaring sebagai penghubung
udara inspirasi yang mengalir dari cavum nasi ke orofaring akan mengalami
penyempitan. Selain itu juga akan mengalami resonansi saat berbicara serta gangguan
drainase karena nasofaring merupakan ruang resonansi saat berbicara dan disekitarnya
terdapat tuba Eustachius. Hipertrofi tonsil dan adenoid dapat terjadi terutama pada usia
anak-anak. 1.

Secara klini dapat ditemukan tanda dan gejala klinik seperti bernapas melalui
mulut, Sleep apnea, fasies adenoid, mengorok saat tidur dan gangguan pada telinga
tengah. Hal ini akan mengganggu kualitas hidup penderita terutama saat tidur pada
malam hari. Kondisi ini dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan terutama
pada masa kanak-kanak. Untuk mengatasi obstruksi jalan napas atas yang di sebabkan
oleh hipertrofi adenoid dan tonsil palatina dapat dilakukan Adenotonsilektomi (ATE).1.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI
Faring terletak di belakang cavum nasi, cavum oris, dan laring dan dibagi
menjadi bagian-bagian nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Faring berbentuk
seperti corong dengan bagian atasnya yang lebar, terletak dibawah cranium dan bagian
bawahnya yang sempit dilanjutkan sebagai esophagus setinggi vertebra cervical enam.2.
Nasofaring terletak di atas palatum molle dan di belakang rongga hidung. Di
dalam submucosa atap perdapat kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsillar
faringeal (adenoid). Batas atas nasofaring merupakan dasar dari ossis sfenoidalis yang
mengandung sinus spenoidalis. Batas bawahnya terbentuk oleh palatum molle. Dinding
anterior nasofaring adalah choana yang merupakan muara dari cavum nasi. Sedangkan
dinding posterior merupakan vertebra cervikalis I dan II. 2. 3.
Adenoid adalah jaringan limfoid yang terletak di dinding nasofaring posterior,
di belakang kavum nasi. Adenoid terbentuk dari infiltrasi limfosit subepitelial pada
minggu ke 16 gestasi. Adenoid merupakan bagian dari jaringn limfoid cincin Waldeyer
bersama dengan tonsil palatina dan tonsil lingua. Adenoid terbentuk sejak lahir dan
terus membesar bersama dengan tonsil hingga usia 5-7 tahun. Ukuran adenoid
maksimal dicapai pada usia 4-6 tahun, menetap pada usia 8-9 tahun dan mengecil pada
usia 14 tahun.3.
Gambar 1. Anatomi Cincin Waldeyer

2.2.FISIOLOGI

Adenoid merupakan bagian dari system imunitas tubuh. Adenoid adalah salah satu jaringan
limfoid bersama dengan struktur lain dalam cincin Waldeyer. Jaringan limfoid adalah jaringan
yang memproduksi, menyimpan, atau memproses limfosit. Jaringan-jaringan ini mencangkup
sumsum tulang, kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil, adenoid, apendiks, dan agregat jarigan
limfoid di lapisan saluran cerna. Jaringan limfoid berada di tempat-tempat yang strategis untuk
menghambat mikroorganisme sebelum ikroorganisme tersebut memiliki kesempatan untuk
menyebar jauh. Salah satunya seperti adenoid dan tonsil yang berada di tempat yang
menguntungkan untuk berespons terhadap mikroba yang menyerang hidung, mulut dan
tenggorokan. Adenoid memproduksi IgA sebagai system pertahanan tubuh garis terdepan
dalam memproteksi tubuh. 3.4
2.3.ETIOLOGI

Secara fisiologi adenoid akan terus membesar bersama dengan tonsil hingga usia 5-7 tahun.
Ukuran tonsil maksimal dicapai pada usia 4-6 tahun, menetap pada usia 8-9 tahun dan mengecil
pada usia 14 tahun. Bila sering terjadi infeksi saluran napas bagian atas maka dapat terjadi
hipertropi adenoid. Akibat dari hipertropi ini akan timbul sumbatan koana dn sumbatan tuba
eustachius. Akibat sumbatan tuba eustachius akan terjadi otitis media akut berulang, otitis
media kronik dan akhirnya dapat terjadi otitis media supuratif kronik.1

2.4.PATOFISIOLOGI

Pada saat lahir, nasofaring terpajan berbagai mikroorganisme. Mikroorganisme


berkembangbiak pada traktus respiratorius sejak lahir. Saat anak berusia enak bulan berbagai
spesies bakteri sudah dapat ditemukan pada adenoid. Flora normal yang ditemukan terdiri atas
Sterptokokus, Corynebacterium, Stafilokokus, Neisseria, Haemophilus, Micrococus, dan
Stomatococus. Adenoid dapat terinfeksi dan menjadi tempat berkembangbiak bakteri
patogenik, yang dapat menjadi penyebab penyakit telinga, hidung, dan sinus. 1

Adenoid yang membesar dapat menghambat saluran pernapasan dan menyebabkan


gangguan napas. Ukuran adenoid yang membesar akibat infeksi atau alergi dapat menyebabkan
anak mendengkur ketika tidur malam hari yang disertai oleh periode apnea. Pada umumnya
pembesaran terjadi jika adenoid sudah terinfeksi kronik.1

2.5.GEJALA KLINIS
- Keluhan kongesti nasal, mendengkur, dan bernapas melalui mulut. Gejala obstruksi
saluran napas nasal dapat disertai dengan gejala sinusitis kronik. Obstruksi mekanik
juga dapat memperberat sinusitis itu sendiri dengan menghambat aliran nasal normal
di bagian posterior, menyebabkan stasis pada secret dan obstruksi aliran keluar sinus.1.5
- Tanda-tanda obstruksi nasal
Ø Fasies adenoid merupakan tampilan khas pada kasus hipertrofi adenoid seperti
mulut terbuka, gigi atas prominen dan bibir atas yang pendek. Namun sering juga
muncul pada anak-anak yang minum susu dengan menghisap botol dalam jangka
waktu yang lama, hidung yang kecil, daerah wajah tengah rata akibat maksilla
hipoplastik/tidak berkembang, sudut alveolar atas lebih sempit, dan arkus palatum
yang lebih tinggi tinggi1
Ø Kebiasaan bernapas dengan mulut.
- Obstruksi koanal
Obstructive sleep apnea (OSA) pada anak berupa adanya episode apnea saat
tidur dan hipersomnolen pada siang hari. Sering juga disertai dengan hipoksemia dan
bradikardi. Episode apnea dapat terjadi akibat adanya obstruksi.1
- Inflamasi kronis
Ø Post-nasal drip dan batuk
Ø Limfadenopati servikal1
- Gangguan fungsi tuba eustachius dapat menyebabkan gangguan telinga, seperti otitis
media akut (OMA), otitis media efusi (OME), hingga otitis media supuratif kronik
(OMSK)1

2.6.DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinik. Bila hipertrofi adenoid
berlansung lama, akan timbul wajah adenoid yaitu tampak hidung kecil, gigi insisivus ke
depna (prominen), arkus faring tinggi yang yang menyebabkan kesan wajah pasien seperti
wajah bodoh. Karena pernapasan melalui hidung terganggu akibat sumbatan adenoid pada
koana, terjadi gangguan pendengaran dan sering beringus.1

Pemeriksaan rinoskopi anterior dengan melihat dengan melihat tertahannya gerakan


velum palatum molle pada waktu fonasi. Pada pemeriksaan tepi anterior adenoid yang
hipertrofi terlihat melalui lubang hidung bila sekat hidung lurus dan konka mengkerut.
Dengan meletakkan ganjal diantara deretan gigi atas dan bawah, adenoid yang membesar
akan teraba. Pemeriksaan rinoskopi posterior (pada anak biasanya sulit dilakukan)1

Pemeriksaan lain yang data dilakukan adalah nasoendoskopi. Pemeriksaan


nasoendoskopi dapat membantu untuk melihat ukuran adenoid secara lansung. Selain itu
dapat juga dilakukan pemeriksaan radiologi dengan membuat foto polos lateral kepala agar
dapat melihat pembesaran adenoid. Pemeriksaan CT-Scan nasofaring merupakan
pemeriksaan yang paling sensitive dibandingkan pemeriksaan foto polos. Pemeriksaan CT-
Scan nasofaring untuk mengidentifikasi patologi jaringan lunak.1

2.7.TATALAKSANA
- Pemberian antibiotic sistemik untuk pengobatan adenoid yang terinfeksi
- Steroid nasal atau Spray salin dapat mengurangi hingga 10%. Kombinasi spray steroid
nasal dan spray salin dapat dipertimbangkan untuk mengkontrol gejala secara efektif
disertai antihistamin oral untuk kasus alergi
- Pengangkatan adenoid (adenoidektomi) dapat dilakukan dengan indikasi:
Ø Sumbatan
• Sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas melalui mulut
• Sleep apnea
• Gangguan menelan
• Gangguan berbicara
• Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face)
Ø Infeksi
• Adenoiditis berulang/kronik
• Otitis media efusi berulang/kronik
• Otitis media akut berulang

Kontraindikasi adenoidektomi:

Ø Gangguan perdarahan
Ø Infeksi faring
Ø Palatum pendek atau abnormal
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. IDENTITAS
Nama : An. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 5 tahun
Alamat : Kertayasa, Tegal
Pekerjaan : Sekolah TK
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
3.2.ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu orangtua
pasien pada tanggal 13 Oktober 2018 pada pukul 10.00 WIB bertempat di Poli THT
RSUD Kardinah Tegal
1. KELUHAN UTAMA
Hidung tersumbat sejak 5 bulan SMRS
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 5 bulan SMRS. Keluhan dirasakan
hilang timbul, timbul terutama pada malam hari setiap os tidur. Keluhan disertai batuk,
pilek dan demam yang hilang timbul dan membaik dengan pemberian obat penurun
panas. Os juga mengeluh suara menjadi bindeng atau sengau sejak 2 bulan, sulit
bernapas melalui hidung sehingga os sering bernapas melalui mulut. Menurut
pengakuan orang tuanya os sering tidur mengorok dan sering terbangun pada malam
hari. Selain itu nafsu makan menjadi berkurang dikarenakan rasa nyeri saat menelan.
Dari kecil Os sering mengalami pilek dan demam. Terkadang dalam 1 bulan bisa 3-5
kali. Pasien telah dianjurkan oleh spesialis THT untuk melakukan operasi namun pasien
belum siap untuk melakukan tindakan operasi.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os sering mengalami pilek dan demam. Sudah pernah ke dokter spesialis THT dan
diberi obat semprot hidung namun keluahan tidak membaik.
Riwayat alergi obat (-), alergi debu (-), Alergi makanan (-), riwayat asma (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga, DM (-), HT(-), Asma (-)
5. RIWAYAT KEBIASAAN
Os bersekolah TK. Sering mengkonsumsi es dan jajan makanan ringan
3.3.PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Iklterik (-/-)

Telinga : Status Lokalis

Hidung : Status Lokalis

Mulut : Status Lokalis

Leher : Jejas (-), oedem (-), deformitas (-) hematom (-), pembesaran kelenjar
getah bening dan tiroid (-), nyeri tekan (-), nyeri (-), nyeri kearah yang
sakit.

Thorax

Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Supel

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normal

STATUS GENERALIS

Telinga

Dextra Sinistra

Normotia, benjolan (-), Daun telinga Normotia, benjolan (-),


nyeri tarik (-), nyeri nyeri tarik (-), nyeri tekan
tekan tragus (-) tragus (-)

Hiperemis (-), fistula (-), Preaurikuler Hiperemis (-), fistula (-),


oedem(-), sikatriks(-) oedem(-), sikatriks(-)

Hiperemis (-), fistula (-), Retroaurikuler Hiperemis (-), fistula (-),


oedem(-), sikatriks(-), oedem(-), sikatriks(-),
nyeri tekan mastoid (-) nyeri tekan mastoid (-)

Lapang, Hiperemis (-), Kanalis akustikus Lapang, Hiperemis (-),


oedem(-), discharge(-) eksternus oedem(-), discharge(-)

Hiperemis (-), warna Membran timpani Hiperemis (-), warna putih


putih mengkilat, Refleks mengkilat, Refleks cahaya
cahaya (+) (+)
Hidung

Rhinoskopi anterior

Dextra Sinistra

Bulu hidung (+), Vestibulum Bulu hidung (+),


hiperemis(-), benjolan (-), hiperemis(-), benjolan (-),
nyeri (-), sekret(-) nyeri (-), sekret(-)

Tidak terlihat Konka Superior Tidak terlihat

Livid (-), hipertrofi(-), Konka media Livid (-), hipertrofi(-),


hiperemis(-), discharge(-) hiperemis(-), discharge(-)

Livid (-), hipertrofi(-), Konka inferior Livid (-), hipertrofi(-),


hiperemis(-), discharge(-) hiperemis(-), discharge(-)

Tidak dapat dinilai Meatus nasi medius Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai Meatus nasi inferior Tidak dapat dinilai

Lapang Cavum nasi Lapang

Deviasi (-) Septum nasi Deviasi (-)

Rhinoskopi Posterior

Dextra Sinistra

Sulit dinilai Kavum nasi Sulit dinilai

Sulit dinilai Koana Sulit dinilai

Livid (-), hipertrofi(-), Konka media Livid (-), hipertrofi(-),


hiperemis(-), discharge(-) hiperemis(-), discharge(-)

Livid (-), hipertrofi(-), Konka inferior Livid (-), hipertrofi(-),


hiperemis(-), discharge(-) hiperemis(-), discharge(-)
Deviasi (-) Septum bagian belakang Deviasi (-)

Hipertrofi (+), hiperemi Adenoid Hipertrofi (+), hiperemi


(+) (+)

Sinus Frontal Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)

Sinus ethmoid Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)

Sinus maksila Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)

Orofaring

Mulut Trismus(-)

Palatum Simetris, deformitas (-)

Arkus faring Simetris, hiperemis (-)

Mukosa faring Hiperemis (-), granulasi(-), sekret(-)

Dinding faring posterior Hiperemis (-), post nasal drip (-)

Uvula Simetris ditengah, hiperemis (-)

Tonsila Palatina Ukuran: T3 – T3

Warna: Hiperemis (-)

Kripta: Melebar

Detritus: -/-

Perlekatan: -

Massa : -


3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto sinar-X

Jenis foto : Kranium Lateral

Kesan : Hipertrofi adenoid

3.5.DIAGNOSIS
a. Diagnosis Kerja
Adenoitonsilitis hipertofi
b. Diagnosis Banding
- Rhinitis alergi
- Tonsillitis kronik hipertrofi
- Hipertrofi adenoid

3.6. TATALAKSANA
- Cefadroxil syr 2x1 Cth
- Pseudoefedrin syr 2x1 Cth
- Paracetamol syr 2 x 1 Cth

3.7.PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam

Ad Sanationam : Ad Bonam
BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan ananesis yang telah dilakukan pada An. H usia 5 tahun didapatkan keluhan
hidung tersumbat yang dirasakan berulang sejak 5 bulan SMRS. Selain itu pasien juga
mengeluh sering batuk, pilek dan demam yang dirasakan hilang timbul. 2 bulan terakhir
pasien mengeluh suara menjadi bindeng atau sengau. Menurut pengakuan orangtua Os
sering tidur mendengkur dan sering terbangun pada malam hari. Selain itu nafsu makan
juga berkurang dikarenakan rasa nyeri saat menelan.
Berdasarkan keluhan tersebut dapat dipikirkan beberapa kemungkinan penyakit. Gejala
batuk, pilek dan demam yang berulang dapat dipikirkan kearah infeksi. Keluhan hidung
tersumbat, suara bindeng atau sengau dan nyeri menelan dapat dipikirkan kearah infeksi
pada daerah faring. Beberapa penyakit infeksi di daerah faring seperti rhinitis alergi,
tonsillitis kronik, dan hipertrofi adenoid.
Rhinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien
atopi yang sebelumnya sudah tersensitasi dengan alrgen yang sama serta dilepaskannya
mediator kimia ketika terjadi paparan ulang dengan allergen spesifik tersebut. Pada pasien
hidung tersumbat timbul saat pasien tidur. Selain itu pasien tidak mempunyai riwayat alergi
ataupun asma. Dari keadaan pasien dan disesuaikan dengan teori untuk rhinitis alergi dapat
disingkirkan.
Tonsillitis kronik dapat terjadi pada semua golongan usia sedangkan hipertrofi adenoid
sering terjadi pada usia anak-anak. Hal ini didukung dengan hasil pemeriksaan fisik
ditemukan pembesaran pada tonsil dektra dan sinistra (T3/T3), dengan kripta melebar, dan
detritus (-/-). Os juga mengeluh suara menjadi bindeng/sengau, nyeri saat menelan,
mendengkur pada malam hari dan sering terbangun. Hal ini didukung hasil pemeriksaan
penunjang dengan foto cranium lateral.
Berdasarkan teori, bila terjadi infeksi saluran napas atas yang berulang terjadi invasi
kuman maka adenoid dan tonsil akan membesar. Sehingga terjadi hipertrofi adenoid dan
dapat disertai hipertrofi tonsil. Jadi pada pasien dapat ditemukan gejala Sleep apnea dan
mengorok saat tidur. Hipertrofi adenoid juga menyebabkan penyempitan di nasofaring
yang merupakan penghubung udara inspirasi yang mengalir dari cavum nasi ke orofaring
sehingga akan mengalami gangguan resonansi saat berbicara karena nasofaring merupakan
ruang resonansi saat berbicara. Jadi pada pasien didapatkan suara menjadi bindeng atau
sengau.
Berdasarkan analisa kasus tersebut setelah membanding teori dan gejala klinis yang
didapatkan pada kondisi pasien maka ditegakkan diagnosis adenotonsilitis hipertrofi.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini adalah tindakan pembedahan
adenotonsilektomi. Tindakan ini sesuai dengan teori indikasi dilakukannya
adenotonsilektomi yaitu sumbatan jalan napas yang menyebabkan sleep apnea, mengorok,
dan nyeri saat menelan.

BAB V
KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasen An. H usia 5 tahun dengan diagnosis Adenotonsilitis hipertrofi
yang diterapi dengan tindakan adenotonsilektomi. Gejala adenotonsilitis hipertrofi berupa
sumbatan jalan napas atas, Sleep apnea, mengorok saat tidur dan nyeri menelan.
DAFTAR ISI

1. Rusmajono, Soepardi E. Faringingitis , tonsillitis dan hipertrofi adenoid. Buku ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorakan, Kepala dan Leher, Edisi Keenam. FKUI. Jakarta.
2012. P; 195-203
2. Snell, R.S, Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran.
2011. p;688-94
3. Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Jakarta:EGC. 2011: 6; p:447-88
4. Hall J.E. Guyton dan Hall: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. ELSEVIER. 2011: 12; p.465
5. Nina I. Kasakeyan, dkk. Rhinitis Alergi. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorakan, Kepala dan Leher, Edisi Ketujuh. FKUI. Jakarta. 20012. P; 106-16
6. Adam, George L et al. BOIES Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam. Penerbit Buku
Keddokteran EGC. Jakarta. 1994. p; 369-94