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José Julián Arango J

Residente Anestesiología
Universidad de Antioquia
Cont eni do

 Introducción
 Definición
 Diabetes y cirugía
 Consideraciones preoperatorias
 Objetivos de control en cirugía
 Esquemas de utilización de insulina
 Conclusiones
Introducción

 Sexta causa de muerte.


 171 millones de diabéticos en el mundo
 Aumento del 100% en el año 2030
 En Estados Unidos 1,6 m casos nuevos/año,
prevalencia de 23,7 millones
 90% pacientes diabetes tipo 2
 50% cirugía en algún momento de la vida.
 Mayor morbimortalidad perioperatoria.
Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Contenido

 Introducción
 Definición
 Diabetes y cirugía
 Consideraciones preoperatorias
 Objetivos de control en cirugía
 Esquemas de utilización de insulina
 Conclusiones
Definición

Standards of Medical Care in Diabetes—2010


DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Definición

Standards of Medical Care in Diabetes—2010


DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Seguimiento

 Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces


al año en los pacientes que están cumpliendo los
objetivos del tratamiento (y que tienen el control
glucémico estable). (E)

 Realizar la prueba de A1C trimestrales en los


pacientes cuya terapia cambio o en los que no se
esta cumpliendo los objetivos del control de la
glucemia.
Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Contenido

 Introducción
 Definición
 Diabetes y cirugía
 Consideraciones preoperatorias
 Objetivos de control en cirugía
 Esquemas de utilización de insulina
 Conclusiones
Contenido

 Introducción
 Definición
 Diabetes y cirugía
 Consideraciones preoperatorias
 Objetivos de control en cirugía
 Esquemas de utilización de insulina
 Conclusiones
Consideraciones preoperatorias

 Tipo de diabetes
 Enfermedad coexistente:
 Cardiovascular
 Renal
 Neuropatia
 Musculoesqueléticas

 Control metabólico
 Medicamentos
 Paraclínicos
 Ayuno
Anaesthesia, 2006, 61, pages
1187–1190
Control metabólico
 HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones
microvasculares y neuropáticas (A)

 NO reducción significativa en los resultados con


respecto a la enfermedad cardiovascular

 DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)


≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el
riesgo de enfermedad macrovascular
Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1,
JANUARY 2010
Correlación de HbA1C con promedio de
glucosa
HbA1C Promedio de glucosa
plasmática
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY
2010
 3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006
 Protocolo de insulina intravenosa
 Mortalidad global 1% ( 31 pacientes)
 HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad
 Incremento de falla renal, ECV, infección de
herida esternal
 HbA1C: Puede ser útil estratificación.

J Thorac Cardiovasc Surg


2008;136:631-40
 Mayor número de estudios
 Relación HbA1C y complicaciones
 Valores HbA1C ≥ 9
 Incremento isquemia
 Incremento infecciones
 Evidencia limitada
Diabetes UK.Diabetic Medicine
2008, 25, 314–319
 Estudio observacional
retrospectivo enero 2000 –
septiembre 2003

 490 pacientes diabeticos

 HbA1C ≤ 7 disminución
complicaciones infecciosas

Arch Surg. 2006;141:375-380


Paraclínicos

 Morbimortalidad asociada a complicaciones


especificas de la diabetes.

 HbA1C
 Glucosa en ayunas
 Uroanalisis (Cetonas y proteinas)
 BUN – Creatinina
 EKG

Anaesthesia, 2006, 61, pages


1187–1190
Medicamentos Orales
Sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009)


687–703
No sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009)


687–703
Biguanidas

Anesthesiology Clin 27 (2009)


687–703
Tiazolidinedionas

Anesthesiology Clin 27 (2009)


687–703
Inhibidores de Alfa Glucosidasa

Anesthesiology Clin 27 (2009)


687–703
Insulina
Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico

Rápida acción 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas


Lispro

Corta acción 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas


Regular

Acción 2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas


intermedia NPH

Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO

Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible

JAMA 2003; 289:2254


Insulina

Curr Opin Anaesthesiol 2009;


22: 718-724
Insulina Inhalatoria

 Exubera®
 Uso preprandial
 Inicio de acción ≥ via
subcutanea
 Duración de acción similar
a regular subcutanea
 Insulina larga acción fase III

Current Opinion in Anaesthesiology 2008,


21:401–405
Monitor de glucosa

 CGMS Gold (Medtronic)


 Medición subcutanea
 Envió de información a
monitor cada 5 minutos
 Alarma: Sonido o vibrador
 Peligro inminente

Current Opinion in Anaesthesiology


2008,21:401–405
Bombas de infusión continua

 Mantener en cirugías ≤ de 2
horas si DAD.

 Reemplazar por infusión de


insulina regular si duración
≥ 2 horas

 “Bombas inteligentes”

Current Opinion in Anaesthesiology


2008,21:401–405
Ayuno perioperatorio

Acta Anaesthesiol Scand 2005;


49: 1041—1047
Ayuno perioperatorio

Acta Anaesthesiol Scand 2005;


49: 1041—1047
Contenido

 Introducción
 Definición
 Diabetes y cirugía
 Consideraciones preoperatorias
 Objetivos de control en cirugía
 Esquemas de utilización de insulina
 Conclusiones
Objetivos de control en cirugía

Anaesthesia, 2006, 61, pages


1187–1190
Valor de glicemia: UCI

 2001 Van den Berghe


 Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl)
 Reducción Mortalidad
 Reducción infecciones
 Falla Renal Aguda
 Número de transfusiones
 Polineuropatía
 Mejoría en IAM e isquemia cerebral
 Disminución días de estancia

N Engl J Med 2001; 345:1359-67


Valor de glicemia: UCI

 Meta- análisis 29 RCT


 Control convencional vs Control estricto

 No diferencias en mortalidad

 Disminución riesgo de septicemia

 Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia

JAMA2008; 300:963–5
Valor de glicemia: Intraoperatorio
 UCI: Cirugía cardiaca

 Estudios CABG:
 reducción de mortalidad 57%
 Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl

 Recientes estudios
 No reducción en morbilidad perioperatoria
 Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl

Anesthesiology 2009; 110:408–21


Valor de glicemia: Intraoperatorio

 CABG: Hiperglicemia
 Complicaciones infecciosas
 Mortalidad

 Cirugía vascular:
 Complicaciones infecciosas
 No diferencias vasoespasmo, mortalidad.

Anesthesiology 2009; 110:408–21


Valor de glicemia

Anesthesiology 2009; 110:408–21


Contenido

 Introducción
 Definición
 Diabetes y cirugía
 Consideraciones preoperatorias
 Objetivos de control en cirugía
 Esquemas de utilización de insulina
 Conclusiones
Esquemas de utilización de insulina

 Condicionado por situaciones:


 Tipo de cirugía
 Gestación
 Sesgos por médico tratante
 Tipo de diabetes

 Objetivos claros monitoria adecuada


ajustes necesario
Esquemas de utilización de insulina

Tipo 1 Tipo 2

Cirugía menor Insulina No


Cirugía mayor Insulina Insulina
Esquemas de utilización de insulina
Esquemas de utilización de insulina
Esquemas de utilización de insulina

Prepare 0.1U/ml

25U insulina regular 250cc SS


0.9%

1U/ 10 ml

Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)


Esquemas de utilización de insulina

Glicemia mg/dl Rata Infusión

≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%.


Nueva glicemia 30 min
80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora

120 – 180 No cambios

180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora

≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora

Medición de Glucosa cada 1 -2 h


Cuidados postoperatorios

 Vigilancia estricta

 Riesgo de hipoglicemia
latente

 Dolor, nauseas y vómito

 Garantizar vía oral al alta


Contenido

 Introducción
 Definición
 Diabetes y cirugía
 Consideraciones preoperatorias
 Objetivos de control en cirugía
 Esquemas de utilización de insulina
 Conclusiones
Conclusiones

 Individualizar el paciente

 Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C


en el escenario perioperatorio.

 No cambios cifras de glicemia: Evitar


hipoglicemia

 Mejor esquema – Monitoría frecuente


 “El cuidado perioperatorio del
paciente diabético es más arte
que ciencia clínica”

Gracias…