Anda di halaman 1dari 37

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

REFLEKSI KASUS
“ Fraktur Terbuka Radius Ulna Dekstra 1/3 Distal Grade II ”
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Rudiansyah Harahap, Sp.OT

Disusun Oleh :

Linda Faradhita H2A011026

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah


FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

1
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK
ILMU BEDAH

Refleksi Kasus

“ Fraktur Terbuka Radius Ulna Dekstra 1/3 Distal Grade II ”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun Oleh:
Linda Faradhita H2A011026

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Rudiansyah Harahap, Sp.OT .............................

2
PENDAHULUAN

Fraktur atau patah tulang merupakan terputusnya kontinuitas tulang,


tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis yang bersifat total maupun parsial.
Fraktur juga melibatkan jaringan otot, saraf, dan pembuluh darah disekitarnya.
Secara klinis dibagi menjadi fraktur terbuka, yaitu jika patahan tulang itu
menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar, dan fraktur tertutup,
yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar atau kulit di lokasi
fraktur masih intak. Pembagian fraktur terbuka berdasarkan Gustillo dan
Anderson dibagi menjadi derajat I, II, IIIA, IIIB, IIIC. Patah tulang terjadi jika
tenaga yang melawan kekuatan tulang lebih besar dari tenaga tulang. Penyebab
tersering dari fraktur adalah kecelakaan lalu lintas (70 %), jatuh (11%), terkena
tembakan (8%), dan lain – lain.
Pada fraktur penangananya terdiri atas penanganan preoperatif,
intraoperatif, dan pascaoperatif. Preoperatif berupa pertolongan pertama (bantuan
hidup dasar) yang dikenal dengan singkatan ABC. ABC pada trauma meliputi A
untuk airway atau jalan nafas ; B untuk breathing atau pernafasan yaitu dengan
pemberian O2, memperhatikan tanda – tanda hemothoraks, pneumothoraks, flail
chest; C untuk circulation atau sirkulasi / fungsi jantung untuk mencegah atau
menangani syok ; D untuk disability yaitu mengevaluasi status neurologik secara
cepat ; dan E untuk exposure / environment yaitu melakukan pemeriksaan secara
teliti, pakaian penderita harus dilepas, selain itu perlu dihindari terjadinya
hipotermi.
Selanjutnya prinsip pada penanganan patah tulang adalah jangan membuat
keadaan lebih jelek (do no harm) dengan menghindari gerakan – gerakan atau
gesekan – gesekan pada bagian yang patah. Tindakan ini dapat dilakukan
pembidaian atau pasang spalk dengan menggunakan kayu atau benda yang dapat
menahan agar kedua fraksi yang patah tidak slaing bergesekan. Khusus pada patah
tulang terbuka, harus dicegah agar luka tidak terinfeksi yang seharusnya
dilakukan dalam 6-8 jam pertama yang dikenal sebagai golden period disertai
pemberian antibiotik spektrum luas dan antitetanus.

3
Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya
disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan
hiperektensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks
jatuh di mana lengan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti
gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung.
Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun anak-anak,
Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah
metafisis tulang radius distal, dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah
diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type green-stick. Fraktur tulang radius
dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah atau 1/3 distal.

4
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 25 tahun (5 Juli 1990)
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat :Pagerwojo, Tegalgunung Limbangan,
Kendal
Pekerjaan : Buruh bangunan
Pendidikan Terakhir : SD
Status : Belum menikah
Nomer RM :49-36-81
Tanggal masuk RS : 9 Januari 2016

II. ANAMNESIS
Primary Survey
A : Adekuat
B : 22 kali/menit
C : 80 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
D : GCS 15
E : Didapatkan adanya deformitas pada lengan kanan bawah.
Keluhan utama : nyeri pada tangan sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo, Semarang, dengan keluhan
tangan sebelah kanan terasa nyeri dan susah untuk digerakan. Kurang
lebih dua jam sebelum masuk rumah sakit, pasien terjatuh ke tanah
dengan posisi tangan terlebih dahulu. Pasien jatuh saat memperbaiki
genteng. Setelah jatuh pasien sempat di bawa ke sangkal putung,
namun karena terdapat luka robek, pasien tidak di pijat, hanya luka
robek di tutup dan dilakukan pembidaian. Pasien mengeluh nyeri saat
tangan kanan digerakan (+), dan terlihat adanya luka terbuka pada
lengan kanan bawah, tampak darah merembes dari luka, serta tampak
adanya tulang yang menonjol keluar. Pasien juga mengeluh kesemutan

5
(+), tangan kanan masih terasa ketika di raba (+), bengkak (+). Mual (-
), muntah (-), nyeri kepala (-), keluar darah dari hidung dan telinga (-).
Riwayat Penyakit Dahulu (AMPLE)
Alergi : pasien tidak mempunyai alergi obat maupun makanan
Medication : pasien tidak mengkonsumsi obat apapun.
Post illness :
- Riwayat kecelakaan sebelumnya : disangkal
- Riwayat patah tulang : disangkal
- Riwayat operasi : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
Last meal : terakhir pasien makan nasi dengan lauk telur dan sayur
kurang lebih jam 13.00 WIB.
Environment : Pasien jatuh ke tanah
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, belum menikah, masih
tinggal bersama orang tua yang bekerja sebagai petani. Pembiayaan
dengan menggunakan BPJS PBI. Kesan ekonomi cukup. Pasien tidak
mengkonsumsi rokok, alkohol, maupun obat – obatan terlarang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 109/72 mmHg
- Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36,5 0C

6
Status Gizi
- BB : 60 kg
- TB : 165 cm
- BMI : 22,05 (normoweight)
Status interna
Kepala : kesan mesocepal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen ( - ), nyeri tekan mastoid ( - ), nyeri tekan
tragus ( - )
Mulut : sianosis (-), bibir pecah – pecah (-)
Leher : pembesaran tiroid (-), penggunaan otot bantu nafas
(-)
Thorax
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi :
- Batas kanan bawah jantung : ICS 5 linea parasternal
dextra
- Batas kiri bawah jantung : ICS 5 linea mid clavicula
sinistra
- Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal
sinistra
- batas atas jantung : ICS 2 linea parastrenal
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung dalam batas nomal, tidak ada suara
tambahan.

7
Pulmo
Tampak Depan Tampak Belakang

SD Vesikuler SD Vesikuler
Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)

Paru Dextra Sinistra

Depan
Inspeksi Normochest, simetris, kelainan Normochest, simetris, kelainan
kulit (-), sudut arcus costa dalam kulit (-), sudut arcus costa dalam
batas normal, SIC dalam batas batas normal, SIC dalam batas
normal normal
Pengembangan pernafasan paru Pengembangan pernafasan paru
normal normal
Palpasi Simetris, nyeri tekan (-), SIC Simetris, nyeri tekan (-), SIC
dalam batas normal, taktil dalam batas normal, taktil
fremitus normal. Gerak dada tidak fremitus normal. Gerak dada
ada yang tertinggal, massa (-) tidak ada yang tertinggal, massa
(-)
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar vesicular, wheezing Suara dasar vesicular, wheezing
(-), ronki (-) (-), ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, warna kulit sama dengan sekitar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)

8
Ekstremitas :
Superior Inferior

Warna kulit Tampak pucat / Sama dengan


sama dengan sekitar / sama
sekitar dengan sekitar

Vulnus laserasi +/- -/-

Hematom +/- -/-

Deformitas +/- -/-

Oedem +/- -/-

Parestesi +/- -/-

Nyeri +/- -/-

Gerak aktif Terbatas/bebas Bebas/bebas

Gerak pasif Terbatas/bebas Bebas/bebas

Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

Akral dingin -/- -/-

Status lokalis
Regio antebrachii dekstra
a. Inspeksi
Look :
- Terdapat vulnus laceratum jumlah satu, lokasi pada regio antebrachii
dekstra 15 cm di bawah articulasio cubiti, berukuran 4x3 cm,
kedalaman 0,5 cm, berbentuk bulat dengan dasar tulang yang
menonjol. Terdapat deformitas, eksorotasi, warna kulit tampak pucat
dari kulit sekitar, tampak adanya oedem (+).

9
b. Palpasi
Feel :
Adanya nyeri tekan pada regio antebrachii dekstra (+), krepitasi (+),
tidak ada gangguan sensibilitas, denyut nadi distal (a. Radialis) masih
teraba, pada perabaan tangan terasa hangat, nyeri sumbu (+).
c. Movement
Nyeri pada saat digerakan (+) sendiri maupun saat digerakan oleh
pemeriksa.
d. Tanda kompartemen syndrome
Pain ( rasa sakit ): (+)
Paloor : (+) kulit berwarna pucat
Paralisis : -
Parasthesia : +
Pulselessnes : (-) masih terdapat denyutan pada arteri radialis.

10
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi darah
rutin :
Hemoglobin 14,40 13,2-17,3 g/dl
Leukosit H 10,65 3,8-10,6 ribu
Eritrosit 4,94 4,4-5,9 juta
Hematokrit 40,90 40-52 %
Trombosit 255 154 – 440 ribu
Coagulasi
PPT 9,90 detik 9,3-12
APPT 28,70 detik 21,0-28,8
Elektrolit
Natrium 136 135-145 mmol/L
Chlorida 102 95,0-105 mmol/L
Kalium 3,90 3,50-5,0
Kimia Klinik
GDS 148 < 125 mg/dl
b. Radiologi
Pemeriksaan rontgen Antebrachii dekstra AP lateral

- Tampak discontinuitas os Radius dan Ulna 1/3 distal

11
- Aposisi, aligment tak baik
- Sela sendi tak menyempit
- Struktur tulang baik
Kesan : fraktur os radius ulna dekstra 1/3 distal
V. RESUME
2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien terjatuh saat
memperbaiki genteng, pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan, dan
susah untuk digerakan. Sebelumnya pasien sempat dibawa ke sangkal
putung, namun tidak dipijat karena terdapat luka terbuka pada lengan
bawah sebelah kanan, hanya luka robek pada tangan kanan di balut dan
dilakukan pembidaian. Tangan kanan pasien tampak bengkak (+),
kesemutan (+), masih terasa ketika di raba (+), tampak pucat (+), mual
(-), muntah (-), nyeri kepala (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
tampak lemah, kesadaran kompos mentis, TD 109/72 mmHg, nadi 80
x/menit, RR 22x/menit, suhu 36,50C, IMT normoweight (22,05). Pada
status lokalis regio antebrachii dekstra, didapatkan vulnus laceratum
pada regio antebrachii dekstra, 15 cm di bawah articulasio cubiti,
berukuran 4x3 cm, kedalaman 0,5 cm, dengan dasar tulang yang
menonjol, tampak perubahan warna kulit menjadi pucat, terdapat
pembengkakan, nyeri tekan (+), krepitasi (+), tidak terdapat gangguan
sensibilitas, nyeri sumbu (+), masih teraba denyutan pada a. Radialis,
gerakan terbatas, nyeri pada saat di gerakan (+). Teraba hangat (+),
parasthesia (+), paralysis (-).
Pada pemeriksaan rontgen regio antebrachii dekstra AP lateral
didapatkan discontinuitas os Radius dan Ulna 1/3 distal, kesan fraktur
os radius dan ulna dekstra 1/3 distal

12
VI. DIAGNOSIS
Fraktur terbuka radius dan ulna dekstra 1/3 distal grade II.
VII. INNISIAL PLAN
a. Diagnosis kerja : Fraktur terbuka radius ulna dekstra 1/3 distal
grade II
b. Ip Tx:
- Wound toilet
- Pasang spalk pada regio antebrachii melewati dua sendi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi cefotaxim 1 x 1 gram IV, skin test terlebih dahulu
- Injeksi dexketoprofen 2x1 ampul
- Rujuk bedah ortopedi  pro ORIF
c. Ip Mx:
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Tanda kompartemen syndrom
d. Ip. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit
yang dialami pasien
- Tangan kanan pasien jangan banyak digerakkan terlebih
dahulu
- Menjelaskan kemungkinan perlunya tindakan operasi.
- Menjelaskan komplikasi jika patah tulang tidak segera di
perbaiki

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

13
PEMBAHASAN

Diagnosis fraktur terbuka radius ulna dekstra 1/3 distal derajat II,
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Pasien ini datang dengan keluhan nyeri, terdapat pembengkakan, nyeri
pada saat di gerakan, kesemutan. Pada inspeksi didapatkan vulnus laceratum
dengan dasar tulang yang menonjol pada regio antebrachii dekstra, 15 cm di
bawah articulasio cubiti, berukuran 4x3 cm, kedalaman 0,5 cm. Tidak terdapat
kelainan sensorik di bagian distal, masih teraba denyutan pada arteri radialis, ini
menjadi dasar adanya fraktur terbuka derajat II. Dimana derajat fraktur terbuka
menurut R. Gustilo dibagi menjadi 3, yaitu :
Derajat I :
- Luka < 1 cm
- Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk
- Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan
- Kontaminasi minimal
Derajat II :
- Laserasi > 1 cm
- Kerusakan jaringan lunak tidak luas
- Fraktur kominutif sedang
- Kontaminasi sedang
Derajat III :
- Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliuti struktur kulit, otot,
dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi.
Sedangkan diagnosis fraktur radius ulna 1/3 distal ditegakkan dari
pemeriksaan rontgen, dimana pada foto AP maupun lateral terlihat adanya
diskontinuitas os radius dan ulna di sepertiga distal.

14
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Fraktur
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya jaringan tulang dan
atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudpaksa. Trauma yang
menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya
benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan
ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu
pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.1
B. Klasifikasi Fraktur
Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang
dengan jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang
fisis.
1. Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar, fraktur dapat
dibagi menjadi :
a. Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.
Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo),
yaitu2:
- Derajat I :
o Luka <1 cm
o Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk
o Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan
o Kontaminasi minimal
- Derajat II :
o Laserasi >1 cm
o Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsi
o Fraktur kominutif sedang.
o Kontaminasi sedang

15
- Derajat III :
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur
kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi.
Fraktur terbuka derajat III terbagi atas:
- Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat,
meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur
segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma
berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
- Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang
terpapar atau kontaminasi masif.
- Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus
diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.2

Tipe Batasan
I Lesi bersih dengan panjang lesi < 1 cm
II Panjang lesi > 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat
III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental
terbuka, trauma amputasi, lesi tembak dengan kecepatan tinggi,
fraktur terbuka di pertanian, fraktur yang perlu repair vaskuler dan
fraktur yang lebih dari 8 jam setelah kejadian.
Tipe Batasan
IIIA Periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan
jaringan lunak yang luas
IIIB Kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, periosteal
striping atau terjadi bone expose
IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlesin repair tanpa melihat
tingkat kerusakan jaringan lunak.

16
2. Berdasarkan bentuk patahan tulang
a. Transversal : adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus
terhadap sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari
tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan
pembidaian gips.
b. Spiral : adalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang
timbul akibat torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis
ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak.
c. Oblik : adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring
dimana garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.
d. Segmental : adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada
segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan
terpisahnya segmen sentral dari suplai darah.
e. Kominuta : adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau
terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen
tulang.
f. Greenstick : adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya
tidak lengkap dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian
juga periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak – anak.
g. Fraktur Impaksi : adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang
menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada
satu vertebra dengan dua vertebra lainnya.
h. Fraktur Fissura : adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak
tulang yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah
tindakan reduksi.3
3. Berdasarkan lokasi pada tulang fisis 4
Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng
pertumbuhan, bagian ini relatif lemah sehingga strain pada sendi dapat
berakibat pemisahan fisis pada anak – anak. Fraktur fisis dapat terjadi
akibat jatuh atau cedera traksi. Fraktur fisis juga kebanyakan terjadi
karena kecelakaan lalu lintas atau pada saat aktivitas olahraga.

17
Klasifikasi yang paling banyak digunakan untuk cedera atau fraktur
fisis adalah klasifikasi fraktur menurut Salter – Harris :
a. Tipe I : fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng
pertumbuhan, prognosis sangat baik setelah dilakukan reduksi
tertutup.
b. Tipe II : fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul
melalui tulang metafisis , prognosis juga sangat baik denga reduksi
tertutup.
c. Tipe III : fraktur longitudinal melalui permukaan artikularis dan
epifisis dan kemudian secara transversal melalui sisi metafisis dari
lempeng pertumbuhan. Prognosis cukup baik meskipun hanya
dengan reduksi anatomi.
d. Tipe IV : fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng
pertumbuhan dan terjadi melalui tulang metafisis. Reduksi terbuka
biasanya penting dan mempunyai resiko gangguan pertumbuhan
lanjut yang lebih besar
e. Tipe V : cedera remuk dari lempeng pertumbuhan, insidens dari
gangguan pertumbuhan lanjut adalah tinggi. 4

18
C. Anatomi Os. Radius dan Ulna
1. Anatomi Radius
Ujung proximal radius membentuk caput radii (=capitulum radii),
berbentuk roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk
fovea articularis (=fossa articularis) yang serasi dengan capitulum
radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang disebut
circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis
ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di

19
sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii.
Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea
(=crista interossea), margo anterior (=margo volaris), dan margo
posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk
processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura
ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati
oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies
articularis carpi.5

2. Anatomi Ulna
Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal
yang sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna
terdapat incisura trochlearis (= incisura semiulnaris), menghadap ke
arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan
di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura
trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya
terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian

20
lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang
berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis
terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies
anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo
anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (=
capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis,
dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus
m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna berhadapan dengan
cartilago triangularis dan dengan radius.5

21
Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar
yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum
radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen
radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes
interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan
satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu
tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang,
hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah
tersebut.5

Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu
otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat
gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang
berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah
disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.5

D. Epidemiologi fraktur radius ulna


Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun anak-
anak, Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada
daerah metafisis tulang radius distal, dan ulna distal sedangkan fraktur

22
pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type green-stick.
Fraktur tulang radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah atau 1/3
distal.
E. Etiologi
Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana
trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, 2 faktor yang
mempengaruhi terjadinya fraktur :
1. Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai
tulang, arah dan kekuatan trauma.
2. Instrisik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma,
kelenturan, kekuatan dan densitas tulang.
Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya bergeser. Sebagian
oleh gaya berat dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya.
Pergeseran biasanya disebut dengan aposisi, penjajaran (alignment), rotasi
dan berubahnya panjang.
Semua fraktur terbuka harus dianggap terkontaminasi, sehingga
mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Pada fraktur tulang dapat terjadi
pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran fragmen bisa diakibatkan
adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat, maupun tarikan otot
yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu trauma
dapat berupa :
a. Aposisi (pergeseran ke samping/ sideways, tumpang tindih dan
berhimpitan/ overlapping, bertrubukan sehingga saling tancap/
impacted) : fragmen dapat bergeser ke samping, ke belakang atau ke
depan dalam hubungannya dengan satu sama lain, sehingga permukaan
fraktur kehilangan kontak. Fraktur biasanya akan menyatu sekalipun
aposisi tidak sempurna, atau sekalipun ujung-ujung tulang terletak
tidak berkontak sama sekali.
b. Angulasi (kemiringan/ penyilangan antara kedua aksis fragmen
fraktur) : fragmen dapat miring atau menyudut dalam hubungannya
satu sama lain.

23
c. Rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang) : salah
satu fragmen dapat berotasi pada poros longitudinal, tulang itu tampak
lurus tetapi tungkai akhirnya mengalami deformitas rotasional.
d. Panjang (pemanjangan atau pemendekan akibat distraction atau
overlapping antara fragmen fraktur) : fragmen dapat tertarik dan
terpisah atau dapat tumpang tindih, akibat spasme otot, menyebabkan
pemendekan tulang.3
Hubungan garis fraktur dengan energi trauma :
GARIS FRAKTUR MEKANISME ENERGI
TRAUMA

Transversal, oblik, spiral (sedikit bergeser/ Angulasi/ memutar Ringan


masih ada kontak)

Butterfly, transversal (bergeser), sedikit Kombinasi Sedang


kominutif

Segmental kominutif (sangat bergeser) Variasi Berat

F. Jenis Fraktur radius dan Ulna 6,7,8


1. Fraktur Kaput Radius, Fraktur kaput radius sering ditemukan pada
orang dewasa tetapi hampir tidak pernah ditemukan pada anak-anak.
Fraktur ini kadang-kadang terasa nyeri saat lengan bawah dirotasi, dan
nyeri tekan pada sisi lateral siku memberi petunjuk untuk
mendiagnosisnya.
2. Fraktur Leher Radius, Jatuh pada tangan yang terentang dapat
memaksa siku ke dalam valgus dan mendorong kaput radius pada
kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau, patah
sedangkan pada anak-anak tulang lebih mungkin mengalami fraktur
pada leher radius. Setelah jatuh, anak mengeluh nyeri pada siku. Pada

24
fraktur ini kemungkinan terdapat nyeri tekan pada kaput radius dan
nyeri bila lengan berotasi.
3. Fraktur Diafisis Radius Kalau terdapat nyeri tekan lokal, sebaiknya
dilakukan pemeriksaan sinar-X
4. Fraktur Distal Radius, Fraktur Distal Radius dibagi dalam :
a. Fraktur Galeazzi
Fraktur Galeazzi yaitu Fraktur pada 1/3 distal radius disertai
dislokasi sendi radio-ulna distal. Fragmen distal mengalami
pergeseran dan angulasi ke arah dorsal. Dislokasi mengenai ulna ke
arah dorsal dan medial. Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan
terentang dan lengan bawah dalam keadaan pronasi, atau terjadi
karena pukulan langsung pada pergelangan tangan bagian
dorsolateral. Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada
fraktur Monteggia. Ujung bagian bawah ulna yang menonjol
merupakan tanda yang mencolok. Perlu dilakukan pemeriksaan
untuk lesi saraf ulnaris, yang sering terjadi. 6,7

b. Fraktur Colles
Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang. Fraktur
radius terjadi di korpus distal, biasanya sekitar 2 cm dari
permukaan artikular. Fragmen distal bergeser ke arah dorsal dan
proksimal, memperlihatkan gambaran deformitas “garpu-makan
malam” (dinner-fork). Kemungkinan dapat disertai dengan fraktur
pada prosesus styloideus ulna. 6

25
Fraktur radius bagian distal (sampai 1 inci dari ujung distal)
dengan angulasi ke posterior, dislokasi ke posterior dan deviasi
pragmen distal ke radial. Dapat bersifat kominutiva. Dapat disertai
fraktur prosesus stiloid ulna. Fraktur collees dapat terjadi setelah
terjatuh, sehingga dapat menyebabkan fraktur pada ujung bawah
radius dengan pergeseran posterior dari fragmen distal 7
c. Fraktur Smith 7,8
Fraktur ini akibat jatuh pada punggung tangan atau pukulan
keras secara langsung pada punggung tangan. Pasien mengalami
cedera pergelangan tangan, tetapi tidak terdapat deformitas.
Fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen
distal ke arah ventral dengan diviasi radius tangan yang
memberikan gambaran deformitas “sekop kebun” (garden spade).

Gambaran radiologi fraktur smith

26
d. Fraktur Monteggia
Fraktur jenis ini disebabkan oleh pronasi lengan bawah yang
dipaksakan saat jatuh atau pukulan secara langsung pada bagian
dorsal sepertiga proksimal dengan angulasi anterior yang disertai
dengan dislokasi anterior kaput radius.6

G. Diagnosis
Diagnosis fraktur terbuka dapat ditegakkan dengan riwayat
penderita, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis.9
1. Riwayat
Faktor trauma kecepatan rendah atau taruma kecepatan tinggi sangat
penting dalam menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan
berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Riwayat trauma
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak
dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan
mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau
trauma olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai
keluhan penderita, biomekanisme trauma, likasi dan derajat nyeri.
Umur dan kondisi penderita sebelum kejadian seperti penyakit
hipertensi, diabetes melitus dan sebagainya merupakan faktor yang
perlu dipertimbangkan juga. Kalau fraktur terjadi akibat cedera ringan,
curigailah lesi patologi. Nyeri, memar, dan pembengkakan adalah

27
gejala yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan
fraktur dari cedera jaringan lunak. Deformitas jauh lebih mendukung.
Selalu tanyakan mengenai gejala-gejala cedera yang berkaitan, seperti
baal atau hilangnya gerakan, kulit yang pucat/ sianosis, darah dalam
urin, nyeri perut, hilangnya kesadaran untuk sementara. Tanyakan juga
tentang cedera sebelumnya.9
2. Pemeriksaan fisik
Jaringan yang mengalami cedera juga harus ditangani dengan hati-hati.
Untuk menimbulkan krepitus atau gerakan yang abnormal tidak perlu
menimbulkan nyeri, diagnosis dengan foto rontgen lebih dapat
diandalkan. Namun butir-butir pemeriksaan klinik yang biasa harus
selalu dipertimbangkan, kalau tidak kerusakan pada arteri dan saraf
dapat terlewatkan. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah
identisifikasi luka secara jelas dan gangguan neurovaskular bagian
distal dan lesi tersebut. Pulsasi arteri bagian distal penderita hipotensi
akan melemah dan dapat menghilangkan sehingga dapat terjadi
kesalahan penilaian vaskular tersebut.bila disertai trauma kepala dan
tulang belakang maka akan terjadi kelainan sensasi nervus perifer di
distal lesi tersebut. Pemeriksaan kulit seperti kontaminasi dan tanda-
tanda lain perlu dicatat.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah :
a. Look (inspeksi)
Pembengkakan, memar, dan deformitas mungkin terlihat jelas,
tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh atau tidak.
Kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur,
cedera itu terbuka (compound).
b. Feel (palpasi)
Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian
distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi.
Cedera pembuluh darah adalah keadaad darurat yang memerulkan
pembedahan.

28
c. Movement (gerakan)
Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih
pnting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakkan
sendi-sendi di bagian distal dari cedera.9
3. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan
kerusakan tulang dan jaringn lunak yang berhubungn dengan derajat
energi dari trauma itu sendiri. Bayangan udara di jaringan lunak
merupakan petunjuk dalam melakukan pembersihan luka atau irigasi
dalam melakukan debridement. Bila bayangan udara tersebut tidak
berhubungandengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahwa
fraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat
bayangan benda asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat
keparahan kontaminasi disamping melihat kondisi fraktur atau tipe
fraktur itu sendiri. Diagnosis fraktur dengan tanda-tanda klasik dapat
ditegakkan secara klinis, namun pemeriksaan radiologis tetap
diperlukan untuk konfirmasi untuk melengkapi deskripsi fraktur, kritik
medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya.
Sedangkan untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala kalsik
dalam menentukan diagnosa harus dibantu pemeriksaan radiologis
sebagai gold standart.9
Untuk menghindari kesalahan maka dikenal formulasi hukum dua,
yaitu ;
a. Dua pandangan
Fraktur atau dislikasi mungkin tidak terlihat pada film
rontgentunggal, dan sekurang-kurangnya harus dilakukan dua
sudut pandang (anteroposterior dan lateral).
b. Dua sendi
Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur
dan angulasi. Tetapi, angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau
tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi.

29
Sendi-sendi di atas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan
pada foto rontgen.
c. Dua tungkai
Pada rontgen tulang anak-anak epifisis yang normal dapat
mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai yang tidak
cedera akan bermanfaat.
d. Dua cedera
Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari
satu tingkat. Karena itu, bila ada fraktur pada kalkaneus atau
femur, perlu juga diambil foto rontgen pada pelvis dan tulang
belakang.
e. Dua kesempatan
Segera setelah cedera, suatu fraktur (skafoid karpal) mungkin sulit
dilihat. Kalau ragu-ragu, sebagai akibat resorpsi tulang,
pemeriksaanlebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan
diagnosis.
H. Penatalaksanaan
Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka10:
a. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan
b. Adakan evaluasi awal dan diagnosis adanya kelainan yang dapat
menyebabkan kematian
c. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan
setelah operasi Segera dilakukan debridemen dan irigasi yang baik
d. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya
e. Stabilisasi fraktur
f. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari
g. Lakukan bone graft
h. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena

30
Tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka
a. Pembersihan luka
Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl
fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang
melekat.
b. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)
Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah
tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi
pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot dan fragmen
fragmen yang lepas.
c. Pengobatan fraktur itu sendiri
Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau
reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan III
sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.
Reduksi terbuka
Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan dilakukan
oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam ruangan yang aseptik.
Operasi harus dilakukan secepatnya (dalam satu minggu). Alat-alat
yang digunakan dalam operasi yaitu kawat bedah, kawat Kirschner,
screw, screw and plate, pin Kuntscher intrameduler, pin Rush, pin
Steinmann, pin Trephine, plate and screw Smith Peterson, pin plate
teleskopik, pin Jewett, dan protesis.
Selain alat-alat metal, tulang yang mati ataupun hidup dapat pula
menggunakan bone graft baik autograft/alograft, untuk mengisi defek
tulang atau pada fraktur nonunion. Operasi dilakukan dengan cara
membuka daerah fraktur dan fragmen direduksi secara akurat dengan
penglihatan langsung.
Prinsip operasi teknik AO berupa reduksi akurat, reduksi rigid, dan
mobilisasi dini yang akan memberikan hasil fungsional yang
maksimal.
o Reduksi terbuka dengan fiksasi interna, Indikasi :

31
o Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus,
kondilus, olekranon, patela
o Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya
fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat
atau fraktur yang tidak stabil.
o Bila terdapat intraposisi jaringan di antara kedua
fragmen.
o Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher
femur.
o Bila terdapat fraktur dislokasi yang tidak dapat
direduksi dengan reduksi tertutup, misalnya fraktur
monteggia dan fraktur bennet.
o Fraktur terbuka
o Bila terdapat kontraindikasi pada mobilisasi eksterna
sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya
fraktur pada orangtua.
o Eksisi fragmen yang kecil
o Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami
nekrosis avaskular misalnya fraktur leher femur pada
orangtua
o Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri
o Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV (Salter-
Harris) pada anak-anak
o Fraktur multiple misalnya fraktur pada tungkai atas dan
bawah
o Untuk mempermudah perawatan penderita misalnya
fraktur vertebra tulang belakang yang disertai
paraplegia.
o Reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna

32
Reduksi terbuka dengan alat fiksasi eksterna dengan
menggunakan kanselosa screw dengan metilmetakrila (akrilik
gigi) atau fiksasi eksterna dengan jenis-jenis lain. Indikasi:
o Fraktur terbuka grade III
o Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang
yang hebat
o Fraktur dengan infeksi
o Fraktur yang miskin jaringan ikat
o Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita
diabetes melitus.
d. Penutupan kulit
Apabila fraktur terbuka diobatai dalam waktu periode emas (6-7 jam
mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Hal
ini tidak dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang.
Dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase
isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang
dalam. Luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak
lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary
closure. Yang perlu diperhatikan adalah penutupan kulit tidak
dipaksakan sehingga kulit menjadi tegang.
e. Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik
diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat, dan sesudah
tindakan operasi.
f. Pencegahan tetanus
Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan
tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup
dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum dapat diberikan 250
unit tetanus imunoglobulin.

33
I. Fase penyembuhan fraktur
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase,
yaitu 3:
a. Fase hematoma
Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil
yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan
dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua
sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum
akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang
terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan
lunak.
Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari
daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan
menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi
– sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini
dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.3
b. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu
reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel –
sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk
kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna
sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi
robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal
dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam
jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi
penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi
penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih
cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi
pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu,
kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan
osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung

34
tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur
dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.3
c. Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen
sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast
membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks
interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam
kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut
moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah
terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya
penyembuhan fraktur.3
d. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan –
lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas
osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di
resorpsi secara bertahap.
Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada
minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya fraktur.3
e. Fase remodeling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan
membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi
tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan
terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada
tulang dan kalus eksterna secara perlahan – lahan menghilang. Kalus
intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system
haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk
membentuk susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir
sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.3

35
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.
2005. 804-841.

2. Kenneth J,K. Joseph D,Z. Handbook of Fractures, 3rd Edition.


Pennsylvania. 2006.

3. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Orrthopedi, cetakan ke V.


Jakarta : Yarsif Watampone. 2008.

4. Salter RB. Epiphyseal growth in Textbook of disorder and injury of the


musculosceletal system. 3rd Edition. Lippincott Williams and Wilkins.
Philadelphia. 2003. Page 7-14.

5. Putz R, Pabst R. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 1 Edisi 22. Jakarta :
EGC. 2006. 166-169.

6. Goh Lesley A, Peh Wilferd C, G. Fraktur –klasifikasi, penyatuan, dan


komplikasi dalam : Corr Petter. Mengenali pola foto diagnostik. Jakarta :
EGC. 2011.

7. Ekayuda Iwan, Trauma Sklet dalam Rasad Sjahriar, Radiologi Diagnostik


Edisi kedua. Jakarta : FKUI. 2009.

8. Kune Wong Siew, Peh Wilferd C, G. Trauma Ekstremitas dalam : Corr


Petter. Mengenali pola foto diagnostik. Jakarta : EGC. 2011.

9. Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1 edisi IV, Jakarta :
Media Aesculapius. 2014.

10. Brinker. Review of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania Saunders


Company, 2001.

37