Anda di halaman 1dari 49

Lampiran 4: Temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP FARMASI

Kriteria Audit Instrumen Akreditasi Bab 8,Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. SOP evaluasi ketersediaan obat SOP tidak tersedia


2. SOP evaluasi kesesuaian peresepan obat SOP tidak tersedia
3. Bukti laporan kesalahan pemeberian obat Tidak tersedia buku pencatatan
4. Nama petugas penanggungjawab tindak lanjut Tidak tersedia nama penanggung jawab di SK Observasi,Wawancara,
5. Laporan dan bukti perbaikkan tidak tersedia periksa dokumen SK dan
6. Job descriptions belum jelas SOP, Periksa rekam
7. Dokumentasi komplain pelanggan Tidak tersedia kegiatan
8. Alat dan bahan Tersedia namun belum sesuai Permenkes No.75 Tahun 2014
9. Wastafel, kran air, tissu, sabun, keset Tidak tersedia
10. Penyimpanan obat diatas palet Tidak tersedia

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaika Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya monitoring SOP Ketersediaan obat
-Keterbatasan sarana dan prasarana

2. Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian:


-Melengkapi SOP UP.Farmasi
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.Farmasi
-Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Internal

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT :
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP UMUM

Kriteria Audit Instrumen Akreditasi Bab 7,Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. SIP Petugas Tersedia namun belum sesuai Observasi,Wawancara,


2. SOP Alur Pelayanan UP.Umum SOP tersedia namun belum sesuai periksa dokumen SK dan
3. SOP Pemakaian APD SOP tersedia namun belum sesuai SOP, Periksa rekam
4. SOP Pemakaian Handscoon SOP tersedia namun belum sesuai kegiatan
5. SOP Pemakaian Termometer Dewasa SOP tersedia namun belum sesuai
6. Alat dan bahan Tersedia namun belum sesuai dengan Permenkes no 75 Tahun 2014
7. Wastafel, kran air, tissu, sabun, keset Tidak tersedia
8. Petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data laporan Tidak tepat waktu
9. Perbaikkan ketidaksesuaian pelayanan Belum dilakukan
10. Perencanaan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi Belum dilakukan

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaikan Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.Umum
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana

2. Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian:


-Melengkapi SOP UP.Umum
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.Umum
--Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Internal

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :


Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP ANAK

Kriteria Audt Instrumen Akreditasi Bab 7, Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1. SOP Alur Pelayanan Anak SOP tersedia namun belum sesuai


2. SOP Alur Pelayanan MTBS SOP tersedia namun belum sesuai
3. SOP Rujukan Eksternal SOP tersedia namun belum sesuai Observasi, Wawancara,
4. SOP mengukur TB SOP tidak tersedia periksa dokumen SK dan
5. SOP menimbang BB SOP tidak tersedia SOP, Periksa rekam
6. SOP peggunaan tensimeter anak SOP tidak tersedia kegiatan
7. Alat dan bahan Tersedia dan befungsi baik, namuntidak sesuai dengan Permenkes no 75 tahun
2014
8. Wastafel, kran air, tissu, sabun, keset Tidak tersedia
9. Ruangan berbau/tidak Tidak berbau

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaikan Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap mekanisme pembuatan SOP UP.Anak
-Keterbatasan sarana dan prasarana
2. Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian:
-Melengkapi SOP di UP.Anak
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.Anak
3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna
Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP KIA-KB

Kriteria Audit Instrumen Akreditasi Bab 7, Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1.Panduan/program KIA-KB Tidak tersedia


2.SOP alur pelayanan Kia-KB SOP tidak tersedia Observasi, Wawancara,
3.SOP menimbang BB SOP tidak tersedia periksa dokumen SK dan
4.SOP menggunakan termometer SOP tidak tersedia SOP, Periksa rekam
5.SOP menggunakan tensimeter SOP tersedia namun belum sesuai kegiatan
6.SOP menggunakan LILA SOP tersedia namun belum sesuai
7.SOP menghitung DJJ SOP tersedia namun belum sesuai
8.SOP menilai Reflek Patella SOP tidak tersedia
11.SOP pengukuran lingkar panggul SOP tidak tersedia
12. SOP cara melakukan Vaginal Touche/VT SOP tidak tersedia
13.SOP Persalinan Kala I,II,III dan IV SOP tidak tersedia
14.SOP penanganan BBL SOP tersedia namun belum sesuai
15.SOP penyimpanan alat steril SOP tersedia namun belum sesuai
16.SOP penyimpanan alat medis SOP tersedia namun belum sesuai
17.SOP persiapan pasien rujukan SOP tersedia namun belum sesuai
18.SOP rujukan internal SOP tersedia namun belum sesuai
19.SOP rujukan eksternal SOP tersedia namun belum sesuai
20.SOP perbaikkan dan pergantian alat yang rusak SOP tersedia namun belum sesuai
21.SOP penggunaan APD SOP tersedia namun belum sesuai
22.SOP pasien emergency SOP tersedia namun belum sesuai
23.SOP terapi pemberian obat SOP tidak tersedia
24.SOP perawatan luka post SC SOP tidak tersedia
25.SOP hak menolak dan tidak melakukan pengobatan SOP tidak tersedia
26.Komplain pelanggan Tersedia namun belum sesuai
27.Alat dan bahan Tersedia dan befungsi baik, namun tidak sesuai dengan Permenkes no 75 tahun
2014
28.Ruangan Tersedia namun belum sesuai
29.Wastafel, kran air, tissu, sabun, keset Tidak tersedia
Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaikan Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.KIA-KB
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana

2. Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian:


-Melengkapi SOP UP.KIA-KB
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.KIA-KB
-Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP GADAR
Kriteria Audit Instrumen Akreditasi Bab 7, Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1.SOP sterilisasi alat SOP tersedia namun alat sterilisator tidak bisa digunakan
2.SOP memisahkan alat SOP tidak tersedia
3.SOP penyimpanan peralatan medis SOP tidak tersedia
4.SOP kalibrasi alat SOP tersedia namun peralatan belum pernah dikalibrasi
5.SOP peralatan kontrol peralatan klinis, testing dan perawatan secara rutin SOP tidak tersedia
6.SOP pergantian dan perbaikkan alat SOP tidak tersedia
7.SOP pemantauan penggunaan APD SOP tidak tersedia Observasi, Wawancara,
8.SOP monitoring penyediaan obat emergency SOP tidak tersedia periksa dokumen SK dan
9.SOP pendidikan dan penyuluhan SOP tidak tersedia SOP, Periksa rekam
10.SOP penggunaan tensimeter dewasa SOP tidak tersedia kegiatan
11.SOP penggunaan termometer SOP tidak tersedia
12.Kebijakan Mutu Belum dimengerti karena belum ada penjelasan terkait kebijakan mutu
13. Alat dan bahan Tersedia dan berfungsi dengan baik namun belum sesuai dengan Permenkes no
75 tahun 2014
14.Wastafel, kran air, tissu, sabun, keset Tersedia
15. Perbaikkan ketidaksesuaian pelayanan Belum dilaksanakan

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaikan Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.GADAR
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana
2. Tindakan perbaiakan dan waktu penyelesaian:
-Melengkapi SOP UP.GADAR
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.GADAR
-Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UNIT:
UKP GILUT

Kriteria Audit Instrumen Akreditasi Bab 7, Permenkes no. 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1.SOP SK petugas UP gigi SOP tidak tersedia Observasi, Wawancara,


2. Paduan kegiatan/program gigi dan mulut Tidak tersedia periksa dokumen SK dan
3. SOP rujukan internal SOP tidak tersedia SOP, Periksa rekam
4.SOP pemantauan penggunaan APD SOP tidak tersedia kegiatan
5. SOP pencatatan dan pelaporan SOP tidak tersedia
6. Alat dan bahan Tersedia namun belum sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014
7. Ruangan Tidak bersih karena kurangnya kesadaran petugas
8. Wastafel, keran air, tissu, sabun, keset Tidak tersedia
9. Pencatatan dan pendokumentasian ketidaksesuaian Belum dilakukan
10. Kegiatan perbaikkan dan pencegahan Belum dilakukan

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaika Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.GILUT
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana

2. Tindakan perbaiakan dan waktu penyelesaian:


-Melengkapi SOP UP.GILUT
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.GILUT
-Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :


Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP LAB

Kriteria Audit Instrumen Akreditasi Bab 8, Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1.SK tentang jenis pemeriksaan laboratorium Tersedia namun belum sesuai


2.SK rentang nilai yang menilai rujukkan hasil pemeriksaan laboratorium Tersedia namun belum sesuai
3.SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk Tersedia namun belum sesuai
pasien urgen (cito)
Observasi, Wawancara,
4.SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium Tersedia namun belum sesuai
periksa dokumen SK dan
5.SK penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Tersedia namun belum sesuai
SOP, Periksa rekam
6.SOP pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja Tersedia namun belum sesuai
kegiatan
7. SOP penggunaan APD Tersedia namun belum sesuai dengan permenkes no 75 tahun 2014
8. SOP pemantauan terhadap penggunaan APD Tersedia namun belum sesuai
9. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis Tersedia namun belum sesuai
10. SOP monitoring pelaksaan penyampian hasil laboratorium yang kritis Tersedia namun belum sesuai
11. SOP penyimpanan dan distribusi reagen Tersedia namun belum sesuai
12. Wastafel, keran air, tissu, sabun, keset Tidak tersedia
13. Alat dab bahan Tersedia namun belum sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014
14.Ruangan Dinding ruangan kurang bersih
15. Handtowel/tissue Tidak tersedia

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaikan Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.LAB
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana

2. Tindakan perbaiakan dan waktu penyelesaian:


-Melengkapi SOP UP.LAB
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.LAB
-Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :


Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP GIZI

Kriteria Audit Standar akreditasi Bab 8, Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1.Penyimpanan data dan rekaman Tidak tersedia


2.Pemusnahan data Belum dilakukan karena kegiatan di UP Gizi baru dijalankan pada bulan mei 2018
( SOP pemusnahan data belum ada)
3.Komplain pelanggan sudah di dokumentasikan Belum dilakukan karena sejauh ini belum ada keluhan dari pasien
4.Sasaran mutu sudah ditetapkan Belum ditetapkan Obsevasi, Wawancara,
5.Sasaran mutu dievaluasi secara berkala Belum dilakukan periksa dokumen SK dan
6.Bahan dan alat Tersedia namun belum sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014 SOP, Periksa rekam
7.Wastafel, kran air, sabun, tissu, keset dan tempat sampah Belum tersedia kegiatan
8.Tata ruangan Tersedia
9.Lama waktu sudah sesuai dengan sasaran mutu Belum sesuai karena sasaran mutu belum ada
10.Ruangan tunggu bersih dan nyaman Ruang tunggu tidak tersedia
11.Perbaikkan ketidaksesuaian pelayanan Belum dilakukan
12.Kegiatan perbaikkan dan pencegahan dilaporkan Belum dilakukan

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaikan Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.GIZI
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana

2. Tindakan perbaiakan dan waktu penyelesaian:


-Melengkapi SOP UP.GIZI
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.GIZI
-Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP KESLING

Kriteria Audit Standar akreditasi Bab 8, Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1.Alur Pelayanan Kesling Tidak Tersedia Observasi,Wawancara,


2.SOP Pemantauan intalasi air tersedia Tersedia namun belum sesuai periksa dokumen SK dan
3.SOP Pemantauan ventilasi Tersedia namun belum sesuai SOP, Periksa rekam
kegiatan
4.SOP Pemantauan, pemeliharaan, sarana prasarana Tersedia namun belum sesuai
5.SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan Tersedia namun belum sesuai
berbahaya
6.SOP Pengendalian dan pembuangan limbah padat berbahaya Tersedia namun belum sesuai
7. SOP Pemantauan instalasi listrik Tersedia namun belum sesuai
8.SOP Monitoring evaluasi terhadap progran keamanan lingkungan Tersedia namun belum sesuai
9.SOP Penanggungjawab pengelola keamanan lingkungan fisik puskesmas Tersedia namun belum sesuai
10.Apakah petugas sudah melakukan sesuai dengan SOP Belum sesuai
11.Alat dan bahan Tidak tersedia
12.Ruangan Tidak tersedia
13.Hand towel/tissue Tidak tersedia
14.Petugas melakukan pengiriman sampah medis ke rumah sakit tepat Belum dilakukan
waktu

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaikan Dengan Waktu Penyelesaian

1. Analisis Akar Permasalahan


-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.Kesling
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana

2. Tindakan perbaiakan dan waktu penyelesaian:


-Melengkapi SOP UP.Kesling
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.Kesling
-Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC

3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


Monitoring secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna

Auditor

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Proses Audit Menilai ketersediaan dan kesesuaian dokumen (SK, SOP), menilai sumber UNIT:
daya(SDM,sarana,prasarana), menilai Manajemen Resiko UKP RM-LOKET
Kriteria Audit Instrumen Akreditasi bab 7,8, Permenkes no 75 tahun 2014, Instrumen Akreditasi Bab 9

Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

1.SIP petugas dalam ruangan Belum lengkap


2.SK loket pendaftaran Tersedia namum belum sesuai
3.Bagan alur pendaftaran Tersedia namum belum sesuai
4.Dokumentasi hasil penyampaian informasi tempat pendaftaran Tidak tersedia Observasi, Wawancara,
5.Dokumentasi tentang hak dan kewajiban pasien Tidak tersedia periksa dokumen SK dan
6.Persyaratan kompetensi petugas Belum sesuai kompetensi SOP, Periksa rekam
7.SK mengenai ketersediaan rekam medis Tidak tersedia kegiatan
8. SOP mengenai ketersediaan rekam medis Tersedia namun belum sesuai dengan Permenkes no 75 tahun 2014
9. Dokumentasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis Tidak tersedia
10. SK pelayanan rekam medis Tidak tersedia
11. Dokumentasi pelaksanaan kelengkapan rekam medis Tidak tersedia
12.SK isi rekam medis Tidak tersedia
13. Dokumentasi pelaksanaan kelengkapan rekam medis Tidak tersedia

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut Dari Analisis Akar Permasalahan, Tindakan Koreksi Dan Perbaika Dengan Waktu Penyelesaian
1. Analisis Akar Permasalahan
-Kurangnya pemahaman petugas terhadap
a. Mekanisme pembuatan SOP UP.RM-Loket
b. Perbaikan ketidaksesuaian yang belum dilakukan
c. Perencanaan kegiatan pencegahan belum dilakukan
-Keterbatasan sarana dan prasarana
2. Tindakan perbaiakan dan waktu penyelesaian:
-Melengkapi SOP UP.RM-Loket
-Mengajukan permohonan permintaan sarana dan prasarana di UP.RM-Loket
-Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC
3. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Monitoring secara berkala terhadap mutu pelayanan dan perilaku petugas pelayanan oleh PJ UKP dan Tim Audit Interna

a. Instrumen audit adalah Check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur
UKP Farmasi

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat √
2 SOP penyediaan dan penggunaan obat √
3 SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat yang menjamin √
ketersediaan
4 SOP evaluasi ketersediaan obat √
5 SOP evaluasi kesesuaian peresepan √
6 SOP persepan, pemesanan dan pengelolahan obat √
7 SOP menjaga tidak terjadinya pemebrian obat kadaluarsa, pelaksanaan √
FIFO, FEFO dan kartu stock obat
8 SOP penggunaan obat psikotropika dan narkotika √
9 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh kelurga √
10 SOP pengawasan dan pengendalian pengguanaan obat psikotropika dan √
narkotika
11 SOP penyimpanan obat √
12 SOP pemberian obat dan pelabelan √
13 SOP pemberian informasi penggunaan obat √
14 SOP pemberian informasi efek samping obat √
15 SOP pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat di rumah √
16 SOP penanganan obat kadaluarsa/ rusak √

17 SOP pelaporan efek samping obat √


18 SOP pencatatan dan pemantauan efek samping obat √
19 SOP tindak lanjut efek samping obat √
20 SOP indentifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat √

21 SOP penyediaan obat emergensi √

22 SOP penyimpanan obat emergency √

23 SOP monotoring penyediaan obat emergeny √

21 2
Total
21
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 91,30 %
23

UKP GADAR

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 SOP TRIASE √
2 SOP pemasangan pita TRIASE √
3 SOP Transfer pasien √
4 SOP rujukan internal √
5 SOP monotoring √
6 SOP rujukan pasien emergency √
7 SOP sterilisasi alat √
8 SOP memisahkan alat √
9 SOP penyimpanan alat steril √
10 SOP penyimpanan barang √
11 SOP penyimpanan peralatan medis √
12 SOP kalibrasi alat √
13 SOP kontrol peralatan klinis, testing dan perawatan secara rutin √
14 SOP pergantian dan perbaikkan alat yang rusak √
15 SOP prosedur informed consent √
16 SOP persiapan pasien rujukan √
17 SOP rujukan eksternal √
18 SOP alur pelayanan pasien gawat darurat √
19 SOP penggunaan APD √
20 SOP pemantauan penggunaan APD √
21 SOP pemakaian handsconn √
22 SOP mencuci tangan √
23 SOP pengolahan limbah gawat darurat √
24 SOP penannganan pasien gawat darurat √
25 SOP monotoring penyediaan obat emergeny √
26 SOP pemberian obat dan cairan intervena √
27 SOP pemberian sedasi √
28 SOP pemberian anastesi lokal √
29 SOP eksisi √
30 SOP hecting √
31 SOP insisi √
32 SOP tindakan pembedahan √
33 SOP pendidikan dan penyuluhan √
34 SOP pemakaian nebulezier √
35 SOP perawatan luka √
36 SOP pemansangan infus √
37 SOP pemakaian EKG √
38 SOP penggunaan tensi meter √
39 SOP penggunaan termometer √
28 11
Total
28
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 71,79 %
39

UKP UMUM

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 Apakah SOP APD √
2 SOP mencuci tangan √
3 SOP pemakayan handscoon √
4 SOP menggunakan masker √
5 SOP menganamnese pasien √
6 SOP penggunaan Tensi meter √
7 SOP penggunaan Stetoskop √
8 SOP menghitung denyut nadi √
9 SOP penggunaan termometer √
10 SOP menghitung Pernapasan √
11 SOP menimbang BB √
12 SOP pengukuran TB √
13 SOP penggunaan Snellen's Test Chart √
14 SOP rujukan internal √
15 SOP rujukan eksternal √
16 SOP pencatatan dan pelaporan
17 SOP Alur Pelayaran umum √
15 4
Total
15
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 88,23 %
17

UKP KIA-KB

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 SOP pelayanan ANC(ante natal Care) tersedia? √
2 SOP Anamnese pasien √
3 SOP penimbangan BB √
4 SOP penggunaan tensi meter √
5 SOP pengukuran LILA √
6 SOP DJJ √
7 SOP Reflek Patela tersedia ? √
8 SOP pengukuran Lingkar Panggul √
10 SOP VT √
11 SOP Persalinan Kala I, II, III dan kala IV √
12 SOP Penanganan BBL √
13 SOP prosedur informed consent √
14 SOP penyimpanan peralatan medis √
15 SOP persiapan pasien rujukan √
16 SOP rujukan eksternal √
17 SOP pergantian dan perbaikkan alat yang rusak √
18 SOP penggunaan APD √
19 SOP pemakaian handsconn √
20 SOP mencuci tangan √
21 SOP penannganan pasien gawat darurat √
22 SOP monotoring penyediaan obat emergeny √
23 SOP Pengaturan Posisi Lithotomi √
24 SOP penggunaan APD √
25 SOP Kebersihan VULVA √
26 SOP Episiotomi √
27 SOP perawatan Luka Epis √
28 SOP Inisiasi Menyusui Dini (IMD) √
29 SOP perawatan Payudara √
30 SOP Cara Menyusui √
31 SOP Therapy pemberian obat √
32 SOP pemeriksaan ibu Nifas √
33 SOP Perawatan Luka Post SC √
34 SOP penanganan Bayi Kuning/Ikterik √
35 SOP penanganan Asfiksia √
36 SOP penanganan BBLR √
37 SOP hecting √
38 SOP insisi tersedia dan sudah sesuai? √
39 SOP pemberian anastesi lokal √
40 SOP perawatan luka √
41 SOP pemansangan infus √
42 SOP Pencatatan dan Pelaporan KIA √
43 SOP KIE dan Konseling KB √
44 SOP tatalaksana pelayanan Kontrasepsi √
45 SOP metode Pil KB Kombinasi √
46 SOP metode KB Suntik √
47 SOP metode KB Kondom √
48 SOP metode kontrasepsi IUD √
49 SOP metode KB Implan √
50 SOP Pelepasan Implan √
51 SOP Pencabutan IUD √
52 SOP Pencatatan dan Pelapaoran KB √
45 6
Total
45
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 88,23 %
51
UKP GIZI

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 SOP alur pelayanan gizi √
2 SOP penimbangan √
3 SOP pengukuran tinggi badan dan panjang badan √
4 SOP konseling ASI eklusif √
5 SOP konseling ibu hamil √
6 SOP pemantuan status gizi √
7 SOP pemberian kapsul vitamin A √
8 SOP pemberian tablet FE √
9 SOP pengukuran LILA √
10 SOP pemberian PTM ibu hamil √
11 SOP pencucian tangan √
12 SOP pemakaian handscoon √
12 0
Total
12
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 100 %
12

UKP ANAK

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 SOP unit pelayanan anak √
2 SOP pelayanan MTBS √
3 SOP asuhan bayi muda √
4 SOP prosedur informed consent √
5 SOP rujukkan internal √
6 SOP rujukkan eksternal √
7 SOP penggunaan APD √
8 SOP pemantauan penggunaan APD √
9 SOP mencuci tangan √
10 SOP pendidikkan dan penyuluhan √
11 SOP pemakaian handscoon √
12 SOP tindak lanjut keluhan pasien √
13 SOP penggunaan termometer √
14 SOP penggunaaan stetoskop √
15 SOP pengukuran TB √
16 SOP menimbang BB √
17 SOP penggunaan tensi meter √
18 SOP pencatatan dan pelaporan √
15 3
Total
15
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 83,33 %
18

KIA-KB

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 Apakah SOP APD √
2 SOP mencuci tangan √
3 SOP pemakayan handscoon √
4 SOP menggunakan masker √
5 SOP menganamnese pasien √
6 SOP penggunaan Tensi meter √
7 SOP penggunaan Stetoskop √
8 SOP menghitung denyut nadi √
9 SOP penggunaan termometer √
10 SOP menghitung Pernapasan √
11 SOP menimbang BB √
12 SOP pengukuran TB √
13 SOP penggunaan Snellen's Test Chart √
14 SOP rujukan internal √
15 SOP rujukan eksternal √
15 -
Total
15
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 100 %
15

KESLING

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 Apakah SOP APD √
2 SOP mencuci tangan √
3 SOP pemakayan handscoon √
4 SOP menggunakan masker √
5 SOP menganamnese pasien √
6 SOP penggunaan Tensi meter √
7 SOP penggunaan Stetoskop √
8 SOP menghitung denyut nadi √
9 SOP penggunaan termometer √
10 SOP menghitung Pernapasan √
11 SOP menimbang BB √
12 SOP pengukuran TB √
13 SOP penggunaan Snellen's Test Chart √
14 SOP rujukan internal √
15 SOP rujukan eksternal √
15 -
Total
15
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 100 %
15
LABORATORIUM

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 Apakah SOP APD √
2 SOP mencuci tangan √
3 SOP pemakayan handscoon √
4 SOP menggunakan masker √
5 SOP menganamnese pasien √
6 SOP penggunaan Tensi meter √
7 SOP penggunaan Stetoskop √
8 SOP menghitung denyut nadi √
9 SOP penggunaan termometer √
10 SOP menghitung Pernapasan √
11 SOP menimbang BB √
12 SOP pengukuran TB √
13 SOP penggunaan Snellen's Test Chart √
14 SOP rujukan internal √
15 SOP rujukan eksternal √
15 -
Total
15
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 100 %
15

LOKET

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak Berlaku


1 Apakah SOP APD √
2 SOP mencuci tangan √
3 SOP pemakayan handscoon √
4 SOP menggunakan masker √
5 SOP menganamnese pasien √
6 SOP penggunaan Tensi meter √
7 SOP penggunaan Stetoskop √
8 SOP menghitung denyut nadi √
9 SOP penggunaan termometer √
10 SOP menghitung Pernapasan √
11 SOP menimbang BB √
12 SOP pengukuran TB √
13 SOP penggunaan Snellen's Test Chart √
14 SOP rujukan internal √
15 SOP rujukan eksternal √
15 -
Total
15
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 𝑥 100 = 100 %
15

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Analisis Ketidak Sesuaian/ Target waktu


No Uraian Ketidak Sesuaian/ Masalah Rencana Tindak lanjut penyelesaian Penanggung Waktu Pelaksanaan Status
Masalah Jawab tindak lanjut Penyelesaian
1 UKP: -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP -1 bln Anastasia SABTU, 26 Jan 2019
UP.FARMASI -Kurangnya monitoring SOP UP.Farmasi
1.SOP evaluasi ketersediaan Ketersediaan obat -Mengajukan permohonan
obat,SOP evaluasi kesesuaian -Keterbatasan sarana dan permintaan sarana dan
peresepan obat prasarana prasarana di UP.Farmasi
2.laporan kesalahan pemeberian -Dilakukan identifikasi dan
obat dokumentasi terhadap KTD,
3.Nama petugas KTC, KPC, KNC
penanggungjawab tindak lanjut
4.Laporan dan bukti perbaikkan
5.Job descriptions
6.Dokumentasi komplain
pelanggan
7.Alat dan bahan
8.Wastafel, kran air, tissu, sabun,
keset
9.Penyimpanan obat diatas palet
2 UP.UMUM. -Analisis Akar Permasalah -Melengkapi SOP UP.Umum -1 bln Vivisrince SENIN, 28 Jan 2019
1.SIP Petugas -Kurangnya pemahaman -Mengajukan permohonan
2. SOP Alur Pelayanan UP.Umum petugas terhadap permintaan sarana dan
3. SOP Pemakaian APD a. Mekanisme pembuatan prasarana di UP.Umum
4. SOP Pemakaian Handscoon b. SOP UP.Umum -Melakukan identifikasi dan
5. SOP Pemakaian Termometer b. Perbaikan dokumentasi terhadap
Dewasa ketidaksesuaian yang KTD, KTC, KPC, KNC
6. Alat dan bahan belum dilakukan
7. Wastafel, kran air, tissu, sabun, c. Perencanaan kegiatan
keset pencegahan belum
8. Petugas secara rutin dan tepat dilakukan
waktu mengirim data laporan -Keterbatasan sarana dan
9. Perbaikkan ketidaksesuaian prasarana
pelayanan
10. Perencanaan kegiatan
pencegahan agar
ketidaksesuaian tidak terjadi
3 UP.ANAK. -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP di -1 bln Murniyati SENIN, 28 Jan 2019
1.SOP Alur Pelayanan Anak -Kurangnya pemahaman UP.Anak
2. SOP Alur Pelayanan MTBS petugas terhadap mekanisme -Mengajukan permohonan
3. SOP Rujukan Eksternal pembuatan SOP UP.Anak permintaan sarana dan
4. SOP mengukur TB -Keterbatasan sarana dan prasarana di UP.Anak
5. SOP menimbang BB prasarana
6. SOP peggunaan tensimeter
anak
7. Alat dan bahan
8. Wastafel, kran air, tissu, sabun,
keset
9. Ruangan berbau/tidak
4 UP.KIA KB -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP UP.KIA- -1 bln Herny dan SENIN, 28 Jan 2019
.Panduan/program KIA-KB -Kurangnya pemahaman KB Naumi
2.SOP alur pelayanan Kia-KB petugas terhadap -Mengajukan permohonan
3.SOP menimbang BB a. Mekanisme pembuatan permintaan sarana dan
4.SOP menggunakan termometer SOP UP.KIA-KB prasarana di UP.KIA-KB
5.SOP menggunakan tensimeter b. Perbaikan -Melakukan identifikasi dan
6.SOP menggunakan LILA ketidaksesuaian yang dokumentasi terhadap
7.SOP menghitung DJJ belum dilakukan KTD, KTC, KPC, KNC
8.SOP menilai Reflek Patella c. Perencanaan kegiatan
30. SOP pengukuran lingkar pencegahan belum dilakukan
panggul -Keterbatasan sarana dan
31. SOP cara melakukan Vaginal prasarana
Touche/VT
32. SOP Persalinan Kala I,II,III
dan IV
33. SOP penanganan BBL
34. SOP penyimpanan alat steril
35. SOP penyimpanan alat medis
36. SOP persiapan pasien rujukan
37. SOP rujukan internal
38. SOP rujukan eksternal
39. SOP perbaikkan dan
pergantian alat yang rusak
40. SOP penggunaan APD
41. SOP pasien emergency
42. SOP terapi pemberian obat
43. SOP perawatan luka post SC
44. SOP hak menolak dan tidak
melakukan pengobatan
45. Komplain pelanggan
46. Alat dan bahan
47. Ruangan
48. Wastafel, kran air, tissu,
sabun, keset
5 UP.GADAR. -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP -1 bln Dorkas SABTU, 26 Jan 2019
1.SOP sterilisasi alat -Kurangnya pemahaman UP.GADAR
2.SOP memisahkan alat petugas terhadap -Mengajukan permohonan
3.SOP penyimpanan peralatan a. Mekanisme pembuatan permintaan sarana dan
medis SOP UP.GADAR prasarana di UP.GADAR
4.SOP kalibrasi alat b. Perbaikan -Melakukan identifikasi dan
5.SOP peralatan kontrol peralatan ketidaksesuaian yang dokumentasi terhadap
klinis, testing dan perawatan belum dilakukan KTD, KTC, KPC, KNC
secara rutin c. Perencanaan kegiatan
6.SOP pergantian dan perbaikkan pencegahan belum
alat dilakukan
7.SOP pemantauan penggunaan -Keterbatasan sarana dan
APD prasarana
8.SOP monitoring penyediaan
obat emergency
9.SOP pendidikan dan
penyuluhan
10.SOP penggunaan tensimeter
dewasa
11.SOP penggunaan termometer
12.Kebijakan Mutu
13. Alat dan bahan
14.Wastafel, kran air, tissu, sabun,
keset
15. Perbaikkan ketidaksesuaian
pelayanan
6 UP.GILUT. -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP -1 bln Markevin SABTU, 26 Jan 2019
1.SOP SK petugas UP gigi -Kurangnya pemahaman UP.GILUT
2. Paduan kegiatan/program gigi petugas terhadap -Mengajukan permohonan
dan mulut a. Mekanisme pembuatan permintaan sarana dan
3. SOP rujukan internal SOP UP.GILUT prasarana di UP.GILUT
4.SOP pemantauan penggunaan b. Perbaikan -Melakukan identifikasi dan
APD ketidaksesuaian yang dokumentasi terhadap
5. SOP pencatatan dan pelaporan belum dilakukan KTD, KTC, KPC, KNC
6. Alat dan bahan c. Perencanaan kegiatan
7. Ruangan pencegahan belum
8. Wastafel, keran air, tissu, dilakukan
sabun, keset -Keterbatasan sarana dan
9. Pencatatan dan prasarana
pendokumentasian
ketidaksesuaian
10. Kegiatan perbaikkan dan
pencegahan
7 UP.LAB. -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP UP.LAB -1 bln Eva SABTU, 26 Jan 2019
1.SK tentang jenis pemeriksaan -Kurangnya pemahaman -Mengajukan permohonan
laboratorium petugas terhadap permintaan sarana dan
2.SK rentang nilai yang menilai a. Mekanisme pembuatan prasarana di UP.LAB
rujukkan hasil pemeriksaan SOP UP.LAB -Melakukan identifikasi dan
laboratorium b. Perbaikan dokumentasi terhadap
3.SK waktu penyampaian laporan ketidaksesuaian yang KTD, KTC, KPC, KNC
hasil pemeriksaan laboratorium belum dilakukan
untuk c. Perencanaan kegiatan
pasien urgen (cito) pencegahan belum
4.SK waktu penyampaian laporan dilakukan
hasil pemeriksaan laboratorium -Keterbatasan sarana dan
5.SK penanganan dan prasarana
pembuangan bahan berbahaya
6.SOP pemeriksaan laboratorium
diluar jam kerja
7. SOP penggunaan APD
8. SOP pemantauan terhadap
penggunaan APD
9. SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang kritis
10. SOP monitoring pelaksaan
penyampian hasil laboratorium
yang kritis
11. SOP penyimpanan dan
distribusi reagen
12. Wastafel, keran air, tissu,
sabun, keset
13. Alat dab bahan
14.Ruangan
15. Handtowel/tissue
8 UP.GIZI. -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP UP.GIZI -1 bln Faria P SENIN, 28 Jan 2019
1.Penyimpanan data dan rekaman -Kurangnya pemahaman -Mengajukan permohonan
2.Pemusnahan data petugas terhadap permintaan sarana dan
3.Komplain pelanggan sudah di a. Mekanisme pembuatan prasarana di UP.GIZI
dokumentasikan SOP UP.GIZI -Melakukan identifikasi dan
4.Sasaran mutu sudah ditetapkan b. Perbaikan dokumentasi terhadap
5.Sasaran mutu dievaluasi secara ketidaksesuaian yang KTD, KTC, KPC, KNC
berkala belum dilakukan
6.Bahan dan alat c. Perencanaan kegiatan
7.Wastafel, kran air, sabun, tissu, pencegahan belum
keset dan tempat sampah dilakukan
8.Tata ruangan -Keterbatasan sarana dan
9.Lama waktu sudah sesuai prasarana
dengan sasaran mutu
10.Ruangan tunggu bersih dan
nyaman
11.Perbaikkan ketidaksesuaian
pelayanan
9 UP.SANITASI. -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP -1 bln Seti SENIN, 28 Jan 2019
1.Alur Pelayanan Kesling -Kurangnya pemahaman UP.Kesling
2.SOP Pemantauan intalasi air petugas terhadap -Mengajukan permohonan
tersedia a. Mekanisme pembuatan permintaan sarana dan
3.SOP Pemantauan ventilasi SOP UP.Kesling prasarana di UP.Kesling
4.SOP Pemantauan, b. Perbaikan -Melakukan identifikasi dan
pemeliharaan, sarana prasarana ketidaksesuaian yang dokumentasi terhadap
5.SOP Inventarisasi, pengelolaan, belum dilakukan KTD, KTC, KPC, KNC
penyimpanan dan penggunaan c. Perencanaan kegiatan
bahan berbahaya pencegahan belum
6.SOP Pengendalian dan dilakukan
pembuangan limbah padat -Keterbatasan sarana dan
berbahaya prasarana
7. SOP Pemantauan instalasi
listrik
8.SOP Monitoring evaluasi
terhadap progran keamanan
lingkungan
9.SOP Penanggungjawab
pengelola keamanan lingkungan
fisik puskesmas
10.Apakah petugas sudah
melakukan sesuai dengan SOP
11.Alat dan bahan
12.Ruangan
13.Hand towel/tissue
14.Petugas melakukan pengiriman
sampah medis ke rumah sakit
tepat waktu
10 RM LOKET -Analisis Akar Permasalahan -Melengkapi SOP UP.RM- -1 bln Hendy SABTU, 26 Jan 2019
1.SIP petugas dalam ruangan -Kurangnya pemahaman Loket
2.SK loket pendaftaran petugas terhadap -Mengajukan permohonan
3.Bagan alur pendaftaran a. Mekanisme pembuatan permintaan sarana dan
4.Dokumentasi hasil penyampaian SOP UP.RM-Loket prasarana di UP.RM-Loket
informasi tempat pendaftaran b. Perbaikan -Melakukan identifikasi dan
5.Dokumentasi tentang hak dan ketidaksesuaian yang dokumentasi terhadap
kewajiban pasien belum dilakukan KTD, KTC, KPC, KNC
6.Persyaratan kompetensi petugas c. Perencanaan kegiatan
7.SK mengenai ketersediaan pencegahan belum
rekam medis dilakukan
8. SOP mengenai ketersediaan -Keterbatasan sarana dan
rekam medis prasarana
9. Dokumentasi kebijakan dan
prosedur akses terhadap rekam
medis
10. SK pelayanan rekam medis
11. Dokumentasi pelaksanaan
kelengkapan rekam medis
12.SK isi rekam medis
13. Dokumentasi pelaksanaan
kelengkapan rekam medis

1 UKM: Semua PJ Program baru harus Penanggungjawab UKM -1 bln Septi Selasa
Program Kesling diorientasi sehingga harus menjelaskan ulang alur 22 Jan 2019
mengetahui proses P1 sampai / Proses P1 sampai P3
SOP kegiatan belum lengkap,
P3 di Puskesmas puskesmas ke semua PJ
Proses perencanaan tidak
Program serta rutin
maksimal (RUK tidak dibuat
melakukan monitoring
berdasarkan hasil IKH dan PKP),
(kegiatan dan kinerja) setiap
tidak dilakukan monitoring dan
bulan dan evaluasi (kegiatan
evaluasi kegiatan, tidak dibuat
dan kinerja) setiap tiga bulan
identifikasi masalah sampai RTL
sekali

2 Program Kesehatan Lansia Kurangnya partisipasi kader Perlu dilakukan advokasi ke -1 bln Dorkas Selasa
Hasil IKH tidak di analisis untuk kesehatan lansia dalam setiap desa untuk mengaktifkan 22 Jan 2019
mendapatkan kegiatan yang kegiatan posyandu dan peran kader kesehatan lansia
diusulkan dalam RUK, Jadwal pelayanan kesehatan para dalam setiap kegiatan
kegiatan tidak disosialisasikan lansia, data lansia belum di pelayanan kesehatan lansia,
kepada sasaran, tidak ada upaya update sehingga capaian kinerja
inovatif, capaian kinerja kesehatan lansia bisa
kesehatan lansia tidak mencapai meningkat.
target. Mencari data terbaru jumlah
lansia diwilayah kerja
Puskesmas Setulang.

3 Program UKS PJ program belum mengetahui -1 bln Rani dianty Selasa


Kegiatan yang dilakukan belum metode sosialisasi jadwal dan -Hasil evaluasi 22 Jan 2019
sesuai dengan rencana, jadwal kegiatan kepada sasaran, ketidaksesuain jadwal
tidak disosialisasika kepada harus di analisa oleh PJ
sasaran, identifikasi hambatan program UKS untuk
pelaksanaan kegiatan tidak dibuat, mengetahui permasalahan
uraian peran lintas program dan sehingga bisa dilakukan
lintas sektor belum ada, hasil upaya perbaikan.
umpan balik tidak dianalisa, dan -PJ program menyusun
di buat tindak lanjut. jadwal kegiatan harus
berdasarkan masukan
sasaran, kemudian
membahas nya pada
pertemuan pralokmin
UKM kemudian
sosialisasikan jadwal
kepada sasaran
4 Program Surveilens -PJ program belum -1 bln Megawati Rabu
mengetahui metode -PJ program harus 23 Jan 2019
Capaian kegiatan tahun 2017 dan
sosialisasi jadwal dan melakukan monev secara
IKH tidak dianalisa, umpan balik
kegiatan kepada sasaran, rutin untuk mengupayakan
kegiatan tidak dilakukan, monev
perbaikan dan
kegiatan tidak ada, identifikasi
meningkatkan kinerja
masalah dan hambatan tidak
program
dianalisa, tidak ada upaya
-PJ program harus
inovatif, tidak ada sosialisasi
melakukan monev secara
kegiatan kepada sasaran.
rutin untuk mengupayakan
perbaikan dan
meningkatkan kinerja
program

5 Program Kia Kb PJ program belum mengetahui -1 bln Herni Selasa


metode sosialisasi jadwal dan PJ program harus melakukan Murniyati 22 Jan 2019
Capaian kegiatan tahun 2017 dan Naumi
kegiatan kepada sasaran monev secara rutin untuk
IKH tidak dianalisa, umpan balik mengupayakan perbaikan
dan meningkatkan kinerja
kegiatan tidak dilakukan, monev
program
kegiatan tidak ada, identifikasi -PJ program harus
melakukan monev secara
masalah dan hambatan tidak
rutin untuk mengupayakan
dianalisa, tidak ada upaya perbaikan dan
meningkatkan kinerja
inovatif, tidak ada sosialisasi
program
kegiatan kepada sasaran
6 Program Gizi PJ program kesulitan -1 bln Farida P Rabu
menganalisa asil IKH,masih PJ program harus mulai 23 Jan 2019
SK Penanggungjawab rogram
megikuti prosedur kegiatan belajar menganalisa
Gizi tida tersedia, proses lama kebutuhan masyarakat yang
akan dituang kan kedalam
perencanaan kegiatan program
RUK, sehingga kegiatan
belum maksimal, SOP kegiatan yang masuk keRUK sesuai
dengan ebutuan dan harapan
ada tetapi pelaksanaan kegiatan
masyarakat
sudah sesuai belum dengan
SOP(tidak digalih oleh
auditor),monitoring kinerja belum
ada indikator Gizi, kesulitan
untuk dilihat capaian indikator ,
jadwal tidak disosialisasikan
kepada masyarakat/sasaran

7 Program Imunisasi PJ program belum mengetahui PJ program harus melakukan -1 bln Lambertus Selasa
metode sosialisasi jadwal dan monev secara rutin untuk 22 Jan 2019
IKH tidak dianalisa ,cakupan
kegiatan kepada sasaran, mengupayakan perbaikan
kinerja mencaai target tetapi tidak
dan meningkatkan kinerja
dilakukan umpan baik dan monev
program
kegiatan identifikasi masalah dan
hambatan ,jadwal kegiatan tidak
disosialisasikan

8 Program Jiwa PJ program belum berusaha untuk megusul kan kegiatan -1 bln Priyo Rabu
untuk menjalankan IKH,PJ yang masuk ke RUK,PJ 23 Jan 2019
IKH tidak dijalankan ,capaian program belum program harus melakukan
kinerja 100%,tidak ada upaya memahamisasaran dan target IKH dan mensosialisasikan
inovatif,dokumenSOP kegiatan kegiatan,serta uman bai eada jadwal kegiatan kepada
tidak lengkap,umpan balik sasaran seingga tidak muncul sasaran
kegiatan tidak dilakukan ,jadwal kegiatan inovatif
tidak disosialisasikan kepada
sasaran

9 Program Posbindu PJ program belum berusaha PJ program harus -1 bln Donna Rabu
untuk menjalankan IKH,PJ menjalankan IKH untuk 23 Jan 2019
IKH tidak dijalankan ,tidak ada
program belum mengetahui kebutuhan
upaya inovatif,capaian program
memahamisasaran dan target masyarakatkan sosialisasi
belum mencapai
kegiatan jadwal kegiatan kepada
target,ketidaksesuaian rcana
sasran
jadwal dan pelaksanaan kegiatan
,jadwal tidak disosialisasikan
kepada sasaran

10 Program Promkes PJ program belum bisa PJ program akan berusaha -1 bln Dian Sari Putri Rabu
memunculkan kegiatan untuk bisa memunculkan 23 Jan 2019
Semua dokumen lengkap dan
inovatif kegiatan inovatif
yang kurang hanya kegiatan
inovatif.
1 ADM: - Kurangnyakelengkapand
BAB I okumenterkaitpenyusuna - dimonitoring secara berkala
1. SK kepala puskesmas nperencanaanpelayananp -1 bln Lambertus & Selasa & Rabu
tentang jenis pelayanan uskesmasseperti SK, anggota 22-23 Januari 2019
2. Rekam kegiatan menjalin SOP, RUK, RPK, ADM
komunikasi ( KAK Notulen, Analisisdan monitoring
hasil rapat dan absensi ) pelayananPuskesmasterka
3. Umpan balik pelayanan ( itPokJa UKM.
tanggapan masyarakat
terhadap
pelayanan/kepuasan) berupa
dokumentasi secara tertulis,
visual, audio visual
4. SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat
5. Hasil identifikasi perbaikan
dan tindak lanjut analisis
IKH
6. Bukti inovasi, perbaikan dan
pengembangan program dan
pelayanan di puskesmas
(dokumen tertulis dan visual)
7. Bukti rapat penyusunan
RUK, RPK (KAK, notulen,
hasil rapat, absensi) RUK
dan RPK terintegrasi dengan
rencana lima tahun
puskesmas,dokumen rencana
lima tahun puskesmas
8. SOP monitoring pelayanan
puskesmas sesuai RUK,
RPK, catatanbukti bahwa
pelayanan puskesmas, sesuai
RUK, RPK
9. Domkumen revisi dan
perbaikan dari hasil
monitoring dan penilaian
pelayanan puskesmas sesuai
RUK, RPK
10. Dokumentasi dan jenis-jenis
pelayanan yang tersedia di
puskesmas
11. Dokumen hasil evaluasi
terhadap masyarakat
mengenai akses puskesmas
dan mendapat pelayanan dari
petugas
12. Dokumen hasil evaluasi
terhadap masyarakat tentang
kemudahan mendapat
pelayanan yang dibutuhkan
13. Jadwal pelayanan dan
dokumen bukti pelayanan (
status pasien, pencatatan
pasien dll )
14. Media komunikasi dengan
masyarakat ( media
informasi) dan dokumentasi
(dokumen tertulis, visual)
mengenai komunikasi
dengan masyarakat
15. Jadwal pelaksanaan kegiatan
puskesmas
16. Rapat penyusunan jadwal (
KAK, absensi, Notulensi,
hasil rapat )
17. SOP koordinasi dan
intergrasi penyelanggaraan
program dan layanan,
pedoman lokakarya
puskesmas (kemenkes RI)
18. SOP kajian tindak lanjut
mengenai masalah spesifik
dan hasil kajian prosedur
penyelenggaraan program
dan layanan
19. Dokumentasi bukti kegiatan
monitoring mengenai
prosedur penyelenggaraan
dan pelayanan (pencatatan
koordinasi dan integrasi) dan
tindak lanjut
20. SOP Koordinasi dalam
pelaksanan program
21. SK kepala puskesmas
tentang penerapan
manajemen resiko dalam
pelaksanaan program
maupun pelayanan
dipuskesmas, SOP tentang
penyelenggaraan program,
SOP tentang
penyelenggaraan pelayan,
SOP tentang tertib
administratif, pengembangan
teknologi untuk
mempercepat proses
pelayanan
22. Hasil analisa dan rencana
tindak lanjut umpan balik
dari masyarakat
23. Bukti tindak lanjut umpan
balik dari masyarakat
24. Bukti evaluasi umpan balik
dari masyarakat
25. Ketetapan kapus dan
penanggung jawab program
mengenai indikator penilain
kinerja ( apa saja
indikatornya dibuat dalam
prosentase pencapaian dan
target )
26. Ketetapan kapus dan
penanggungjawab program
mengenai tahapan untuk
mencapai target yang
ditetapkan (buat dalam
prosentasi dan jika dalam
setahun, maka dibagi 12)
27. Dokumentasi rencana
monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
28. Hasil penilaian kinerja
puskesmas (perbulan apakah
kinerja sudah mencapai
target) dan distribusi
terhadap pemegang program
29. Dokumentasi analisis
perbaikkan capaian
puskesmas dengan
puskesmas lain atau
pembanding dari dinkes
menentukkan apakan kinerja
tercapai apa tidak jika tidak
kendalanya dimana, dan
dibandingkan dengan
puskesmas lain
30. Dokumentasi hasil penilaian
kinerja
31. Data dan analisis penilaian
kinarja ada di RUK
Dokumen laporan kedinas
kesehatan mengenai penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
.

2 BAB II Tidak tersedianya dokumen


32. Bukti analisis mendirikan kelengkapan sarana dan -dimonitoring secara berkala
puskesmas (alasan prasarana (jadwal -1 bln Lambertus & Selasa & Rabu
puskesmas didirikan dan pemeliharaan, bukti anggota 22-23 Januari 2019
apakah sesuai dengan pelaksanaan, monitoring, ADM
kebutuhan masyarakat ? buat daftar inventaris sarana-
telaah kondisi daerah dan prasarana terkait instrument
kemungkinan penyakit yang kesehatan dan tindaklanjut
ada pemeliharaannya.
33. Bukti pertimbangan tata a. Dokumen terkait
ruang daerah dalam kepegawaian
pendirian puskesmas (kompetensi
34. Bukti bangunan puskesmas tenagakesehatan,
permanen evaluasi
35. Bukti bangunan puskesmas pemenuhan
tidak bergabung dengan kebutuhan, syarat
bangunan/unit lain kompetensi, pola
36. Bukti analisis bangunan ketenagaan, uraian
puskesmas memenuhi syarat tugas yang harus
lingkungan sehat dipisahan
37. Ketersediaan pelayanan dan taraprofesi,
kemudahan akses (petunjuk program dan unit
ke arah ruangan dan layanan) layanan).
38. Mengakomodasi
kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak dan
usia lanjut (fasilitas
kemudahan, pegangan untuk
lansia, kemudahan antri dan
lainnya
39. Dokumentasi sarana dan
prasarana puskesmas
40. Jaduwal pemeliharaan
41. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan
prasarana puskesmas
42. Bukti pelaksanaan
43. monitoring, hasil monitoring
pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan prasarana
puskesmas
44. Daftar iventaris peralatan
medis dan non medis
45. Jaduwal pemeliharaan dan
bukti pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
46. Bukti pelaksanaan
monitoring dan hasil
monitoring pelaksanaan
medis dan non medis
47. Bukti tindak lanjut
monitoring fungsi peralatan
medis
48. Daftar peralatan yang
dikalibrasi, jadwal kalibrasi
dan pelaksanaan kalibrasi
49. Bukti ijin peralatan medis
yang memerlukan ijin
50. Dokumen profil
kepegawaian kepala
puskesmas
51. Dokumen kompetensi
tenaga kesehatan sesuai
dengan persyaratan
52. Hasil evaluasi pemenuhan
tenaga kesehatan (syarat,
rencana kebutuhan dan
tindak lanjut )
53. Bukti surat ijin tenaga
kesehatan di puskesmas
54. SK kepala puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab program
puskesmas
55. Bukti bahwa tenaga
puskesmas paham terhadap
uraian tugasnya (buat
komitmen atau kesepakatan)
56. Bukti evaluasi terhadap
struktur organisasi
puskesmas
57. Bukti tindak lanjut kajian
terhadap struktur organisasi
puskesmas
58. Syarat kompetensi kapus
dan tenaga kesehatan lainnya
(ada buku/pedoman standar
kompetensi)
59. Pola ketenagaan, rencana
pengembangan (ada jadwal
pelatihan) dan peningkatan
kompetensi kapus dan
pemegang program lainnya
60. Pemetaan kompetensi tenaga
kesehatan
61. Kelengkapan file
kepegawaian yang terupdate
dan ada pencatatannya (jika
ada perubahan ketenagaan,
pelatihan dll)
62. Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL,Sertifikat, tanda
selesai mengikuti pelatihan,
dll)
63. Bukti evaluasi dan tindak
lanjut penerapan hasil
pelatihan (ada sosialisasi,
kala karya, buat hasil
kegiatannya dan absensinya)
64. KAK program orientasi dan
bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi (notulensi, hasil
kegiatan dan absensi)
65. SOP mengikuti seminar,
pelatihan dan pendidikkan
66. SOP tinjauan kembali visi,
misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas dan hasil tinjauan
67. SOP pengarahan kapus
terhadap tenaga puskesmas
untuk menjalankan
kegiatannya dan dokumentasi
bukti pengarahan
68. SOP penilaian kinerja tenaga
puskesmas dan hasil kegiatan
penilaian kinerja
69. SOP pencatatan dan
pelaporan dan dokumen
dokumennya
SOP pemberdayaan masyarakat
dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program puskesmas
3 BAB III a. Dokumen terkait
1. Apakah SK manajemen mutu -dimonitoring secara berkala
PenanggungjawabManajeme belum tersedia -1 bln Lambertus & Selasa & Rabu
nMututersedia? (pedoman, uraian anggota 22-23 Januari 2019
2. Apakahuraiantugas, tugas, wewenang, ADM
wewenangdantanggungjawab dan komitmen
penanggungjawabmanajemen peningkatan mutu,
mututersedia? dokumen bukti
3. Apakahpedomanpeningkatan pelaksanaan
mutudankinerjaPuskesmaster perbaikan mutu,
sedia? identifikasi pihak
4. Apakah SK terkait dalam
PuskesmastentangKebijakan peningkatan mutu
Mututersedia puskesmas).
5. Apakahdokumentasi (bukti) b. Dokumen terkait
adanyakomitmenbersamaselu tinjauan
ruhjajaranPuskesmasuntukm manajemen
eningkatkanmutudankinerja belumtersedia
(penyataantertulis, foto) (pedoman, SOP,
tersedia rencanat
6. Apakahrencanatahunanperbai indaklanjut,
kanmutudankinerjaPuskesma komitmen)
stersedia? c. Dokumen terkait
7. Apakah Dokumen (Bukti- audit internal
bukti) pelaksanaan perbaikan belum tersedia
mutu dan kinerja (KAK, (laporan kinerja
notulensi, absensi dan hasil tahun sebelumnya,
kegiatan) tersedia pedoman, SK,
8. Apakah SOP pertemuan SOP, program
tinjauan manajemen. Hasil audit internal
pertemuan tinjauan danpelatihan tim
manajemen tersedia audit).
9. Apakah Dokumen rencana d. Dokumen
tindak lanjut pertemuan terkaitkaji banding
tinjauan manajemen dan belumtersediakare
hasil tindak lanjut tinjauan nabelumadapelaks
manajemen tersedia anaankaji
10. Apakah Komitmen banding(KAK,
memahami peran masing- instrumen, analisa,
masing petugas puskesmas rencana
dalam peningkatan mutu tindaklanjutkegiat
tersedia an,
11. Apakahdokumenidentifikasis danevaluasipelaks
emuapihakterkaitdalampenin anaan)
gkatanmutupuskesmastersedi
a
12. Apakah Notulensi/ catatan
rapat penjaringan aspirasi
dan inovasi pihak terkait.
Rencana program perbaikan
mutu. Bukti pelaksanaan.
Tersedia
13. Apakah Laporan kinerja,
Analisis data kinerja tersedia
14. Apakah SOP audit internal,
Tim audit internal, Pelatihan
tim audit internal, Program
kerja tim audit internal
tersedia
15. Apakah Laporan hasil audit
internal tersedia
16. Apakah Laporan tindak
lanjut temuan audit internal
tersedia
17. Apakah SOP rujukan audit
internal jika tidak dapat
menyelesaikan masalah.
Hasil rekomendasi audit
internal tersedia
18. Apakah SOP masukan
tentang kinerja puskesmas
tersedia
19. Apakah Dokumen Bukti
pelaksanaan survei atau
kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
tersedia
20. Apakah Dokumen analisis
tindak lanjut terhadap survei
masukan tentang kinerja
puskesmas tersedia
21. Apakah SK Kapus tentang
penetapan indikator mutu
dan kinerja. Data hasil
evaluasi indikator mutu dan
kinerja (dikumpulkan secara
periodik). Tersedia
22. Apakah Laporan pelaksanaan
perbaikan mutu tersedia
23. Apakah SOP tindakan
korektif tersedia
24. Apakah SOP tindakan
preventif tersedia
25. Apakah SOP tindakan
preventif tersedia
26. Apakah Dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut
sesuai temuan (hasil yang
tidak sesuai) tersedia
27. Apakah Kerangka acuan
rencana kaji/studi banding
mengenai pelaksanaan mutu
dan kinerja tersedia
28. Apakah Instrumen Kaji
Banding tersedia
29. Apakah Dokumen
pelaksanaan kaji banding
(notulensi, hasil kegiatan,
absensi) tersedia
30. Apakah Analisis hasil kaji
banding tersedia
31. Apakah Rencana tindak
lanjut kaji banding (kegiatan)
tersedia
Apakah Dokumentasi pelaksanaan
tindak lanjut kaji banding tersedia

Auditor Auditee
.................................. ..........................